FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

: Forlin Crysna R

NIM

: 112013268

Dokter Pembimbing

: Dr.Jefry Wijaya

Tanda Tangan
..

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn. D
Tempat / tanggal lahir : 20 July 1988
Status perkawinan : Belum menikah
Umur : 26 tahun
Alamat : Jln. Pangkalan 3 RT 02/01
Tanggal masuk rumah sakit : 29-04-2010 pukul 19.30 WIB

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Sunda
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis/Alloanamnesis Tanggal : 29 April 2010, Jam : 19.30 WIB
Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan bawah yang memburuk sejak 6 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 12 jam SMRS, OS mengeluh mual dan susah buang air besar. Perut OS terasa
penuh dan terdapat peningkatan suhu tubuh setinggi 37,8oC yang diukur dengan termometer.
Nafsu makan juga menurun dan OS terasa lemas.
Sejak 6 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri yang semakin memburuk hingga tidak bisa
ditahan di bagian perut bagian bawah. Nyeri terus menerus dan durasinya memanjang yaitu
berlangsung sekitar 45 menit, dan seperti tertusuk-tusuk. Nyeri timbul sesudah pasien makan.
Page 1

Selain nyeri perut, pasien mengeluh mual muntah berisi makanan berwarna kuning, tidak
berwarna merah maupun kecoklatan, dengan volume 1 gelas aqua. Pasien demam dengan suhu
39,1oC yang diukur dengan thermometer. Kulit tidak tampak kuning dan tidak gatal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku sering makan tidak teratur namun tidak ada keluhan sulit menelan dan
tidak ada penurunan berat badan yang bermakna. Pasien tidak memiliki riwayat alergi, kencing
manis, jantung, penyakit sendi, sakit kuning dan penyakit kronis lain. Pasien tidak memiliki
riwayat merokok, konsumsi alkohol, riwayat minum jamu-jamuan dan obat-obatan penghilang
rasa nyeri.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah
Ditolong oleh (+) Dokter

( ) Rumah Sakit

(+) Rumah Bersalin

(-) Bidan

( ) Dukun

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan:

Adanya kesulitan:
Pekerjaan : tidak ada
Keuangan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari
Variasi/hari

: variasi makanan baik (sayuran dan lauk pauk)

Jumlah/hari

: 3 porsi piring makan/hari

Nafsu makan : baik

Riwayat Imunisasi
(+) BCG

(+) DPT

(+) Polio

(+) Hep B

(+) Campak

( ) Lainnya,.

Page 2

( ) Lainnya

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Wasir/Hemorrhoid

( - ) Appendisitis

( - ) Hepatitis

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Tumor

( - ) Fistel

( - ) Batu ginjal/saluran kemih

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Struma tiroid

( - ) Hernia

( - ) Diare Kronis

( - ) Penyakit jantung bawaan

( - ) Typhoid

( - ) DM

( - ) Perdarahan otak

( - ) Batu empedu

( - ) Kelainan kongenital

( - ) Gastritis

( - ) Tifus abdominalis

( - ) Colitis

( - ) Hipertensi

( - ) Ulkus ventrikuli

( - ) Tetanus

( - ) Penyakit pembuluh darah

( - ) ISK

( - ) Volvulus

( - ) Abses hati

( - ) Patah tulang
( - ) Luka bakar
Lain-lain :

( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek

Umur (tahun)
Tidak diketahui

Jenis Kelamin
Laki laki

Keadaan Kesehatan

Penyebab

Meninggal

Meninggal
Tidak
diketahui
Tidak

Nenek

Tidak diketahui

Perempuan

Meninggal

Ayah
Ibu

50 tahun
47 tahun

Laki laki
Perempuan

Sehat
Sehat

diketahui

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Page 3

Ya
-

Tidak
+
+
+
+

Hubungan
-

Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Diabetes

+
+
+
+
+

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Rhinnorhea

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir
Page 4

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

( - ) Sesak napas

( - ) Mengi

( - ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)

( + ) Mual

( + ) Muntah

( - ) Diare

( + ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium

( +) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Nokturia

( - ) Hesistancy

( - ) Urgency

( - ) Kencing batu

( - ) Kolik

( - ) Hematuria

( - ) Retensio urin

Katanemia
( - ) Leukorea

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

Saraf dan Otot

( - ) Riwayat trauma
Page 5

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg)

: 62

Berat badan tertinggi (Kg)

: 66

Berat badan sekarang (Kg)

: 63

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum

: pasien tampak sakit berat

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital

: TD : 100/60mmHg N : 82x/menit RR : 14x/menit

Kepala

: bentuk normal, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah

S : 39,1oC

dicabut dan tidak ada benjolan

Mata

: Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf
tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih,
pupil bulat, isokor, adanya penebalan kulit berwarna kekuningan di kedua
mata.

Telinga

: Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/-

Hidung

: Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-, krepitasi tidak
ada.

Mulut

: Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor,
faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1.

Leher

: Bentuk normal, trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar.

Thorax :
Paru-paru:
Inspeksi

Depan
Bentuk toraks normal, simetris
Pernapasan torakoabdominal
Pergerakan dada pada saat statis

Page 6

Belakang
Bentuk toraks normal
Tidak ada retraksi sela iga
Pergerakan dada pada saat statis

dan dinamis simetris, tidak ada

dan dinamis simetris, tidak ada

yang tertinggal
Lesi (-), benjolan (-)
Tidak ada retraksi sela iga

yang tertinggal
Lesi (-), benjolan (-)

Palpasi

Sela iga normal

Tidak ada bagian yang tertinggal
Fremitus kiri dan kanan sama
Nyeri tekan (-), benjolan (-)

Sela iga normal

Tidak ada bagian yang tertinggal
Fremitus kiri dan kanan sama
Nyeri tekan (-), benjolan (-)

Perkusi

Terdengar sonor diseluruh lapangan Terdengar sonor diseluruh lapangan

Auskultasi

paru
Terdengar suara napas vesikuler
Ronki (-)
Mengi (-)

paru
Terdengar suara napas vesikuler
Ronki (-)
Mengi (-)

Jantung:
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

Palpasi
Perkusi

: Ictus cordis teraba kuat angkat, diameter 2 jari, ICS 5 linea midclavicula kiri
: Batas jantung kanan : ICS 4 linea sternalis dextra
Batas jantung atas : ICS 2 linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternal sinistra
Batas jantung kiri : ICS 5 linea 3 jari lateral dari linea midclavikula sinistra
: BJ murni, reguler, gallop (-), murmur (-)

Auskultasi
Abdomen :
Inspeksi

: Bentuk perut mendatar, sikatriks (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Nyeri tekan di perut kanan bawah, hati dan limpa tidak teraba pembesaran, ginjal

ballotement (-), bimanual (-), murphy sign (-) Mc Burney sign (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign
(+), psoas sign (+), obturator sign (+)
Perkusi

: Timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok CVA (-)

Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Colok dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan
Extremitas (lengan&tungkai)
Tonus : normal
Massa : normal, atrofi (-), hipertrofi (-)
Sendi : normal, gerakan tidak terbatas
Kekuatan :
Sensori :
Page 7

+5
+5

+5
+5

Edema :

+
+

+
+

Sianosis:
-

Refleks
Refleks tendon
Biceps
Trisep
Patella
Archiles
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
+2
+2
+2
+2
+2
+2
-

Kiri
+2
+2
+2
+2
+2
+2
-

IV. STATUS LOKALIS

Abdomen:
Inspeksi : bentuk datar dan simetris, lesi kulit (-), pelebaran pembuluh darah (-), distensi

(-), ascites (-), massa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan bawah, Murphy sign (-), Mc
Burney sign (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), psoas sign (+), obturator sign (+),

hepar dan lien tidak teraba, tidak teraba massa pada keempat kuadran abdomen.
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 29 April 2014, 21.45 WIB
a. Hematologi
Hb
: 14,4 g/L
Leukosit : 17.400 /uL
LED
: 23 mm/jam
Trombosit : 374.000 /uL
Eritrosit : 4,94 10^6/uL
Hitung Jenis
:
Basofil
: 0%
Eosinofil
: 0%
Batang
: 2%
Segmen
: 84%
Limfosit
: 10%
Monosit
: 4%
Ht
: 40.6 %
Page 8

MCV
: 80.9 fL
MCHC
: 28.7 pg
Jumlah Retikulosit :
Persentase
: 1,70 %
Jumlah absolut : 85.000/uL
b. Kimia darah
Gula darah Sewaktu
Kolesterol total
Ureum
Kreatinin
Bilirubin total
Bilirubin indirect
Bilirubin direct
SGOT
SGPT
Albumin
Natrium
Kalium
Klorida
Calsium

: 109 mg/dL
: 250 mg/dl
: 13 mg/dl
: 0,80 mg/dl
: 0,76 mg/dl
: 0,43 mg/dl
: 0,33 mg/dl
: 20 u/L
: 15 u/L
: 3,71 g/dl
: 134 mmol/L
: 3,3 mmol/L
: 98 mmol/L
: 9,3 mg/L

VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)

Perempuan 26 tahun datang ke UGD RS FMC dengan keluhan nyeri abdomen bagian
kanan sejak 6 jam SMRS yang semakin memburuk. Terdapat keluhan demam, mual,
muntah, konstipasi, menurun nafu makan.
TD : 100/60, Nadi : 82 x/menit, Suhu : 39,2oC, RR : 15 x/menit.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Apendisitis akut
Dasar diagnosis :
Terdapat nyeri tekan di perut kanan bawah, Mc Burney sign (+), Rovsing sign (+),
Blumberg sign (+), psoas sign (+), obturator sign (+). Peningkatan Leukosit hingga 17.400
yang menandakan adanya tanda infeksi.
VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL
- Kolesistitis akut
- Ileus Obstruktif

Page 9

IX. PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 tpm
- Ceftriaxon inj. 2x1
- Tindakan apendiktomi pada pukul 22.50 WIB 29 April 2014
X.

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam.
Ad functionam : bonam.
Ad sanationam : bonam.

XI. Follow Up
Tanggal 30 April 2010
S : Nyeri pada abdomen regio inguinalis kanan berkurang, merasa lemas, mual masih ada,
demam menurun.
O : KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD: 110/70, Nadi:85x/menit, RR: 18 x/menit, S: 36,9oC
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Paru

: Suara napas vesikuler (+).

Abdomen : Nyeri pada regio inguinal kanan pada lesi operasi.

Lab : leukosit 11.200/uL
A : Post op apendiktomi
Penilaian klinis sedikit membaik dengan suhu tubuh 36,9oC
P : Cefspan 2 x 200 mg
Lancid tablet 1 x 30mg
Pasien diperbolehkan pulang setelah BAK.
Pasien diperbolehkan pulang setelah BAK

Page 10