CHECK LIST

a. Data Umum
1. Nama dan alamat perusahaan
2. Nama jenis/penanggung jawab
3. Jenis pangan
4. Nomor izin
5. Jumlah karyawan
6. Umur bangunan

:
:
:
:
:
:

b. Data khusus
No
1

Variabel
LINGKUNGAN PRODUKSI
a. Semak
b. Tempat sampah
c. Sampah
d. Selokan
BANGUNAN DAN FASILITAS
1. Ruang Produksi
a. Konstruksi lantai
b. Kebersihan lantai
c. Konstruksi dinding
d. Kebersihan dinding
e. Konstruksi langit-langit
f. Kebersihan langit-langit
g. Konstruksi pintu, jendela, dan lubang angin
2. Kelengkapan Ruang Produksi
a. Penerangan
b. PPPK
3. Tempat Penyimpanan
a. Tempat penyimpanan bahan dan produk
b. Tempat penyimpanan bahan bukan pangan

PERALATAN PRODUKSI
a. Konstruksi
b. Tata letak
c. Kebersihan
SUPLAI AIR
a. Sumber air
b. Pengguna air
c. Air yang kontak langsung dengan pangan
FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN
SANITASI

Baik

Kriteria
Cukup

Kurang

9
10

11
12
13

1. Alat cuci/pembersih
a. Ketersediaan alat
2. Fasilitas hygiene karyawan
a. Tempat cuci tangan
b. Jamban/toilet
3. Kegiatan hygiene dan sanitasi
a. Penanggung jawab
b. Penggunaan detergen dan desinfektan
PENGENDALIAN HAMA
a. Hewan pemeliharaan
b. Pencegahan masuknya hama
c. Pemberantasaan hama
KESEHATAN DAN HYGIENE KARYAWAN
1. Kesehatan karyawan
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Kesehatan karyawan
2. Kebersihan karyawan
a. Kebersihan badan
b. Kebersihan pakaian
c. Kebersihan tangan
d. Perawatan luka
3. Kebiasaan karyawan
a. Perilaku karyawan
b. Perhiasan dan asesoris lainnya
PENGENDALIAN PROSES
a. Penetapan spesifikasi bahan baku
b. Penetapan komposisi dan formulasi bahan
c. Penetapan cara produksi yang baku
d. Penetapan spesifikasi kemasan
e. Penetapan tanggal kadaluarsa dan kode
produksi
LABEL PANGAN
a. Persyaratan label
PENYIMPANAN
a. Penyimpanan bahan dan produk
b. Tata cara penyimpanan
c. Penyimpanan bahan berbahaya
d. Penyimpanan label dan kemasan
e. Penyimpanan peralatan
MANAJEMEN PENGAWASAN
a. Penanggung jawab
b. Pengawasan
PENCATATAN DAN DOKUMENTASI
a. Pencatatan dan dokumentasi
b. Penyimpanan catatan dan dokumentasi
PELATIHAN KARYAWAN

a. Pengetahuan karyawan
Tindakan yang dilakukan
Penilaian terdahulu
Tidak ada
Pembinaan
Surat peringatan
Pencabutan No.SP
Pemusnahan
produk

Penilaian saat ini

Keterangan : diisi kesimpulan dan atau saran/tindak lanjut

Tanggal Pemeriksaan

Tanda Tangan
Pemilik/Penanggungjawab

Tanda Tangan Petugas