0

PRESENTASI LAPORAN
TUMOR MAMMAE SUSP. MALIGNAN

PEMBIMBING
dr. H. Nano Sukarno, Sp. An
dr. Teguh Santoso Efendi, Sp. An-KIC,. M.Kes
dr. Andika Chandra Putri, Sp. An

Oleh :
HARRY NURFANDI( 09310183 )
ANDRI NURFAJAR( 0931)

PRESENTASI KASUS

A.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R

Usia

: 39 tahun

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Kp. Bojong Tritura, Rt/Rw 02/05, Kec. Cipedes,

Kota Tasikmalaya

B.

Tanggal Masuk RS

: 11 Oktober 2013

No. CM

: 13892034

Dokter Anestesi

: dr. Andika Chandra Putri, Sp. An

Dokter Bedah

: dr. Panji, Sp. An

PERSIAPAN PRE-OPERASI
1.

Anamnesa
a.

A (Alergy)
Tidak ada alergi terhadap obat-obatan, makanan dan asma;

b.

M (Medication)
Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu;

c.

P (Past Medical History)

Riwayat DM (-), hipertensi (-), sakit yang sama dan riwayat operasi (-);

d.

L (Last Meal)
Pasien terakhir makan 12 jam pre-operasi;

e.

E (Elicit History)
Pasien datang ke RSUD Kota Tasikmalaya pada tanggal 11 November
2013 pukul 10.00 WIB dibawa keluarganya dengan keluhan terdapat

benjolan dibagian payudara kanan. Benjolan tersebut pertama kali disadari

pasien sejak 3 bulan yang lalu, benjolan awalnya kecil dan seiring
berjalannya waktu semakin membesar dengan disertai nyeri. riwayat
demam dan trauma disangkal oleh pasien.
2.

Pemeriksaan Fisik
Tanggal Periksa

: 13 November 2013

Waktu pemeriksaan

: 11.30 WIB

Dirawat di

: 3A kamar 1

Vital sign
a. KU
b. Kesadaran
c. TD
d. Nadi
e. Respirasi
f. Suhu

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis
: 110/70 mmHg
: 68x/ menit
: 20 x/ menit
: 37.10 C

Status Genealisata
Berat badan
Kepala
o Mata

: 45 Kg

Palpebra
Konjungtiva
Sklera
Pupil

: tidak bengkak dan cekung

: anemis ( + ) / ( + )
: ikterik ( - ) / ( - )
: refleks cahaya ( + ) / ( + ), pupil
Isokor dextra = sinistra

Hidung
Pernapasa cuping hidung : ( - )
Sekret `
:(-)
Mukosa hiperemis
:(-)
Telinga
Nyeri tekan ragus
:(-)/(-)
Auricula
: tidak tampak kelainan
Meatus akustikus eksternus : ( + ) / ( + )
Mulut
Bibir
: mukosa bibir kering, sianosis ( - )
Tonsil
: T2 / T2

o
o

Leher
KGB
Thoraks
Infeksi

: pembesaran ( - ) / ( - )

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

: Bentuk gerak simetris dextra = sinistra,

rektraksi supraclavicula ( - ) / ( - ), retraksi
intercostalis ( - ) / ( - ), retraksi subcostalis
( - ) / ( - ) dan retraksi epigastrium ( + )
: iktus kordis teraba,
teraba massa di region mammae dextra.
: sonor
: Vesiculer breathing sound ( + ) / ( + ),
Weezhing ( - ) / ( - ), Ronki ( - ) / ( - ), Bunyi
Jantung I, II regular, Gallop (-), Mur-Mur (-)

Abdomen

Inspeksi
Auskulasi
Palpasi

Perkusi
Hepar dan Lien
Palpasi
Ekstremitas
Edema
Warna

: Bentuk datar
: Bising usus ( + ) meningkat
: Difens muscular ( - ) seluruh lapang
abdomen, nyeri tekan kuadran kanan bawah
: Timpani
: Tidak teraba

: Ekstremitas atas dan bawah ( - )

: Kemerahan pada ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah
Jari-jari
: Normal, akral sianosis ( - )
Capilari Refill Time : Kurang dari 2 detik
Akral hangat pada semua ektremitas

Mallampati Score:
Graduasi II

3.

Pemeriksaan Penunjang
-

Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 30 Oktober 2013

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Metode

Hematologi
C28
Waktu Perdarahan (BT)
C27
Waktu Pembekuan (CT)
G28
Golongan Darah

1.00
3.00
O

1-3
1-7

Menit
Menit

Duke
Slide Test
Slide Test

G29
H01
H14
H15
H22
E48

Rhesus
Hemoglobin
Hematokrit
Jml Leukosit
Jml Trombosit
Laju Endap Darah

POSITIF
10.7
31
8.100
238.000
62/75

P: 12-16; L: 14-18
P: 35-45; L: 40-50
5.000-10.000
150.000-350.000
P= < 20; L= <15

Slide Test
Auto Analyzer
Auto Analyzer
Auto Analyzer
Auto Analyzer
Ves Matic

g/dl
%
/mm3
/mm3
mm/ja
m

KARBOHIDRAT
K01
Glukosa Sewaktu
FAAL GINJAL
K04
Ureum
K05
Keratini
FAAL HATI/JANTUNG
K11
SGOT (ASAT)
K12

SGPT (ALAT)

113

76-110

mg/dl

GOD POD

14
0.56

15-45
P: 0.5-0.9; L: 0.7-1.12

mg/dl
mg/dl

Urease Klinetik UV
Kinetic Jaffe

27

P: 10-31; L: 10-38

U/L/37

Klinek UV-IFCC

24

P: 9-32; L: 9-40

^
U/L/37

Klinek UV-IFCC

^
ELEKTROLIT
K27
K28
K29

Natrium
Klium
Kalsium

142
3.3
1.28

135-145
3.5-5.0
0.80-1.10

mmol/L
mmol/L
mmol/L

ISE
ISE
ISE

Hasil Radiologi
Cord tidak membesar
Pulmo normal

Hasil USG Mammae

Jaringan kulit dan subcutis normal
Jaringan fobroglanduler masih padat
Tampak bayangan massa hipoekhoik berbatas tidak tegas pada mammae
kanan berukuran 4.39 x 3.88 cm
Tidak tampak retraksi papilla mammae
Pada scanning axilla kanan tampak nodul hipoekhoik multiple
Kesan : Ca Mammae dextra dengan metastase ke KGB Axilla Dextra

4.

Diagnosa Klinis
Tumor Mammae permagna susp. Maligna

5.

Kesimpulan
Status ASA I.

C.

LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)

- Diagnosis pra-bedah

Jenis Pembedahan

: Radikal Mastektomi

Jenis Anestesi

: Narkose Umum

Premedikasi

: Ondansentron 4 mg
Dexamethason 5 mg

Medikasi Induksi

: Propofol 90 mg
Fentanyl 90 g
Rocuronium 30 mg

Maitenance

: Gas Anestesi Isofluran MAC 2 %

N2O 3 L/mnt

50%

O2 3 L/mnt

50%

Teknik Intubasi

: Intubasi Endotrachealtube (ETT)

Respirasi

: kontrol

Posisi

: Supine

Cairan Perioperatif

Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1
Kebutuhan Basal

10 x 4 = 40 cc
10 x 2 = 20 cc
10 x 1 = 25 cc

85 cc/jam

Defisit Cairan Puasa = Puasa jam x maintenance cairan

= 12 x 45 cc/jam
= 1020 cc

Insensible Water Loss = Jenis Operasi x Berat Badan

= 8 x 45 kg
= 360 cc

Kebutuhan cairan 1 jam pertama

= ( x puasa) + IWL + maintenance
= ( x 1020) + 360 + 85 cc
= 995 cc

Kebutuhan cairan 1 jam kedua

= ( x puasa) + IWL + maintenance
= ( x1020) + 360 + 85 cc
= 700 cc

Kebutuhan cairan 1 jam ketiga

= ( x puasa) + IWL + maintenance
= ( x1020 ) + 360 + 85 cc
= 700 cc

Kebutuhan cairan 1 jam keempat

= IWL + maintenance
= 360 + 85 cc
= 445 cc

Kebutuhan cairan 1 jam kelima

= IWL + maintenance
= 360 + 85 cc
= 445 cc

Perdarahan

= Suction + Kasa (kecil 32 + besar 5)

= 50 cc + (320 500)
= 870 cc

EBV

= BB x Konstanta wanita dewasa

= 45 x 65
= 2925 cc

BL

= HT x 3% x EBV
= ( Ht target-Ht awal) x 3% x EBV
= (45 34) x 3% x 2925
= 965.25 cc

Diuresis

= 20 cc

Tindakan Anestesi Umum Dengan Intubasi

Pasien diposisikan pada posisi supine

Memasang sensor finger pada tangan kanan pasien untuk

monitoring SpO2 dan SPO2 Rate. Dan memasang manset pada
lengan kiri pasien untuk monitoring tekanan darah

Pemberian obat Ondansentron 4 mg dan dexamethason 5 mg (iv)

dimasukkan untuk tujuan premedikasi

Obat berikut diberikan secara intravena:

Fenthanyl

90 g

Propofol

90 mg

Rocuronium

30 mg

Pemberian gas anestesi dengan O2 dan N2O perbandingan 50:50

(O2 3L/menit dan N2O 3L/menit) serta Isofluran 2Vol% selama 12 menit sesuai dengan onset dari Rocuronium.

Dipastikan airway pasien paten dan terkontrol

Dipastikan pasien sudah dalam kondisi tidak sadar dan stabil

untuk dilakukan intubasi ETT dengan nomor 6.5

Pemasangan ETT dibantu dengan laryngoschope

Setelah intubasi ETT cek suara nafas pada apek paru kanan dan
paru kiri, bassis paru kanan dan paru kiri serta lambung dengan
stetoskop, pastikan suara nafas dan dada mengembang simetris

Fiksasi ETT dan sambungkan ke conector Jackson-Rees

Maintenance dengan inhalasi O2 3 liter/menit, N2O 3 liter/menit,

Isofluran 2 vol%

Monitor tanda tanda vital pasien (nadi), saturasi oksigen,

tandatanda komplikasi (perdarahan, alergi obat, obstruksi jalan
nafas, nyeri)

Cek Vital Sign Setiap 15 menit

TIME
11.30
11.45
12.00
12.15
12.30
12.45
13.00
13.15
13.30
13.45
14.00

SATURASI
99
100
100
99
100
100
100
97
100
100
100

HEART RATE
166
168
158
149
141
137
139
130
129
131
137

SUHU
36,8
35,8
35,9
35,7
35,6
35,1
33,3
32,4
31,8
30,6
30,6

Pada saat operasi dipasang selimut penghangat dan blood warmer untuk
mengjaga suhu tubuh pasien agar tidak hipotermi. Setelah operasi selesai gas
anestesi yang di pakai hanya Oksigen sebanyak

8 liter/menit. Selanjutnya

dilakukan ekstubasi bangun (awake extubation), sebelumnya dilakukan suction

untuk membersihkan jalan napas. Setelah pasien bangun dan jalan napas benarbenar bersih maka dilakukan ekstubasi. Oksigenisasi setelah ekstubasi dengan
cara di cuff sampai pasien memberikan respon gerak tangan sebagai tanda
bahwa pasien telah bangun dan jalan napas pasien telah aman. Pasien
diperbolehkan pindah ruang (keluar dari ruangan operasi) bila Aldrete Score
8

D.

POST-OPERASI
Setelah pasien dinilai dengan Aldrete Score dan didapatkan nilai Aldrete
Score 8, maka pasien diperbolehkan pindah ruangan.

10

Infuse

: RL 20 gtt/menit

Analgetik Tramadol 100 mg dan ketorolac 60 mg diberikan perdrip dalam

500 cc RL
Antibiotik

: sesuai TS bedaha

Makan dan minum dapat dimulai bila pasien sudah padar penuh sekitar 6
jam (bising usus +)

Monitoring Post-operasi :

E.

Tensi

Jumlah darah yang tertampung dalam drainge

FOLLOW UP PASCA OPERASI

1. Hari Pertama Beberapa Jam Post-Operasi (13 November 2013)

Pasien dirawat di ruang 3A kamar 1

Pasien masih dipuasakan

Pasien diberikan cairan infus RL 20 gtt/menit

Analgetik ketorolac 60 mg dan tramadol 100 mg diberikan perinfus dengan

cara didrip

Pasien diberikan antibiotik seftriakson (iv)

1x 2 g yang sebelumnya

dilakukan tes alergi dengan hasil (-)

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: TD

= 100/80

= 70 x/menit

= 35.6o C

= 16 x/menit

11

2. Hari Kedua Post-Operasi ( 14 November 2013)

Pasien sudah diberikan makan

Pasien diberikan cairan infus RL 20 gtt/menit

pasien diberikan antibiotik seftriakson (iv) 1 x 2 g.

jumlah darah dalam drainage : 70 cc

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: TD

= 110/80 mmHg

= 81x/menit

= 36,4o C

= 22 x/menit

3. Hari Ketiga Post-Operasi (14 November 2013)

Pasien sudah diberi makanan cair

Pasien diberikan cairan infus RL 20 gtt/menit

pasien diberikan antibiotik seftriakson (iv) 1x 2 g.

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: TD

= 110/80

= 65 x/menit

= 36,4 C

= 21 x/menit

12

13

F.

PEMBAHASAN
1. Pre-Operatif
a. Anamnesa
Dikeluhkan benjolah pada payudara kanan sejak 3 bulan lalu disertai
denga nyeri.
Riwayat asma, hipertensi, diabetes, penyakit jantung disangkal oleh
pasien.
b. Pemeriksaan Fisik
Berat badan

: 45 kg

Nadi

: 68 x/menit

Nafas

: 18 x/menit

Suhu

: 37.1o C

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kepala

: Dalam batas normal

Leher

: Dalam batas normal

Thoraks

: teraba benjolan di region mammae dextra,

konsistensi keras, batas tidak tegas.

Abdomen

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: Dalam batas normal

Mallampati Score

: gradasi 2

Malampati score adalah suatu klasifikasi untuk menilai tampakan faring

pada saat mulut terbuka maksimal dan lidah dijulurkan maksimal
Gradasi
1
2
3
4

Pilar Faring
+
-

Uvula
+
+
-

Palatum Molle
+
+
+
-

14

c. Pemeriksaan Penunjang
Data tanggal 30 oktober 2013
-

BT, CT

: Dalam batas normal

HB

: Rendah (anemis)

HT, Trombosit, Leukosit

: Dalam batas normal

Gula darah sewaktu

: Sedikit meningkat

Ureum, kreatinin

: Dalam batas normal

SGOT, SGPT

Na, K, Ca

: Dalam batas normal

: Dalam batas normal

Kesimpulan : Tumor mammae dextra susp. Maligna

4. Anestesi

: Ternilai ASA I

ASA (American Society of Anesthesiologists) merupakan suatu klasifikasi

untuk menilai kebugaran fisik seseorang.
5.

Rencana Anestesi

: Narkose Umum

Premedikasi :

Sulfat

mg,Ondansentron 2 mg,

Atrofin

0,1

dexamethason 5

mg
Loading cairan dengan RL 500 cc untuk mengganti cairan puasa 6
jam pre-operasi, agar komposisi cairan pasien yang berkurang saat puasa
terpenuhi.
2. Durante Operatif

Teknik Anestesi

: Intubasi Endotrachealtube

Obat Anestesi

: Sevofluran 8 vol %
Fentanyl 25 mcg

15

Roculax 2 mg

Maitenance

Kebutuhan Cairan

: Gas Anestesi Sevofluran MAC 2 %

N2O 3 L/mnt

50%

O2 3 L/mnt

50%

: 1 jam pertama : 204,7 cc

1 jam kedua
1 jam ketiga

: 151,3 cc
: 151,3 cc

Pada kasus ini pemilihan teknik anestesi yang dipilih adalah anestesi
umum (general Anestesi), yang dikarenakan pasien masih berumur 8 bulan
(bayi). Pada anestesi umum trias anestesi dilakukan untuk menginduksi
pasien dengan obat hipnotik sedasi, analgetik dan pelemas otot. Disini pada
obat hipnotik sedasi menggunakan Sevofluran sebanyak 8 Vol.% sebagai
pengganti propofol.
Sevofluran merupakan sedative/hipnotika inhalasi yang digunakan
dalam menginduksi atau memelihara anestesi. dengan waktu induksi dan
pulih yang cepat. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan
napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi. Efek terhadap
kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Sevofluran
menurunkan curah jantung, tekanan darah. Sevofluran juga menurunkan laju
metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan TIK dan aliran
darah otak. Ini dapat dikurangi dengan teknik hiperventilasi. Setelah
pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh tubuh. Awitan aksi
sevofluran untuk menghilangkan reflek kelopak mata, memerlukan waktu
1,6 menit pada konsentrasi 1,8 MAC. Sevofluran mempunyai tingkat
kelarutan dalam jaringan yang rendah (Koifisien partisi lemak/darah 53,4)
sehingga menimbulkan eliminasi dan keadaan terjaga yang cepat.
Sevofluran menyebabkan defresi ventilasi yang mencerminkan efek depresi

16

langsung terhadap pusat ventilasi medulla dan kemungkinan efek perifer

terhadap otot interkostal. Relaksasi otot polos bronkus dapat timbul melalui
efek langsung atau secara tidak langsung melalui reduksi lalu lintas saraf
afferent atau depresi medulla sentral dari reflek bronkokontriksi. Sevofluran
menimbulkan penurunan terkait dosis dari tekanan darah arteri terutama
melaluiu vasodilatasi perifer.

Terdapat sedikit efek terhadap nadi.

Sevofluran memperlemah respon reflek baroreseptor (takikardi) terhadap

hipotensi dan reflek vasomotor (peningkatan tahan perifer) terhadap
hipopolemia. Sevofluran juga menyebabkan vasodilatasi otak yang
menyebabkan peningkatan aliran darah dalam otak dan volume darah otak
peningkatan tekanan intracranial meliputi peningkatan darah otak,
peningkatan darah otak diperlemah denanga berjalannya waktu dan
mencerminkan kembalinya autoregulasi vascular otak.
Untuk mengurangi rasa sakit pada saat induksi diberikan fentanyl yang
merupakan agonis opioid poten. Pentanyl, mempunyai awitan yang cepat
dan aksi yang lama sehingga mencerminkan klarutan lipid yang besar dalam
tubuh defresi dari ventilasi tergantung pada dosis dan dapat berlangsung
lebih

lama

daripada

analgesia

lainnya.

Stabilitas

kardiovaskular

dipertahanmkan walaupun dalam dosis besar saat digunakan sebagai

anastestik tunggal. Aliran darah otak, kecepatan metabolisme otak dan
tekanan intracranial menurun.
Untuk memudahka intubasi pada ssat induksi maka diberikan obat
anestesi jenis pelemas otot yaitu rocuronium. Rocuronium merupakan obat
pelemas otot non depolarisasi steroid yang bekerja berkopetensi dengan
reseptor kolinergik pada lempeng akhiran motorik, dengan dosis yang
meningkat awitan waktu yang berkurang dan lama waktu diperpanjang,
tidak ada perubahan secara klinis yang bermakna dalam parameter
hemodinamik. Rocuroniummempunyai awitan aksi 45-90 detik, efek puncak
1-3 menit dan lama aksi 15-150 menit tergantung dosis. Blockade

17

neuromuscular diperkuat oelh aminoglosida antibiotic anestetik local,

anestetik folatyl, diuretic angsa, obat-obatan penyekat ganglion, hipotermi,
hipokalemia, asidosis respiratori, dan pemberian suksinilkolin sebelumnya.
Kebutuhan dosis berkurang (sekitar 30-45%). Dan lamanya blockade
neuromuscular

diperpanjang

hingga

25%

oleh

anestetik

foletyl.

Kelumpuhan kambuhan dapat terjadi dengan kuinidin, peningkatan

neuromuscular dapat terjadi pada pasien dengan niestinia grafis. Efek dari
rocula diantagonis oleh inhibitor antikolinesterase seperti neostigmin
edrofonium piridostigmin.
Selain menggunakan sevofluran digunakan juga Nitrogen Oksida
(N2O) untuk maintanence yang mempunyai sifat analgesik kuat dan
anestetik lemah. Perpindahan kedalam dan keluar tubuh sangat cepat
sehingga dapat meningkatkan volume (pneumotoraks) atau tekanan (sinus
sinus) dalam bagian tubuh yang berdekatan. Kecepatan perpindahannya juga
dapat memperlambat ambilan oksigen selama sadar kembali, jadi
menyebabkan difusi hipoksia. N2O tidak menekan pernapasan, tidak
merelaksasi otot, efek terhadap kardiovaskular dan SSP (otak) sedikit, efek
hepatotoksik paling sedikit. Tapi pemberian N2O harus selalu diiringi
dengan pemberian O2 dengan perbandingan 50:50, dimana diberikan N2O
sebanyak 3 L/menit juga dibarengi pemberian O2 3 L/menit.
Saat tindakan operasi selesai dan akan dilakukan ekstubasi dalam
kondisi tanda vital dalam keadaan normal, pemberian Sevofluran dan N 2O
dihentikan. Dan pasien diberikan O2 100% 5-6L/menit selama 15 menit.
Setelah ekstubasi dilakukan, kemudian dilanjutkan dengan penilaian
Steward Score :

18

STEWARD SCORE (anak)

Pergerakan

Pernafasan

Kesadaran

: gerak bertujuan

gerak tak bertujuan

tidak bergerak

: batuk, menangis

Pertahankan jalan nafas

perlu bantuan

: menangis

bereaksi terhadap rangsangan

tidak bereaksi

Bila total Steward Score 5 maka pasien sudah dapat dipindahkan dari
ruang operasi.
3. Post-Operatif
Pasien dipuasakan sekitar 4 6 jam atau setelah bising usus positif. Tes
minum 4 6 jam post-operasi atau setelah bising usus positif
Diberikan obat analgetik

: tamoliv 200 mg

Cairan

: 1000cc D NS dalam 42 tetes/menit

Selalu monitoring tanda tanda vital (suhu, satrurasi dan nadi) dan kesadaran
pasien atau sesuai advice dokter bedah.

19

G.

DAFTAR PUSTAKA
1.

(MIMS Pharmacy Guide) UBM Medica Asia Pte Ltd. MIMS Indonesia
Petunjuk Konsultasi Edisi 11. 2011/2012. PT. Bhuana Ilmu Populer
(Kelompok Gramedia). Jakarta.

2.

Mycek Mary J., Harvey Richard A., Champe Pamela A. Farmakologi Ulasan
Bergambar Edisi 2. 2001. Widya Medika. Jakarta.

3.

Dr. H. Soerasdi Erasmus, Sp.An, KIC, KMN; M. Dwi Satriyanto, dr, Sp.An,
M.Kes, Susanto Edi. Obat Obat Anesthesia Sehari hari.

4.

Obat obatan anesthesia edisi II. Sota Omoigui

5. Latief Said A., Suryadi Kartini A., Dahlan M. Ruswan. Petunjuk Praktis
Anestesiologi Edisi Kedua. 2002. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. Jakarta.