Anda di halaman 1dari 16

STATUS ILMU JIWA

Nama

: Salsa Fadhzillah Zamiah


Tanda Tangan
Tanda Tangan
___________________________________________________________________________
Npm
: 1102011253
___
Dokter penguji: dr. Galianti, Sp.KJ dan dr.Desmiati, Sp.KJ

I.

IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik


: 012***
Ruang Perawatan
: Kenanga
Nama Lengkap
: Ny.VK
Nama Panggilan
:P
Tempat/Tanggal Lahir: 19 Desember 1969
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Sudah Bercerai
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Saat ini tidak bekerja
Bangsa/ Suku
: Indonesia
Agama
: Buddha
Alamat
: Cengkareng, Jakarta Selatan
Dokter yang Merawat : dr.Asmarahadi, spKJ
Tanggal Masuk RSJSH : 8 Juni 2015

Riwayat Perawatan
1984-1985
: Rs. Islam Jakarta
1985-2000
: RSAL Mintohardjo
2000-2002
: Pengobatan alternatif
2002-2009
: RSAL Mintohardjo
2009-2013
: RS marzuki Mahdi Bogor
2014- sekarang : RSJ Soeharto Heerdjan
II.RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 10 Juni 2015, pukul 16.00 17.00 WIB, di ruang Kenanga RSJSH.
Tanggal 11 Juni 2015, pukul 16.00 - 17.00 WIB, di ruang Kenanga RSJSH.
Alloanamnesis
Dengan kakak pasien tanggal 11 Juni 2015 Tn.K melalui telepon pukul 10.00 WIB

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 8 Juni 2015 dengan keluhan marah-marah dan
memukul ibunya sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 8 Juni 2015 dengan keluhan marah-marah
dan memukul ibunya. Pasien dibawa oleh kakak pasien ke RSJSH setelah mengalami
hal tersebut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Hal ini disebabkan karena pasien
tidak mau meminum obat yang diberikan rumah sakit selama 2 hari sebelum terjadinya
hal diatas. Keluarga pasien mengatakan obatnya berwarna merah diminum satu kali
sebelum tidur. Pasien mengatakan tidak meminum obat karena merasa pusing setelah
meminum obat. Awalnya niat pasien hanya mencari tahu apa benar sakit kepala yang ia
rasakan karena meminum obat tersebut. Namun esok hari pasien mulai merasa gelisah,
marah-marah kemudian memukul ibunya.
Pasien sudah meminum obat selama 5 hari setelah pasien keluar dari rumah sakit.
Pasien merasakan setiap minum obat pasien mengeluh pusing namun pasien masih bias
melakukan aktivitas sehari-hari dan bersosialisasi dengan orang lain. Namun 2 hari
sebelum masuk rumah sakit pasien tidak mau meminum obat dengan alasan pasien
merasa pusing. Selama 2 hari tidak meminum obat menurut keluarga pasien, pasien
sering mengurung diri, marah-marah, dan tidak dapat mengurus dirinya. Selain itu nafsu
makan pasien berkurang namun pasien tidak mengerti alasan tidak mau makan.
Pasien mengatakan pernah mendengar bisikan yang mengomentari pasien. Namun
pasien tidak mengetahui isi komentar tersebut. Pasien mengatakan bisikan tersebut
berupa suara laki-laki. Bisikan ini terdengar oleh pasien hampir setiap hari. Sehingga
pasien merasa ketakutan dan cemas dengan keselamatan diri pasien. Untuk mengataasi
bisikan tersebut pasien menutup telinga dan berkata pada dirinya jangan takut. Pasien
merasa ada yang mengikutinya diruangan sehingga pasien selalu meminta teman
seruangan untuk menemani pasien ketika pasien diruangan ataupun keluar ruangan.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 1987 pasien mengatakan itu adalah awalnya dia sering dirawat di rs.
Saat itu menurut keluarga, pasien sering berbicara sendiri dan mengurung diri di dalam
kamar. Pasien mengatakan pada saat itu pasien mengalami trauma. Pasien mengatakan

dicium salah satu teman prianya kemudian pasien merasa ketakutan karena pasien
mendengar suara yang mengatakan kalau itu adalah dosa. Semenjak saat itu pasien
selalu meminta ke gereja untuk penebusan dosa. Bisikan itu di dengar oleh pasien
hampir setiap hari sehingga membuat pasien mengalami stres. Semenjak kejadian itu
pasien berubah menjadi pendiam dan suka mengurung diri di kamar. Setelah itu pasien
dibawa oleh keluarga berobat ke RS.Dharma Jaya. Namun pasien sulit untuk meminum
obat akibatnya gejala pasien sering kambuh. Kemudian pasien dirawat kembali di
rumah sakit Al-Bahri dan setelah pengobatan pasien mengatakan bisikan berkurang.
Setelah itu pasien kembali melanjutkan pendidikan SMA dan melanjutkan kuliah.
Pada tahun 1988-1996 kondisi pasien berangsur membaik karena pasien rajin
kontrol dan tidak pernah lupa meminum obat. Namun pada tahun 1997 pasien
megalami episode penyakit yang berulang, saat itu pasien telah melahirkan seorang
anak perempuan namun pasien ditinggalkan suaminya tanpa alasan yang jelas. Pasien
mengamuk dan melemparkan gelas-gelas ke pekarangan rumah. Pasien mengatakan
malas melakukan aktivitas, seperti mandi, mengganti baju, mencuci piring, hingga
mengurus anak pasien sendiri. Karena melihat kondisi pasien yang menurun keluarga
membawa pasien berobat kembali. Pasien mendapatkan obat dari rumah sakit dan
pasien rutin meminumnya. Pada tahun 1998-2009 kondisi pasien mulai mengalami
perbaikan dan pasien sangat rajin untuk kontrol.
Pada tahun 2010 pasien mengamuk dan memukul ibunya karena curiga. Pasien
mengatakan mendengarkan bisikan yang menyuruh pasien untuk memukul ibunya. Hal
ini terjadi karena keluarga terlambat menebus obat sehingga pasien tidak meminum
obat selama 1 minggu. Kemudian keluarga membawa pasien ke RSJ Soeharto Heerdjan
dengan harapan pasien mengalami perbaikan setelah di rawat di RSJ tersebut. Pasien
dirawat selama 1 bulan setelah mengalami perbaikan pasien diizinkan untuk pulang.
Setelah keluar dari rumah sakit pasien rutin kontrol dan meminum obat yang diberikan
oleh dokter. Kondisi pasien berangsur membaik namun terkadang masih terdengar
bisikan. Pasien merasa curiga dan kesal dengan ibunya, karena seluruh tetangga
diberitahu oleh ibunya mengenai gangguan jiwa yang dialami pasien. Pasien tidak
dapat menjelaskan bagaimana keyakinan itu ada tapi hal itu membuat pasien selalu
benci dan curiga pada ibunya,padahal menurut keluarganya ibu pasien tidak pernah
mengatakan hal tersebut dan sangat menyayangi pasien dan selalu menemani pasien
berobat. Hal ini juga dirasakan pasien pada kakaknya yang dicurigai tidak menyayangi
3

pasien karena selalu meminta pasien untuk menginap di rumah sakit. Pasien merasa
kakaknya tidak peduli terhadap kondisi pasien karena tidak pernah dijenguk dan selalu
di marahi oleh kakak pasien. Namun menurut kakaknya, pasien saat dirumah sangat
sulit diatur dan sulit untuk meminum obat sehingga ia berpikir untuk merawat pasien di
rumah sakit, karena apabila pasien dirawat pasien akan teratur meminum obat sehingga
tidak terjadi kekambuhan.
Pada tahun 2011-2014 pasien rutin kontrol ke dokter dan patuh untuk meminum
obat. Gejala pasien mulai berkurang, pasien mulai dapat melakukan aktivitas seharihari kembali, tidak marah dan memukul lagi, lebih sabar dan rajin dirumah.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien tidak pernah
kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien tidak pernah dirawat di
rumah sakit dan dioperasi sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
hingga kepalanya terbentur.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengatakan tidak pernah merokok, minum alkohol dan konsumsi obatobatan.

4. Riwayat Gangguan Sebelummnya

28 th

41 th

46 th

20/12/1
4

18 th

8/6/15

1987

1988
1996

1997

1998
2009

2010

2011
2012

2015
4

1987
Mengamuk,

1997
Mengamuk,

2010
Mengamuk,

2015-Sekarang
Marah-marah, memukul

berbicara sendiri,

berbicara sendiri,

berbicara sendiri,

ibunya, halusinasi

halusinasi

memukul ibunya,

memukul ibunya,

audiotorik(+), waham

auditorik (+),

halusinasi auditorik

halusinasi

curiga (+), waham kejar

mengurung diri di

(+)

audiotorik (+)

(+)

kamar, menjadi
pendiam
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu pasien t mengalami gangguan kejiwaan. Pasien merupakan
tunggal. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh dukun beranak dekat
rumah.Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Keperibadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, pasien diangkat oleh keluarga Tn.A dan Ny.O
pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan
tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius
ii.

(berat), dan tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien tumbuh dan
berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien
tergolong anak yang rajin untuk melakukan pekerjaan rumah dan pandai di

iii.

sekolah.
Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien memiliki banyak teman dan anaknya periang dan pandai di sekolah.
Saat ini mulai terjadi gangguan pada pasien. Pasien yang tadinya periang

iv.

berubah menjadi pendiam dan tertutup.


Masa Dewasa
Pasien melanjutkan sekolah dengan prestasi yang bagus. Saat ini mulai
terjadi gangguan pada pasien. Pasien yang tadinya periang berubah menjadi
semakin menutup diri dan sering ketakutan.

3. Riwayat Pendidikan
5

SD (6-12 tahun)
Pasien mulai bersekolah di SDN 01 Balaraja. Prestasi akademiknya baik dan
tidak pernah tinggal kelas. Pasien tergolong pelajar yang disenangi gurunya
karena rajin. Pasien juga tidak pernah ada masalah dengan teman-teman

sekelasnya
SMP(12-15 tahun):
Pasien bersekolah di SMPN 01 Balaraja. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan
tergolong pelajar yang disenangi gurunya karena sering bergaul dan punya

banyak teman tetapi pasien tidak pernah ada masalah dengan teman- temannya
SMA/ SMK/SPG(15-18 tahun):
Pasien bersekolah di SMA 01 Balaraja, Pasien sering bergaul dan punya banyak
teman tetapi pasien memiliki ada masalah dengan salah satu teman laki-laki

pasien.
UNIVERSITAS (18-20 tahun):
Pasien melanjutkan pendidikannya di Kampus AMIK tetapi pasien tidak
menyelesaikan pendidikannya karena gangguan jiwanya.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja karena gangguan jiwanya.
5. Kehidupan Beragama
Ayah pasien beragama Islam, ibu pasien bergama Kristen, kakak pasien beragama
Kristen. Dahulu pasien beragama Kristen namun berpindah agama menjadi Buddha
setelah menikah. Pasien rajin beribadah, pengetahuan agama pasien baik.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien mengatakan pernah menikah satu kali lalu ditinggal suami setelah
melahirkan seorang putri tanpa alasan yang jelas, Pasien mengatakan bahwa
pernikahannya dulu bahagia sebelum suami meninggalkannya.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum selama ini.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak angkat Tn. O dan Ny.L. Pasien diangkat karena ibu kandung
pasien memiliki riwayat yang sama saat melahirkan pasien. Hubungan pasien dengan
ibu angkatnya baik. Ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang sama
seperti pasien.
KETERANGAN:
Laki-laki
Genogram:Keluarga
: Perempuan
: Pasien
: Bercerai
: Anak Angkat

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang


Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan anak kandungnya.

III. STATUS MENTAL (tanggal 10 Juni 2015, pukul 16.00 WIB).


A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis.
Kesadaran Psikiatri
: Tidak terganggu.
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg.
Nadi
: 85x/ menit.
Suhu
: 36,5 oC.
Pernafasan
: 20x/ menit.
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan, berusia 46 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh normal, berkulit sawo matang, berambut penuh uban sebahu. Pada
saat wawancara pasien mengenankan kaos berwarna pink dan celana olahraga
panjang berwarna hitam, penampilan pasien rapih dengan rambut disisir rapih.
Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasi baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara
: Pasien sedang berbicara dengan salah satu
pasien.
Selama Wawancara
: Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa,
Pasien mau melakukan kontak mata dengan
pemeriksa. Perhatian Pasien terhadap semua
pertanyaan
Sesudah Wawancara

baik.

Pasien

dapat

menjawab

pertanyaan dengan baik.


:Pasien kembali berbicara dengan salah satu
pasien.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa


Kooperatif.
4. Pembicaraan
Spontan, pasien berpikir cepat setelah diberikan pertanyaan. Isi pembicaraan
masih sesuai dengan pertanyaan.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : Hipotimia.
2. Afek / Ekspresi Afektif : Terbatas.
3. Keserasian
: Serasi.
7

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi

: (+) Auditorik, pasien selalu mendengar bisikan yang


selalu mengomentari pasien. Namun pasien tidak
mendengar jelas isi komentar tersebut. Suara tersebut
adalah suara lelaki diakui pasien suara ini sering

b) Ilusi
c) Depersonalisasi
d) Derealisasi

mengomentari pasien.
: Tidak ada.
: Tidak ada.
: Tidak ada.

D. Fungsi Intelektual
1.
2.
3.
4.

Taraf Pendidikan
Pengetahuan Umum
Kecerdasan
Konsentrasi
dan

Sesuai dengan tingkat pendidikan (Lulus SMA).


Baik (Mengetahui nama 3 pulau di Indonesia).
Rata-rata.
Baik (Pasien dapat mengucapkan MEJA yang dibalik dan
seven serial test).

5.

Perhatian
Orientasi
-

Waktu

Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

Tempat

Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana


ia berada dan dirawat).

Orang

Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter


muda).

Situasi

Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara


berlangsung).

9.

Daya Ingat
-

Jangka Panjang

Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP dan SMA nya


dengan benar).

Jangka Pendek

Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang


diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

Segera

Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas


dari pagi, dan menu sarapan pagi).

12.

Pikiran Abstrak

Baik (Pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan

13.

Visuospasial

bola dengan jeruk).


Baik (Pasien dapat menggambar jam.).

14.

Bakat dan kreativitas

Tidak dapat terlihat.


8

15.

Kemampuan Menolong Baik (Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).


Diri

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya Berbahasa
2. Isi Pikir
a.

: Cukup.
: Asosiasi longgar.
: Tidak ada.
Waham

: Waham curiga, pasien merasa ibunya

memberitahukan
seluruh tetangga mengenai gangguan jiwa yang
dialami oleh pasien. Sehingga pasien merasa malu dan
mengurung diri di dalam kamar.
Waham kejar, pasien merasa ada yang mengikuti
selama di rumah sakit sehingga pasien merasa
ketakutan.
: Tidak ada.
: Tidak ada.

b. Obsesi
c. Fobia
F. Pengendalian Impuls

:Baik (Saat pemeriksaan).

G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (Pasien tahu bahwa marah itu perbuatan tidak baik).
Uji Daya Nilai
Baik (Pasien akan menolong orang saat terjadi kebakaran).
Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya halusinasi dan waham).
H. Tilikan
Derajat 1 (pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit).
I. Reliabilitas

: Taraf dapat dipercaya.

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 11 Juni 2015, pukul 16.00 WIB).
A. Status Internus
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Suhu

: Baik, tampak tidak sakit.


: Compos Mentis.
: 110/70 mmHg.
: 85x/ menit.
: 36,5 oC.
9

Pernafasan
TB/BB
BMI
Kulit
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Lidah
Gigi geligi
Uvula
Tonsil
Tenggorokan
Leher

: 20x/menit.
: 160cm /50kg.
: 19,53 (normal).
: Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban
normal,.efloresensi primer/sekunder (-).
:Normocephali, rambut warna hitam dengan beruban,
distribusi merata, .tidak mudah dicabut.
:Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, oedem -/-.
:Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
sekret -/-.
: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
:Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-)
trismus (-), halitosis (-), candidiasis(-).
: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-)
deviasi (-).
: Baik.
: Letak di tengah, hiperemis (-).
:T1/T1, tidak hiperemis.
:Faring tidak hiperemis.
:KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba .membesar, trakea letak normal.

Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas


simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi
: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris.
Perkusi
: Sonor di semua lapangan paru.
Auskultasi
: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-.
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak.


: Tidak dilakukan.
: Tidak dilakukan.
: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-).

Ekstremitas
-

Atas
Bawah

Genitalia

: Akral hangat (-), edema (-).


: Akral hangat, edema (-), deformitas (-).
: Tidak diperiksa.

10

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Tanda rangsang meningeal
3. Refleks fisiologis
4. Refleks patologis
5. Motorik
6. Sensorik
7. Fungsi luhur
8. Gangguan khusus
9. Gejala EPS

: Baik.
: Tidak ada.
: (+) normal.
: Tidak ada.
: Baik.
: Baik.
: Baik.
: Tidak ada.
: Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
otot (N), resting tremor (-), distonia (-).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal

Nama Test

Pemeriksaan
21 April 2015

HEMATOLOGI

Hasil

Flag Unit

Nilai Rujukan

VI.

Darah Lengkap:
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Eritrosit
LED
Hitung Jenis:

10,3
30
187
5,1
3,5
19

g/dL
g%
ribu/uL
ribu mm3
juta/mm3
mm/1 jam

10,0-14,0
30-42
130-450
4-10
3,2-4,6
<20

Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit
KIMIA DARAH
GDS
SGOT
SGPT

%
%
%
%
%
%

0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8

mg/dL
U/L
U/L

<180
<32
<31

Kolesterol total

<200 mg/dl

HDL konsentrasi

> 40 mg/dl

LDL konsentrasi

<100 mg/dl

Trigliserida

<150 mg/dl

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

11

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 8 Juni 2015 dengan keluhan marah-marah
dan memukul ibunya. Pasien dibawa oleh kakak pasien ke RSJSH setelah mengalami hal
tersebut sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan sering mendengarkan bisikan yang
selalu mengomentari pasien, namun pasien tidak mengetahui isi dari komentar tersebut.
Pasien mengatakan seluruh tetangga di perumahan pasien telah mengetahui bahwa pasien
menderita gangguan jiwa dan pasien merasa curiga bahwa ibunya yang memberitahukan
hal ini. Pasien merasa malu dan marah kepada ibunya sehingga pasien sering mengurung
diri di dalam kamar.
Penampilan pasien terurus dengan rambut rapih tersisir, pembicaraan spontan, mood
hipotimia dengan afek terbatas dan serasi. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik karena asien selalu mendengar bisikan yang selalu mengomentari pasien.
Namun pasien tidak mendengar jelas isi komentar tersebut. Suara tersebut adalah suara
lelaki diakui pasien suara ini sering mengomentari pasien. Fungsi Intelektual dalam batas
baik dengan taraf pendidikan, pengetahuan umum, kecerdasan, konsentrasi, orientasi,
daya ingat, pikiran abstrak, visuospasial, kemampuan mengurus diri dalam batas baik.
Proses pikir pada pasien produktifitasmya cukup dengan asosiasi longgar. Terdapat
ganggguan pada isi piker berupa waham curiga dan waham kejar. Pengendalian Impuls
pasien baik. Daya Nilai Realita Terganggu (adanya halusinasi) dan tilikan pasien derajat
4 karena pasien sadar bahwa ia mengalami gangguan jiwa dan ingin berobat, namun
tidak mengetahui penyebab dari penyakitnya tersebut.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah

: 110/70 mmHg, nadi 85x/ menit,

suhu 36,5 oC, pernafasan 20x/ menit, BMI 19,53 (normal).


VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
1. Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam: Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: hendaya berat dalam fungsi seharihari, hendaya berat dalam menilai realita (judgement, awareness, dan insight)

dan adanya hendaya pada fungsi mental (adanya gejala positif pada pasien).
Distress / penderitaan: pasien merasa tidak berminat melakukan apapun,
pasien merasa sedih dan bertanya mengapa pasien menderita sakit jiwa.

12

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:


- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik.
- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik.
- Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori).
- Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi
NAPZA.
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya:
- Waham
: Waham curiga dan waham kejar.
- Halusinasi
: Auditorik.
- Perilaku terdisorganisasi : Emosi labil dan mengurung diri.
Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia paranoid.
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan/ waham harus menonjol;
a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing);
b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersiat seksual,
atau lain-lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjol;
c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delucion of
influence), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam,
adalah yang paling khas;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata/menonjol.
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis.
Aksis III:Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Masalah dengan primary support group .
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current
: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
GAF saat masuk RS
: 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang).
GAF HLPY
: 50-41 (gejala berat (serious), disabilitas berat).
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
13

Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: Skizofrerian Paranoid (F 20.0).


: Tidak ada.
: Tidak ada.
: Masalah dengan primary support group.
: GAF current
: 70-61
GAF saat masuk RS : 60-51
GAF HLPY
: 50-41

IX. DAFTAR MASALAH


A. Organobiologik
B. Psikologik
C. Sosiobudaya

: Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien ditemukan


faktor herediter pada pasien.
: Terdapat halusinasi auditorik, waham curiga dan waham
kejar.
: Masalah dengan primary support group (keluarga).

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam (Pasien pernah membahayakan diri sendiri


atau orang lain selama sakit namun tidak ada tanda-tanda pasien
menderita gangguan mental organik atau penggunaan zat).

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam (Pasien masih dapat menjalankan kegiatan


sehari-hari).

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam (Saat Pasien dirumah pasien sulit untuk


meminum obat dan selama bertahun-tahun selalu terjadi
berulang).

XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Pasien membahayakan orang lain dan dirinya sendiri
Pasien sulit untuk minum obat
2. Psikofarmaka
Antipsikotik : risperidone 2x2 mg
3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
a) Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Karena
pasien mudah marah, perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan
pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah
kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam menghadapi
berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.
14

b) Psikoterapi reedukatif
Terhadap Pasien
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit
yang

dideritanya,

gejala-gejala,

dampak,

faktor-faktor

penyebab,

pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien


tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala

serupa di kemudian hari.


Memotivasi pasien untuk berobat teratur.
Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan gelisah
ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol
marahnya.

Terhadap Keluarga Pasien


Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan

kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih.


Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya mengawasi dan
ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang
diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna perbaikan
kualitas hidup pasien.

4. Sosioterapi
a) Pelatihan Ketrampilan Sosial
Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJS.
Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH.
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain

15

16