SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Untuk melengkapi persyaratan Pendaftaran Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2015/2016, saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ________________________________________________

No. KTP

: ________________________________________________

Hubungan Keluarga : _______________________dari siswa _________________

Alamat

: ________________________________________________
________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen/data yang saya sampaikan sebagai persyaratan
Pendaftaran Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2015/2016 adalah benar sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Apabila dikemudian hari pada seluruh atau sebagian dokumen/data terdapat indikasi
penyimpangan/pemalsuan pada bagian tertentu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur,

Bandung, ____________________ 2015

Yang Memberi Pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

___________________________