BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Di Negara maju hipertensi merupakan salah satu masalah kesehatan utama.
Di Indonesia hipertensi juga merupakan masalah kesehatan yang perlu diperhatikan
oleh para tenaga kesehatan yang bekerja di pelayanan kesehatan primer karena
angka pravelensinya yang tinggi dan akibat jangka panjang yang di timbulkannya.
Berdasarkan penyebabnya, hipertensi di bagi menjadi 2 golongan yaitu hipertensi
primer yang tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik dan hipertensi sekunder yaitu
hipertensi yang disebabkan oleh penyakit lain.
Secara epidemologis 30% penduduk di dunia peka terhadap keracunan
garam dapur yang dapat menyebabkan hipertensi. Terdapat beberapa faktor yang
mempengaruhi prevensi hipertensi seperti ras, umur, obesitas, asupan garam yang
berlebih, dan adanya riwayat hipertensi pada keluarganya. Untuk gejala dari
hipertensi itu sendiri biasanya pasien mengeluhkan nyeri kepala, mata berkunangkunang, mual, Hipertensi memang bukan penyakit pembunuh sejati, tetapi ia
digolongkan sebagai The Sillent Killer ( pembunuh diam diam ). Penyakit ini
gejalanya tidak nyata dan harus diwaspadai serta perlu diobati sedini mungkin
karena hipertensi yang kronis jika diabaikan, secara tiba tiba akan membawa
malapetaka, seperti serangan jantung dan stroke. ( Aziza, Lucky, 2007)
Berbagai faktor dari gaya hidup berpengaruh terhadap hipertensi. Menurut
Lovastatin (2005) ternyata gaya hidup yang memperhatikan tekanan darah adalah
mengurangi berat badan, mengurangi alkohol, olahraga teratur, berhenti merokok
dan mengurangi konsumsi garam. Jumlah garam yang berlebih dalam aliran darah
menyebabkan tubuh menarik lebih banyak air dalam darah. Hal ini yang
menyebabkan tekanan pada dinding pembuluh darah jadi naik. Akibatnya jantung
bekerja lebih keras.
Hipertensi merupakan

salah

satu

penyakit

yang

banyak

diderita

dimasyarakat. Di Amerika lebih dari 60 juta penduduknya mengalami hipertensi,

termasuk lebih dari separuh (54,3%) dari seluruh masyarakat. Amerika berusia 65
hingga 74 tahun dan hampir tiga per empat (72,8%) dari seluruh orang Amerika
Afrika dalam kelompok usia yang sama (Lovastatin, 2005).
Di Singapura pada tahun 2004 penderita hipertensi mencapai 24,9%.
Negara berkembang ternyata insiden hipertensi lebih tinggi. Di Indonesia hasil
Survey Kesehatan Rumah Tangga tahun 1995 menunjukkan prevalensi hipertensi
adalah 8,3%. Survei faktor risiko penyakit kardiovaskular (PKV) oleh proyek WHO di
Jakarta, menunjukkan angka prevalensi hipertensi dengan tekanan darah 160/90
masing-masing pada pria adalah 13,6% (1988), 16,5% (1993), dan 12,1% (2000).

Pada wanita, angka prevalensi mencapai 16% (1988), 17% (1993), dan 12,2%
(2000). Secara umum, prevalensi hipertensi pada usia lebih dari 50 tahun berkisar
antara 15%-20% (Boedi, 2009).
Dari 33 propinsi di Indonesia terdapat 8 propinsi yang kasus penderita
hipertensi melebihi rata rata nasional yaitu : Sulawesi Selatan (27%), Sumatera
Barat (27%), Jawa Barat (26%), Jawa Timur (25%), Sumatera Utara (24%),
Sumatera Selatan (24%), Riau (23%), dan Kalimantan Timur (22%). Sedangkan
perbandingan kota di Indonesia kasus hipertensi cenderung tinggi pada daerah urban
seperti : Jobodetabek, Medan, Bandung, Surabaya, dan Makassar yang mencapai
30-34%.
Berdasarkan data yang terdapat di Rumah Sakit Rajawali khususnya di
Ruangan Rafei tercatat angka insiden penderita Hipertensi yang di rawat dari bulan
Januari 2015 - bulan April 2015 adalah sebanyak 23 kasus.
Berdasarkan fenomena-fenomena diatas yang didukung dengan data-data
tentang hipertensi tersebut, maka penulis tertarik untuk membahas gangguan sistem
kardiovaskuler akibat hipertensi dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Tn. A
Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler Akibat Hipertensi Di Rungan Rafei Rumah
Sakit Rajawali Bandung.
B. Tujuan penulisan
1. Tujuan umum
Tujuan umum dari penulisan laporan ini adalah memberikan pengalaman
yang nyata kepada penulis dalam pemberian asuhan keperawatan pada Tn.A
dengan masalah sistem kardiovaskuler akibat Hipertensi.
2. Adapun tujuan khusus adalah :
a. Mampu melakukan pengkajian pada Tn. A dengan hipertensi
b. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada klien dengan
hipertensi
c. Mampu membuat rencana keperawatan pada Tn. A dengan hipertensi
d. Mampu membuat implementasi keperawatan pada Tn. A dengan hipertensi
e. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada Tn. A dengan hipertensi

C. Manfaat Penulisan
a. Teoritis
Sebagai bahan bacaan dan sumbangan informasi bagi penulis yang ingin
membuat karya tulis yang terkait dengan masalah ini.
b. Praktis
Diharapkan dapat menambah pengetahui mengenai bagaimana cara melakukan
pengkajian, cara menentukan diagnosa keperawatan, cara memuat perencanaan
keperawatan, cara membuat implementasi keperawatan dan bagaimana
mengevaluasi asuhan keperawatn pada klien dengan hipertensi.

D. Sistematika Penulisan
Laporan kasus ini disusun secara sistematika menjadi lima bab sebagaiberikut:
BAB I
: Pendahuluan
yang terdiri dari empat sub yang meliputi latar belakang, tujuan
BAB II

penulisan, manfaat penulisan dan sistematika penulisan

: Konsep Dasar
Pada bab ini diuraikan pengertian, etiologi, patofisiologi, manifestasi
klinik, komplikasi, pemeriksaan penunjang,diagnosa keperawatan, dan

BAB III

fokus intervensi.
: Resume Keperawatan
Meliputi identitas pasien, riwayat keperawatan, analisa data, (daftar
masalah), rencana tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan

Bab IV

yang ditegakkan, hasil implementasi yang dilakukan.

: Pembahasan
Pada bab ini menguraikan tentang ada atau tidaknya hambatan saat
pengkajian dan solusi yang diambil, alasan diagnosa muncul, teori data,
rasional rencana keperawatan, apakah pelaksanaan sesuai dengan
rencana faktor pendukung dan menghambat dalam pelaksanaan

BAB V

evaluasi, setelah tindakan keperawatan apakah sesuai tujuan.

: Penutup, berisi kesimpulan dan saran.

BAB II
KONSEP DASAR TEORI
A. Pengertian
Hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah arteri persisten. Hipertensi
adalah kondisi abnormal dari hemodinamik, dimana menurut WHO tekanan saitolik
140 mmHg dan atau tekanan diastoliknya > 90 mmHg (untuk usia < 60 tahun) dan
sistolik 90 dan atau tekanan diastoliknya > 95 mmHg (untuk usia > 60 tahun).
(Taufan Nugroho, 2011).
Ilmu pengobatan mendefinisikan hipertensi sebagai suatu peningkatan kronis
(yaitu meningkat secara berlahan-lahan, bersifat menetap) dalam tekanan darah
arteri sistolik yang bisa disebabkan oleh berbagai faktor, tetapi tidak peduli apa
penyebabnya,

mengikuti

suau

pola

yang

khas.

(Wolff.2006:62).

Hipertensi

didefenisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau
tekanan diastoliknya sedikitnya 90 mmHg. Istilah tradisional tentang hipertensi

ringan dan sedang gagal menjelaskan pengaruh utama tekanan darah tinggi pada
penyakit kardiovaskular. (Anderson, 2006:582).
Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas
140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90 mmHg. (Brunner dan Suddarth,
2002:896).

Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang abnormal dan diukur

palingtidak pada tiga kesempatan yang berbeda. (Elizabeth J. Corwin, 2009:484).

Hipertensi adalah tekanan darah sistolik 140 mmHg dan tekanan darah diastoliknya
90 mmHg, atau bila paien memakai obat antihipertensi. ( Arif Mansjoer, 2001).
B. Etiologi
Berdasarkan penyebabnya hiprertensidibagimenjadi dua golongan yaitu :
(amin husada nurarif, 2013;213)
1. Hipertensi primer (esensial)
Disebut juga hipertensi idiopatik karena idak diketahui penyebabnya.faktor yang
mepengaruhi yaitu: genetik, lingkungan, hiperaktifitas saraf simpatis sistem renin.
Angiostensin dan peningkatan Na + Ca intraseluler. Faktor-faktor yang
meningkatkan resiko yaitu obesitas, merokok, alkohol dan polisistemia.
2. Hipertensi skunder
Hipertensi Sekunder atau renal yaitu hipertensi yang disebabkan oleh penyakit
lain. Merupakan 10 % dari seluruh kasus hipertensi adalah hipertensi sekunder,
Faktor pencetus munculnya hipertensi sekunder antara lain ; penggunaan
kontrasepsi oral, neurogenik ( tumor otak, ensefalitis, gangguan psikiatris ),
kehamilan,

peningkatan

tekanan

intravaskuler,

luka

bakar

dan

stress.

Penyebabnya yaitu penggunaan estrogen, penyakit gijal, sindrom cushing, dan

hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas :
1. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan /
atau tekanan diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg.
2. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg
dan tekanan diastoliklebih rendah dari 90 mmHg.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahanperubahan pada
1. Elastisitas pada dinding aorta menurun
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun
1% setia tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah
menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas
pembuluh darah perifer untuk oksigenasi.

5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah.

Secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokkan yaitu (amin husada
nurarif, 2013;214):
Kategori
No

Sistolik (mmHg)

Diastolik (mmHg)

1.

Optimal

<120

<80

2.

Normal

120-129

80-84

3.

High Normal

130-139

85-89

4.

Hipertensi

Grade 1 (ringan)

140-159

90-99

Grade 2 (sedang)

160-179

100-109

Grade 3 (berat)

180-209

100-119

>220

>120

Grade 4 (sangat berat)

C. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak di pusat pasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula
jarak saraf simpatis, yang berlanjut kebawah ke korda spinalis dan keluar dari
kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan
pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui
sistem saraf simpatis

ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion

melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke

pembuluh darah, dimana dengan dilapaskannya norepinefrin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat
mempengaruhi respons penbuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh
darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Vasokontriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin, yang merangsang
pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II. Suatu

vasokonstriktor yang dapat merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal.

Hormon yang menyebabkan retensi natrium yang menyebabkan peningkatan
intravaskuler. Semua faktor yang cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun
tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat
bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah seebagai
rangsang respons emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medula adrenal mensekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kkortisol dan steroid
lainnya,

yang

dapat

mempekuat

respon

vasokonsriktor

pembiluh

darah.

Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan

pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian
diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriksi striktor kuat, yang pada gilirannya
merangsang sekresi aldesteron oleh korteks adenal. Hormon ini menyebabkan
retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume
intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
(Brunner & Suddarth, 898; 2001).
D. Menifestasi klinik
Tanda dan gejaala hipertensi dibedakan menjadi (amin husada nurarif,
2013;214):
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, elain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang
memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika
tekanan arteri tidak terukur.
b. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala yang lasim yang menyertai hipertensi
meliputi nyeri kepala dan kelemahan. Dalam kenyataan ini merupakan gejala
terlazim yang mengenai kebanayakan pasien yang mencari pertolongan medis.
Beberapa pasien yang mendeita hipertensi yaitu:
1. Mengeluh sakit kepala, pusing
2. Lemas, kelelahan
3. Sesak nafas
4. Gelisah
5. Mual,
6. Muntah
7. Eptaksis
8. Kesadaran menurun
9. Rasa berat di tengkuk,
10. Mata berkunang kunang
11. Kenaikan tekanan darah dari normal
12. Penurunan kekuatan genggaman tangan ,
13. Pandangan mata kabur/tidak jelas.

E. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada hipertensi menurut Elizabeth J. Corwin
(2009), antara lain :
a.
Stroke
b.
Infark miokard
c.
Gagal ginjal
d.
Ensefalopati (kerusakan otak)
e.
Kejang
Sedangkan menurut Sjaifoellah (2002) komplikasi pada hipertensi adalah
angina pectoris, infark miokard, hipertropi ventrikel kiri menyebabkan kegagalan
jantung kongestif dan kerusakan ginjal permanen menyebabkan kegagalan ginjal.
F. Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan diagnostik pada penyakit hipertensi menurut Elizabeth J.
Corwin (2009 ; 487), antara lain :
a. Pengukuran diagnostik pada tekanan darah menggunakan sfigmomanometer
akan memperlihatkan peningkatan tekanan sistolik dan diastolik jauh sebelum
b.

adanya gejala penyakit.

Dijumpai proteinuria pada wanita preklamsia.
Sedangkan menurut Lyndon Saputra (2009), Pemeriksaan khusus pada

penderita hipertensi antara lain :

Tujuan semua pemeriksaan khusus adalah untuk menemukan penyebab,

derajat dan adanya kerusakan pada end organ.

Kimia darah meliputi tes untuk fungsi ginjal dan elektrolit serum.
Rontgen toraks.
EKG
Urinalisasi
Tes lebih spesifik bila terdapat kecurigaan yang lebih besar, aortogram untuk

koarktasio aorta atau kelainan vaskuler ginjal.

Aktivitas renin plasma dan ekskresi aldosteron untuk aldosteronisme.
Rapid-sequnce intravenous pyelogram, arteriogram arteri renalis, aktivitas
renin vena renalis dan biopsi ginjal untuk penyakit ginjal.
Pemeriksaan terhadap asam vanillymandelic dan katekolamin pada urin untuk
mencari adanya feokromosotioma.
17-hidroksikortikosteroid dalam urin untuk sindrom Cushing.
Tes fungsi tiroid untuk penyakit.
G.

Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Non Farmakologis
a.
Diet
Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB
dapat menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas
rennin dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.
b.

Aktivitas

Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan

denganbatasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan,
jogging,bersepeda atau berenang.
2. Penatalaksanaan Farmakologis
Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
a.
b.
c.
d.
e.
f.

pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:

Mempunyai efektivitas yang tinggi.
Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
Tidak menimbulakn intoleransi.
Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
Golongan obat obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi
sepertigolongan

diuretic,

golongan

betabloker,

golongan

antagonis

kalsium,golongan penghambat konversi rennin angitensin.

H. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HIPERTENSI
1. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data
1. Biodata Klien
2. Biodata Penanggungjawab
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama : Kebanyakan klien yang menderita hipertensi tidak
mempunyai keluhan, namun keluhan yang dirasakan : sakit kepala,
pusing, pegal di daerah leher atau kelelahan, kadang-kadang sesak
nafas.
P : Paliatif/Promotif
Q : Quality/Quantity
R : Region/Radiation
S : Saverity Scale
T : Timing
Riwayat Penyakit Saat Ini
Yaitu proses perjalanan penyakit sejak pertama klien mengalami sakit
sampai timbulnya keluhan utama.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Adanya riwayat penyakit yang sama (Hipertensi) atau penyakit yang
berhubungan dengan tekanan darah, seperti jantung, serebrovaskuler,
ginjal, diabetes, kehamilan atau obat-obatan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga ada yang menderita hipertensi karena salah satu

tanda predisposisinya berhubungan dengan gen yang diturunkan oleh
orang tua.
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pada tingkat ekonomi tinggi pola nutrisi yang tidak teratur (obesitas,
alkoholisme), pada tingkat ekonomi yang rendah kekurangan nutrisi
(anemi yang kronis, kekurangan zat besi).
7. Riwayat Psikososial
Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euforia atau marah
kronis, atau tanda-tanda stress multifel (hubungan, keuangan yang
berhubungan dengan rumah tangga atau pekerjaan).
8. Kebiasaan Sehari-hari
Nutrisi
: Makanan yang disukai (mengandung banyak garam,
tinggi lemak, kolesterol, seperti : makanan yang
Eliminasi
Kebersihan

digoreng, keju, telur).

: Infeksi saluran perkemihan, obstruksi.
:Ketidakmampuan
merawat
diri,
cepat

Istirahat

kelemahan, sesak nafas.

:Perubahan pekerjaan, kesulitan tidur, mengeluh nyeri

Olahraga

kepala atau pusing.

:Tidak atau jarang berolah raga, transfortasi naik

lelah,

kendaraan (jalan kaki kurang).

9. Pemeriksaan Fisik
Tingkat Kesadaran : Compos mentis sampai dengan coma.
Tanda-Tanda Vital :
a. Tekanan darah : kenaikan tekanan darah (pengukuran serial dari
kenaikan

tekanan

darah

diperlukan

untuk

menegakan

diagnosis).130-140 mmHg sistolik, 85-90 mmHg diastolik

b. Denyut nadi

: takikardia dengan atau tanpa disritmia.

c. Pernafasan

: dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/kerja

d. Suhu : normal sampai hipotermi.

1) Sistem Kardiovaskuler
Palpitasi, murmur, stenosis valvular, takikardia, irama disritmia,
bunyi jantung S3 (didengar pada CHF), S4 (hipertrofi ventrikel
kiri), distensi vena jugularis, perubahan warna kulit bagian
ekstremitas : pucat, sianosis dan diaforesis, suhu tubuh dingin
(vasokontriksi perifer).
2) Sistem Pernafasan
Takipnea, ortopnea, dispnea noktural proksimal, batuk dengan
pembentukan sputum, distress respirasi, bunyi nafas ; ronchi.
3) Sistem Saluran Pencernaan
Mual, muntah, peristaltik usus menurun, nyeri abdomen/massa
(floksomasitoma).
4) Sistem Perkemihan

Penurunan pengeluaran urin, warna urin pekat, reduksi urin +/atau riwayat DM.
5) Sistem Neurosensori
Sakit kepala berdenyut, kelemahan pada satu sisi tubuh,
gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur), status
mental; orientasi, pola atau isi bicara, afek proses pikir atau
memori, respon motorik menurun, kekuatan genggaman tangan,
reflek tendon menurun.
2. Analisa Data
Setelah data dikumpulkan, data yang menyimpang dari keadaan normal
dikelompokkan dan dicari penyebab, dampak dan kemungkinannya kelainan
terjadi sehingga dapat diangkat sebagai suatu masalah.
3. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko tinggi pada arah jantung berhubungan dengan :
- Beban akhir jantung (peningkatan afterload)
- Vasokontriksi
- Iskemia miokardium
- Hipertrofi (kekakuan/rigiditas) ventrikel
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan :
- Kelemahan tubuh
- Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3) Nyeri: kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :
- Masukan yang kurang
- Mual muntah
5) Koping individual inefektif berhubungan dengan :
- Tidak adekuatnya support system
- Relaksasi tidak adekuat
- Perubahan cara hidup
- Persepsi tidak realistik
6) Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, rencana pengobatan
berhubungan dengan ;
- Misinterpretasi informasi
- Keterbatasan kognitif
- Menyangkal diagnosa
4. Rencana Asuhan Keperawatan
Dx
Kep
Dx I

Intervensi

Tujuan & Kriteria

Tujuan : Curah jantung 1.

Observasi

Rasional
1.

Perbandingan dari

dapat dipertahankan

tekanan darah

tekanan memberikan

de-ngan kriteria:

pada kedua tangan

gambaran yang lebih

di awal

lengkap tentang masalah

pemeriksaan

vasikuler

- TD dalam rentang
individu yang dapat
diterima 90/60-

2.

Monitor dan
catat frekuensi

10

2.

Denyut karotis jugularis,

radialis dan femoralis

Dx
Kep

Intervensi

Tujuan & Kriteria

140/90 mmHg
- Irama jantung reguler

Rasional

denyut nadi sentral

mungkin teraba, DN pada

dan perfer

tungkai kemungkinan

dengan frekuensi

menurun sebagai efek dari

60-80 x/menit

vasokontriksi dan kongesti

- Klien dapat
berpartisipasi

vena
3.

Auskultasi dan

3.

S4 biasa terdengar pada

catat bunyi jantung

klien hipertensi berat

serta paru

berhubungan dengan
adanya peningkatan
volume/tekanan pada
atrium, adanya
krekles/ronchi, mengi
dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder
terhadap gagal jantung

4.

kronik

Observasi warna
kulit, kelembaban, 4.

Adanya pucat, dingin,

suhu dan waktu

kulit lembab dan masa

pengisian kembali

pengisian kapiler lambat

kapiler (CRT)

mungkin berkaitan dengan

vasokontriksi atau

5.

penurunan curah jantung

Observasi
adanya edema dan 5.

jan-tung, kerusakan ginjal

catat keadaannya
6.

atau vaskuler

Ciptakan
lingkungan yang

Sebagai indikasi gagal

6.

Membantu untuk

tenang, nayamn

menurunkan rangsang

dan kurangi

simpatis, mening-katkan

aktivitas, batasi

realaksasi serta

jumlah pengunjung

menurunkan
stres/ketegangan yang
mempengaruhi tekanan

7.

darah

Pantau respon
klien terhadap

11

7.

Karena efek samping

Dx
Kep

Intervensi

Tujuan & Kriteria

Rasional

pemberian obat

dapat terjadi, perlu

antihipertensi

mengobservasi keadaan
klien : berkeringat,

8.

berdebar-debar, gatal-gatal

Ukur dan catat

cairan yang masuk
dan keluar setiap

dan sebagainya
8.

Terapi diuretik dapat

disebab-kan oleh

24 jam

kehilangan cairan tiba-tiba,

hipovolemi atau

9.

hipervolemi.

Berikan
pembatasan cairan 9.

Pembatasan dapat

sesuai dengan

mengurangi retensi cairan

kebutuhan

sehingga beban kerja

jantung menurun.

10. Berikan obatobat sesuai

indikasi,
kolaborasikan

10. Berguna untu:

a.
Untuk membantu
mengurangi retensi

dengan tim medis

tentang :
a.
b.
c.
d.

b.

cairan
Dapat menurunkan

Diuretik
Beta blocker
ACE inhibitor
Alfa

tahanan perifer,

Adregenic

aktivi-tas simpatis dan

menurunkan curah
jantung, menghambat

Blocking
Agent

c.

pelepasan renin
Penggunaan inhibitor
simpatis untuk
mengontrol tekanan
darah apabila
tindakan lain kurang

d.

berhasil
Bekerja pada
pembuluh darah untuk
mempertahankan agar

Dx II

Tujuan : Klien dapat

1.

Kaji respon

12

1.

tidak ada konstriksi.

Menyebutkan parameter

Dx
Intervensi

Tujuan & Kriteria

Kep

Rasional

berpartisipasi dalam

terhadap aktivitas

membantu dalam mengkaji

aktivitas yang

dan observasi

respon fisiologi terhadap

diinginkan dapat

perubahan de-nyut

stress aktivitas : takikardia,

ditoleransi dengan

nadi, tekanan dan

peningkatan tekanan

kriteria :

respirasi

darah, dispnea merupakan

indikator dari kelebihan

Tidak ada

kerja untuk berkaitan

kelemahan,

dengan tingkat aktivitas

kelebihan
-

Merasa nyaman

2.

Ajarkan dan

2.

Teknik menghemat

dan tidak dyspnea

anjurkan klien

energi mengurangi

Dapat memenuhi

tentang teknik

penggunaan energi dan

ADL mandi, BAB,

penghambatan

membantu mengatur

BAK secara

energi, misalnya

keseimbangan antara

mandiri

meng-gunakan

suplai dan kebutuhan O2

kursi saat mandi,

duduk saat
menyisir rambut
atau menyikat gigi
3.

Berikan bantuan
sesuai kebutuhan
dalam melalukan

Dx III

Tujuan : Rasa nyeri

1.

sebatas kebutuhan akan

diri secara

mendorong kemandirian

bertahap
Anjurkan dan
perta-hankan tirah

hilang dengan kriteria :

baring

Nyeri berdenyut
ber-kurang/hilang

Dapat
menggerakkan
kepala

Ekspresi wajah
rilek dengan tidak

Memberikan bantuan

aktivitas perawatan

ber-kurang sampai

3.

2.

Berikan posisi,

1.

2.

dalam melakukan aktivitas

Meningkatkan relaksasi

Dapat menurunkan

tek-nik relaksasi

rangsang simpatis

dan tin-dakan yang

sehingga stressor menurun

nyaman :

dan memberikan rasa

meninggikan

tenang

kepala dengan
tidur

13

Dx
Intervensi

Tujuan & Kriteria

Kep

mengrutkan
-

3.

Bantu klien dan

Rasional
3.

kening

ambulasi sesuai

kabur sering berhubungan

Kekauan leher,

kebutuhan

dengan tekananvaskuler

pusing dan

serebral

penglihatan kabur 4.
tidak dirasakan
-

Pusing dan penglihatan

Berikan diit

4.

lemak

Mepermudah proses
pencernaan sehinga

Mual dan muntah

mengurangi rangsang

tidak dikeluhkan

simpatis yang
menimbulkan rasa mual
dan muntah

5. Yaitu untuk:
5. Berikan obat

a.

sesuai indikasi

rangsangan sis- tem

dan kolaborasikan
e.
f.

b.

tentang
Analgesik
Antiansietas

diperberat oleh
stress

larazepam)
Kaji pemahaman 1.

Tujuan : Meningkatkan 1.

syaraf simpatis
Dapat mengurangi
tegangan dan yang

(diazepam,
Dx IV

Menurunkan

Obesitas adalah resiko

perubahan cara

klien tentang

tambahan pada tekanan

pemeli-haraan hidup

hubungan

darah tinggi dan

sehat de-ngan kriteria :

langsung antara

peningkatan curah jantung

hipertensi dan

berkaitan dengan

obesitas

peningkatan massa tubuh

Berat badan ideal

(TB-100x10%)

Pilihan makanan

2.

dan kuantitas
teratur (ren-dah
lemak, tinggi kalium, rendah

Bicarakan

2.

Kesalahan dalam

pentingnya

kebiasaan makan

menurunkan

menunjang terjadinya

masukan kalori,

aterosklerosis dan

lemak dan gula

kegemukan merupakan
predisposisi untuk

natrium)

hipertensi
3.

Anjurkan untuk

14

3.

Penurunan masukan 300

Dx
Kep

Intervensi

Tujuan & Kriteria

Rasional

menurunkan berat

kalori/hari dapat

badan

menurunkan BB 0,5
kg/minggu

4.

Anjurkan

4.

Pemberian diuretik

makanan yang

dapat menurunkan kadar

mengandung tinggi

kalium dalam tubuh

kalium
5.

Kolaborasi

5.

Membrikan konseling
mengenai pemilihan

dengan ahli gizi

makanan rendah lemak

tentang menu

jenuh (mentega, es krim,

makanan

daging) dan rendah

kolesterol (daging
berlemak, kuning telur,
produk kalengan, jeroan).

15

Dx

Dx V

Intervensi

Tujuan & Kriteria

Kep

Tujuan : Perilaku

1.

Rasional

Kaji keefektifan 1.

Mekanisme adaptif untuk

koping efektif dengan

strategi koping

mengubah pola hidup

kriteria :

dengan

seseorang mengatasi

mengobservasi

hipertensi dan

perilaku
Observasi dan

mengintegrasikan terapi

Kemampuan
menyata-kan

2.

perasaan dan per-

catat gangguan-

hatian
-

gangguan yang

Berpartisipasi

terjadi :

dalam rencana

insomnia, tidak

pengobatan

bisa
konsentrasi,

Tidak adanya

Manifestasi mekanisme
koping maladaptif
merupakan indikator marah
yang ditekan dan menjadi
pencetus peningkatan
tekanan darah

mampuan

sakit kepala dan

menyelesaikan

leher
Klien tampak

2.

ketidak

keluhan insomnia,

yang direncanakan

masalah
3.

Libatkan klien

rileks, tidak

dalam

gelisah atau

perencanaan

tegangan emosi

perawatan dan
perubahan pola
hidup

3. Keterlibatan klien
mengungkapkan
perasaan yang terkontrol
dan dihargai,
memperbaiki
keterampilan,
meningkatkan kerjasama
dan untuk menghindari
rasa tidak menentu dan
tidak berdaya

Dx VI

Tujuan : Klien

1.

Kaji kesiapan

1. Kesalahan konsep dan

memahami dan

dan hambatan

menyangkal diagnosa

mengetahui tentang

dalam

karena perasaan

proses penyakit dan

sejahtera mempenga-

proses pengobatan

ruhi klien dan keluaqrga

dengan kriteria :

untuk mempelajari

16

Dx
Intervensi

Tujuan & Kriteria

Kep
-

Mempertahankan

penyakit dan kemajuan

tekanan darah

proses perawatan dan

dalam keadaan

pengobatan
2. Keluarga/orang terdekat

normal
-

Mengetahui efek

2.

Libatkan

samping obat

keluarga/ orang

Dapat

terdekat

tanda dan gejala

membantu klien dalam

mengontrol tekanan

tekanan darah

serta komplikasi
yang mungkin

perlu mengetahui dan

darah
3. Pemahaman bahwa

mengidentifikasi

Rasional

meningkat dapat terjadi

3.

Tetapkan dan

tanpa gejala untuk

terjadi

nyatakan batas

meyakinkan klien

Klien mengetahui

tekanan darah

melanjutkan pengobatan

tindakan dan

meskipun merasa sehat

4. Mengetahui penyebab,

aktivitas yang
dapat membantu
menurunkan

tanda dan gejala

4.

tekanan darah

Jelaskan tentang

merupakan deteksi dini

pe-nyebab tanda

terjadinya kompliaksi,

dan gejala secara

stroke, gagal jantung dll

seder-hana yang
dapat di-mengerti
dan dipaha-mi oleh
klien dan keluarga

5. Informasi yang baik dan

pemahaman efek

Jelaskan obat

samping dalah umum

yang bisa diminum

dan sering menghilang

dan efek

dengan berjalannya

sampingnya

waktu (perubahan

5.

suasana hati, mulut

kering)
6. Kafein adalah stimulus
kerja jantung, alkohol
6.

Anjurkan klien
untuk
menghilangkan

17

menyebabkan
vasodilatasi pembuluh
darah sehingga
penurunan volume darah

Dx
Kep

Intervensi

Tujuan & Kriteria

kebiasaan
mengkonsumsi
kafein (kopi, teh,
cola).

Rasional
akan menimbulkan
hipertensi
7. Nikotin dapat
mengurangi elastisitas
pembuluh darah
8. Dengan membuat jadwal

7.

Anjurkan klien
berhenti merokok

pengobatan sehingga
sesuai dengan
kebiasaan/kebutuhan

8.

Bantu klien untuk

membuat proses
program
pengobatan

pribadi klien dan

memudahkankerjasama
dalam jangka waktu
panjang
9. Selain menurunkan
tekanan darah, olah raga
merupakan aktivitas

9.

Dorong klien
untuk membuat

yang dapat menguatkan

sistem kardiovaskuler

program olahraga
sendiri (berjalan,
senam, bere-nang)
sesuai kemampuan dan kondisi
secara baik dan
teratur
10. Tekankan

istirahat dan aktivitas

akan mening-katkan
toleransi terhadap
aktivitas
11. Memberikan motivasi
bahwa segala sesuatu

penting-nya

yang dialami atas

istirahat yang

seizinyang maha kuasa

teratur dan cukup

11. Anjurkan klien
un-tuk berdoa
sesuai dengan
kepercayaan
yang dianutya

18

10. Dengan menyelingi

4. Pelaksanaan
Pelaksanaan merupakan wujud dari rencana tindakan keperawatan yang telah
ditetapkan dan dilakukan bersama-sama dengan klien atau keluarga dalam memenuhi
kebutuhan hidup dasar klien.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan pengukuran tingkat keberhasilan suatu keperawatan
yang diberikan kepada klien atau keluarga dengan membandingkan hasil pengukuran
tujuan dan kriteria dalam rencana asuhan keperawatan. Hal ini untuk mengetahui
terpenuhinya kebutuhan hidup dasar klien dimulai dari diberikannya asuhan
keperawatan.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOFASKULER AKIBAT HIPERTENSI DI RUMAH SAKIT
RAJAWALI BANDUNG TAHUN 2015

A. PENGKAJIAN

19

1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Identitas klien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku / bangsa
Golongan darah
Tanggal masuk rumh sakit
Tanggal pengkajian
No. Medrek
Ruangan
Diagnose medis
Alamat

: Tn. A
: 61 Tahun
: Laki-Laki
: SMP
: Wiraswasta
: Islam
:Sunda / Indonesia
:: 19 April 2015
: 21 April 2015
: 2827
: Rafei
: Hipertensi
: Gg. Erma !! Halten Utara Rt.
05/ Rw. 01 Bandung

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama
Usia
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Hubungan dengan klien
Alamat

: Ny. Y
: 57 Tahun
: Perempuan
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Istri Klien
: Gg. Erma !! Halten Utara Rt.
05/ Rw. 01 Bandung

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri kepala
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sakit kepala
baik saat berdiri maupun duduk, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
nyeri dirasakan dibagian kepala menjalar kebagian kepala belakang,
leher sampai ke bahu. Skala nyeri yaitu 6 (sedang) dari skala 1-10. Nyeri
dirasakan secara terus menerus dan diperberat ketika melakukan
aktifitas dan berkurang pada saat istirahat.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan punya riwayat hipertensi sudah lama, dan sudah
7 kali masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama, klien tidak
mempunyai riwayat penyait Gagal Ginjal Akut dan Gagal Ginjal Kronis.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan yaitu ayah, anak dan anggota keluarga yang lainnya seperti
Hipertensi, asma, DM, dan TB paru.
c. Pemeriksaan Fisik
1) System Pernafasan
Bentuk dan letak hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
perdarahan pada hidung, tidak terdapat pernapasan cuping hidung,
batuk dengan pembentukan sputum. bentuk dan letak dada simetris kiri

20

dan kanan, warna kulit kekuningan, tidak ada pembengkakan pada dada,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan, Respirasi Rate 24 /menit.
Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung, pengembangan dada simetris
kiri dan kanan, saat dilakukan vocal premitus terdapat getaran seperti
ada sekret. Suara Sonor / Resonan pada seluruh lapang paru. Suara
nafas vesikuler terdengar disemua lapang paru (inspirasi lebih panjang
dari pada ekspirasi), bronco vasikuler terdengar dipercabangan bronkus
(inspirasi sama dengan ekspirasi), brokhial terdengar ditrakhea (inspirasi
lebih pendek dari ekspirasi), terdapat suara nafas tambahan seperti
ronchi.
2) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtifa anemis, Tachicardi, cyanotic negative pada akral dan
bibir klien, tidak terdapat peningkatan vena jugularis, tidak pembesaran
pada jantung, ictus kordis pada ICS 5 mid klavikula kiri tidak terlihat.
Ictus kordis teraba dalam pada ruang interkosta kiri v agak kemedial (2
cm) dari linea midklavikularis kiri, tidak ada getaran / trill, nadi teraba
jelas dengan frekuensi 80/menit, tekanan darah 110/80 mmhg. CRT
kurang dari 3 detik. Batas kiri atas jantung ICS II kiri linea parasternalis
kiri (pinggang jantung), batas kiri bawah ICS V kiri agak kemedial
midklavikularis kiri (tempat iktus), batas kanan bawah ruang interkosta
III-IV kanan dilinea parastenalis kanan, batas kanan atas ruang
interkosta II kanan di linea parasternalis kanan. Irama jantung regular, S1
dan S2 tunggal dimana buni jantung I (S1) Luph penutupan katub mitral
dan trikuspidalis, bunyi jantung II (S2) duph penutupan katub aorta dan
pulmonal, tidak terdengar bunyi jantung tambahan, klien mengatakan
tidakan ada jantung berdebar dengan cepat.
3) System Pencernaan
bentuk dan letak abdomen datar tidak ada jaringan perut tidak
terlihat bayangan vena (spider nevi), tidak ada bekas operasi, makan
dihabiskan 5 sendok makan dari 1 porsi karena adanya rasa mual,
mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran hati dan limfe. peristaltic
usus 6/menit. Tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh daerah abdomen,
4 kuadran abdomen timpani.
4) System Persyarafan
a) Nervus I (olfaktorius)
Klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan kopi
b) Nervus II (optikus)
Klien tidak mampu membaca dengan jelas, dengan jarak baca yang
ditentukan meter.
c) Nervus III,IV,IV (olvaktorius, troklearis, abdusen)

21

Klien dapat menggerakkan bola matanya ke 8 arah mata angin, pupil

saat diberikan cahaya mengecil hingga 3 mm, klien dapat membuka
mata dan menutup mata secara spontan.
d) Nervus V (trigeminus)
Klien mampu menguna dengan baik, klien mampu membedakan
permukaan kasar dan halus.
e) Nervus VII (fasialis)
Klien mampu tersenyum, cemberut, mengangkat alis, klien mampu
f)

membedakan rasa manis dan rasa asin.

Nervus IX,X,XII (glosofaringeus, vagus, hipoglosus)
Klien mampu mengunah, klien dapat menelan, mampu mendorong
pipi kanan dan kiri dengan menggunakan lidah, letak ovula ditengah,
klien dapat mengeluarkan lidahnya, dan mampu merasakan rasa

pahit.
g) Nervus VIII (vesikulokoklearis)
Klien mampu mendengar ketika diajak berbicara.
h) Nervus XI (acesorius)
Klien dapat mengangkat bahu kiri dan kanan, klien dapat
mengangkat tangan kanan dan kirinya, kaki kanan dan kirinya.
5) System Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak pembesaran tonsil,
tidak ada nyeri tekan pada leher, vena jugularis teraba
6) System perkemihan
Klien tidak terpasang kateter, tidak ada pembesaran pada ginjal.
Klien BAK dengan menggunakan urinal Volume yang keluar 200 cc
berwarna pekat. Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah kandung kemih,
tidak ada nyeri ketuk ginjal.
7) System Muskuloskeletal
Jari-jari tangan dan kaki utuh, tidak terdapat edema, tidak ada
fraktur, kekuatan otot

, tidak ada perdarahan pada area

penuntikkan, tidak ada clubbing finger, refleks babinski positif, reflex

patella (++/++),
8) System Integumen
Inspeksi : warna sawo matang, kulit klien lembab, kulit tidak teraba
panas dengan suhu 36 C.
d. Data Psikologis
1) Status Emosi
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang untuk
beraktivitas.
2) Kecemasan
Klien merasa khawatir dengan keadaannya pada saat di rawat di
rumah sakit, dan keinginan klien dan keluarganya ingin perawatan
intensif agar tidak kambuh lagi.
3) Pola Koping

22

Klien sangat dekat dengan keluarganya, sehingga setiap masalah

didiskusikan bersama, klien juga sebagai tulang punggung keluarga
dengan mempunai 6 orang anak, dan seorang istri.
4) Gaya Komunikasi
Klien mengatakan mempunyai hubungan baik dengan klurganya
dan tetangga.
5) Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien mengatakan mungkin penyakit yang dideritanya ini sudah
kehendak dari tuhan dan ia ikhlas menerima keadaan sakitnya.
6) Konsep diri
a) Body Image
Klien mengetahui dirinya sedang sakit dan membutuhkan
pengobatan agar cepat sembuh
b) Harga Diri
Klien diperlakukan dengan baik oleh perawat
c) Peran
Klien merasa perannya sebagai ayah berkurang karena tidak bisa
mengurus keluarganya
d) Identitas Diri
Klien mengatakan identitas dirinya sebagai ibu dan tulang punggung
di keluarganya.
e) Ideal Diri
Klien berprilaku sesuai standar dirinya
e. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga, perawat dan klien baik, klien
bersosialisasi dengan pasien yang lainnya.
Data Spiritual
Klien hanya bisa berdoa agar diberi kesembuhan
g. Tingkat pengetahuan
Klien mengetahui tentang penyakit apa yang dideritanya tetapi belum
f.

terlalu tau banyak tentang penyakitnya. Klien dan keluarga klien banyak
bertanya mengenai penyakitnya.
h. Data penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
Tanggal
Sabtu, 19
april 2015
Jam
09.00

Jenis
Pemeriksaan
Hematologi :
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Urine :
PH
BJ
Protein
Sedimen :
Leukosit
Erytrosit

Hasil

15,1
10.000
116.000
46
5,0
1.015
+
0-2
>100

23

Nilai Rujukkan

L : 13-17 P : 12-15
4.000-10.000
150.000-450.000
L : 40-49 P : 37-46

Satuan

Gr %
/mm
/mm
%

Senin, 20

Epitel
Hematologi :
Hematokrit
Trombosit

2-4
46
94.000

L : 40-49 P : 37-46
150.000-450.000

%
/mm

april 2015
2) Observasi Keperawatan tanggal 21 april 2015
a) Diet : BB
b) Therapy
Obat Oral :
Jenis terapi
Amlodipin

Analsik

Rute
Oral

Oral

OBH Combi

Oral

Dosis
10 mg

Indikasi
Digunakan untuk

Kontra indikasi
Tidak boleh diberikan

1x1 Tab

pengobatan hipertensi,

pada pasien yang

angina stabil kronik,

hipersensitif terhadap

angina vasospatik

amlodhipine dengan

(angina prinz metal

golongan dihidro piridin

atau Variant Angina)

Digunakan untuk sakit

lainnya.
Gangguan

jiwa

kepala terutama yang

terdensi

perdarahan,

diakibatkanpsikis murni,

hipersnsitif

neuralgi

derifat pirasolon.

3x1 Tab

15

ml

(nyeri

pada

saraf), sakit pinggang.

Untuk meredakan batuk

3x1 C

Tidak

boleh

Oral

1x1 Tab

e
Antasid

Oral

15

terhadap

diberikan

pada penderita yang peka

terhadap

lanzoprazol

berat,

ml

4x1 C

obat

Untuk ulkus deudenum,

simpantomimetik
Pasien
terhadap

benign

hipersensitifitas

ulkus

gaster,

refluks esofagitis.
Untuk
meredakan

lansoprazole
Gagal

maag,

ginjal,ketidakseimbangan

gejala

utama

penyakit

elektrolit/ion
adanya

gejala

tubuh,
radang

usus buntu, pasien pasca

Idesar Plus

Oral

3x1 Tab

Membantu
daya

tahan

menjaga
tubuh,

suplemen vitamin B
c) Infuse :
Ringer Laktat 500cc 20 tts/menit
B. Analisa data

24

operasi.
Skelosis

multiple,

penyakit kolagen, TBC,

Aids, ibu Hamil.

No
.
1.

Data fokus

Etiologi

Ds :
-

Klien mengatakan sakit

kepala
Klien mengatakan sakit
kepala yang dirasakan
seperti ditusuk tusuk,
sakit yang sirasakan
dibagian kepala menjalar
kebagian kepala
belakang, leher sampai

Masalah
Nyeri

Faktor predisposisi, usia, jenis

kelamin, merokuk, stres, kurang
olah raga, genetik, alkoho,
konsentrasi garam, obesitas.
Tekanan darah meningkat

Kerusakan vaskular pembuluh

darah

Vasokontriksi

ke bahu.

Gangguan sirkulasi

Do :
-

Tanda-Tanda Vital
TD :150/100 mmHg
N :88x/menit
S :36o
RR:24x/menit
Klien tampak meringis
Klien tampak memegangi

kepalanya
Skala nyeri 6 (sedang)

Di otak terjadi resistensi

pembuluh darah otak
Nyeri kepala

dari skala 1-10

2.

Ds :
-

Klien mengatakan sakit

kepala
Klien mengatakan belum
bisa terlalu banyak

bergerak
Klien mengatakan sakit
kepala dirasakan secara
terus menerus dan

Faktor predisposisi, usia, jenis

kelamin, merokuk, stres, kurang
olah raga, genetik, alkoho,
konsentrasi garam, obesitas.
Tekanan darah meningkat

Kerusakan vaskular pembuluh

darah

Vasokontriksi

diperberat ketika
Gangguan sirkulasi

melakukan aktifitas dan

berkurang pada saat

Pembuluh darah

istirahat.

Sistemik

Do:
-

Klien tampak lemah

Klien dibantu keluarga

Vasokontriksi
Afteroad

pada saat duduk

25

Intoleransi
Aktivitas

ADL klien sedikit

Fatique

terhambat

Intoleransi aktivitas
3.

DS:
-

Klien mengatakan punya

riwayat hipertensi sudah

Faktor predisposisi, usia, jenis

kelamin, merokuk, stres, kurang
olah raga, genetik, alkoho,
konsentrasi garam, obesitas.

lama, dan sudah 7 kali

masuk rumah sakit
dengan keluhan yang
sama
DO:
-

TD : 160/110 mmHg
Umur klien : 61 th.
CRT < 3 detik

Resiko tinggi
terhadap
penurunan
jantung

Tekanan darah meningkat

Kerusakan vaskular pembuluh

darah

Vasokontriksi
Gangguan sirkulasi
Pembuluh darah
Sistemik
Vasokontriksi
Afteroad

6.

Ds :
-

Klien mengatakan
mengetahui tentang

Penurunan curah jantung

Faktor predisposisi, usia, jenis
kelamin, merokuk, stres, kurang
olah raga, genetik, alkoho,
konsentrasi garam, obesitas.

penyakit apa yang

Tekanan darah meningkat

dideritanya, tetapi belum

terlalu tau banyak

Perubahan situasi

tentang penyakitnya.

Informasi yang minim

Do:
-

Klien tampak lemah

Klien nampak khawatir
Klien dan keluarganya

Kurang pengetahuan

banyak bertanya
mengenai penyakitnya.

C. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah

26

Kurangnya
pengetahuan

1) Nyeri/sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral

2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
3) Resiko tinggi terhadap penurunan jantung berhubungan dengan vasokontriksi
4) Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, rencana pengobatan berhubungan
dengan Misinterpretasi informasi.
D. Intervensi Keperawatan
Tangg

No

Tujuan

Intervensi

Rasional

al/wak
tu.
21

NOC:

NIC:

April

Setelah dilakukan

1. Mempertahankan tirah

1. Meminimalkan stimulasi/

2015

tindakan

baring selama fase akut.

2. Berikan tindakan

meningkatkan relaksasi.
2. Tindakan yang

keperawatan 1 x
24 jam diharapkan
Rasa nyeri berkurang sampai
hilang dengan
kriteria :
- Nyeri berdenyut
berkurang/hilang
- Dapat
menggerakkan
kepala
- Ekspresi wajah
rilek dengan
tidak
mengrutkan
kening
- Kekauan leher,

nonfarmakologik untuk

menurunkan tekanan

menghilangkan sakit

vaskuler serebral dan

kepala, misalnya kompres

yang memperlambat atau

dingin pada dahi, pijat

memblok respons

pungung dan leher,

simpatis efektif dalam

tenang, redupkan lampu

menghilangkan sakit

kamar, teknik relaksasi

kepala dan

(panduan imajinasi

komplikasinya.

distraksi) dan aktivitas

waktu senggang.
3. Hilangkan/ meminimalkan
aktivitass vasokontriksi
yang meningkatkan sakit
kepala, misalnya
mengejan saat BAB,
batuk panjang, dan
membungkuk.
4. Kolaborasi Analgesik.

pusing tidak
21

dirasakan
NOC:

3. Aktivitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit
kepala karena adanya
peningkatan tekanan
vascular serebral.
4. Menurunkan nyeri dan
menurunkan rangsang
system saraf simpatis.

NIC:

April

Setelah dilakukan

1. Kaji respons pasien

2015

tindakan

terhadap aktivitas,

membantu dalam

keperawatan

observasi frekuensi nadi

mengkaji respons

selam 124 jam,

lebih dari 20 kali per menit

fisiologi terhadap stress

27

1. Menyebutkan parameter

diharapkan klien

di atas frekuensi istirahat.

dapat

merupakan indicator dari

berpartisipasi

kelebihan kerja yng

dalam aktivitas

berkaitan dengan tingkat

fisik yang
dibutuhkan

2. Instruksikan pasien

dengan kriteria

tentang teknik

hasil:

penghematan energy,

tidak ada

misalnya menggunakan

kelemahan yang

kursi saat mandi, duduk

berlebihan,
merasa nyaman
peningkatan

saat menyisir, menyikat

normal denyut

gigi dan melakukan

aktivitas dengan perlahan.
3. Berikan dorongan

jantung,

melakukan aktivitas atau

frekuensi

perawatan diri bertahap

pernapasan,

jika dapat ditoleransi.

dan tekanan

Berikan bantuan sesuai

darah serta

kebutuhan .

memantau pola

aktivitas.
2. Teknik menghemat
energy mengurangi
penggunaan energy,juga
membantu
keseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Kemajuaan aktivitas
bertahap mencegah
peningkatan kerja
jantung tiba tiba.
Memberikan bantuan
hanya sebatas
kebutuhan akan
mendorong kemandirian

dalam batas
-

aktivitas dan bila ada

dalam melakukan

normal.
Dapat

beraktivitas.

memenuhi ADL
mandi, BAB,
BAK secara
21

3.

mandiri
NOC:

NIC:

April

Setelah dilakukan

1. Pantau TD.ukur pada

2015

tindakan

kedua tangan/paha untuk

tekanan memberikan

keperawatan 1 x

evaluasi awal. Gunakan

gambaran yang lebih

24 jam diharapkan

ukuran manset yang tepat

lengkap tentang

pasien dapat

dan teknik yang akurat.

keterlibatan/bidang

menunjukkan
curah jantung

1. Perbandingan dari

masalah vascular
2.

Catat keberadaan,

2. .Denyutan

yang memuaskan,

kualitas denyutan sentral

karotis,jugularis,radialis

dengan kriteria

dan perifer.

dan femoralis mungkin

hasil:

teramati/terpalpasi.

28

- efektifitas pompa
jantung,status

3. Aukultrasi tonus jantung

dan bunyi napas.

3. S4 umum terdengar pada

pasien hipertensi berat

sirkulasi,perfusi

karena adanya hipertrofi

jaringan (organ

atrium (peningkatan

abdomen,

volume/tekanan atrium)

jantung,serebral,

perkembangan S3

perifer,dan

menunjukkan hipertrofi

pulmonal), dan

ventrikel dan kerusakan

perfusi jaringan

fungsi.

(perifer);

4. Amati warna kulit,

4. Adanya Pucat, dingan ,

- TD dalam rentang

kelembapan,suhu, dan

kulit lembab dan masa

individu yang

masa pengisian kapiler.

pengisian kapiler yang

dapat diterima

lambat mungkin

90/60-140/90

berkaitan dengan

mmHg

vasokintriksi atau

- Irama jantung

dekompensasi tau

reguler dengan

penurunan curah jantung

frekuensi 60-80
x/menit

5. Dapat Mengidentifikasi
5. Catat edema
umum/tertentu.

gagal jantung ,kerusakan

ginjal/ vaskuler.
6. Menurunkan tekanan

6. Kolaborasi obat-obatan

darah pasien.

sesuai indikasi.

21
april
2015

Dx
4

NOC:
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1x24
jam klien

NIC:
1. Kaji kesiapan dan
hambatan dalam

me-nyangkal diagnosa

memperoleh

karena perasaan

pengetahuan

sejahtera mempengaruhi klien dan keluaqrga

memahami dan

untuk mempelajari

mengetahui

penyakit dan kemajuan

tentang proses

proses pera-watan dan

penyakit dan
proses
pengobatan
dengan kriteria

1. Kesalahan konsep dan

2. Libatkan keluarga/ orang

terdekat

pengobatan
2. Keluarga/orang terdekat
perlu mengetahui dan
membantu klien dalam

hasil :

mengontrol tekanan

29

- Mempertahankan

darah
3. Pemahaman bahwa

tekanan darah
dalam keadaan
normal

3. Tetapkan dan nyatakan

batas tekanan darah

meyakinkan klien

samping obat

melanjutkan pengobatan

- Dapat
mengidentifikasi
serta komplikasi
yang mungkin
terjadi
- Klien mengetahui
tin-dakan dan
aktivitas yang
dapat

meningkat dapat terjadi

tanpa gejala untuk

- Mengetahui efek

tanda dan gejala

tekanan darah

4. Jelaskan tentang
penyebab tanda dan
gejala secara sederhana
yang dapat di-mengerti
dan dipahami oleh klien
dan keluarga
5. Jelaskan obat yang bisa
diminum dan efek
sampingnya

membantu

meskipun merasa sehat

4. Mengetahui penyebab,
tanda dan gejala
merupakan deteksi dini
terjadinya kompliaksi,
stroke, gagal jantung dll
5. Informasi yang baik dan
pemahaman efek
samping dalah umum
dan sering menghilang
dengan berjalannya

menurunkan

waktu (perubahan

tekanan darah

suasana hati, mulut

kering)
6. Kafein adalah stimulus
6. Anjurkan klien untuk

kerja jantung, alkohol

menghilangkan kebi-

menyebabkan

asaan mengkonsumsi

vasodilatasi pembuluh

kafein (kopi, teh, cola)

darah sehingga
penurunan volume darah
akan menimbulkan
hipertensi
7. Selain menurunkan

7. Dorong klien untuk

membuat program
olahraga sendiri
(berjalan, senam,

tekanan darah, olah raga

merupakan aktivitas
yang dapat menguatkan
sistem kardiovaskuler

berenang) sesuai
kemampuan dan kondisi
secara baik dan teratur
8. Tekankan pentingnya

30

8. Dengan menyelingi
istirahat dan aktivitas
akan meningkatkan

istirahat yang teratur

toleransi terhadap

dan cukup

aktivitas
9. Memberikan motivasi
bah-wa segala sesuatu

9. Anjurkan klien untuk

berdoa sesuai dengan

yang dialami atas

seizinyang maha kuasa

E. Implementasi Keperawatan
Tanggal/waktu

No

Intervensi

Respon Klien

.
Selasa

21 April 2015

1. Mempertahankan tirah baring

selama fase akut.
2. Memerikan tindakan
nonfarmakologik untuk

1. Klien tampak rileks.

2. Klien mau dikompres air
dingin.

menghilangkan sakit kepala,

misalnya kompres dingin pada
dahi, pijat pungung dan leher,
tenang, redupkan lampu kamar,
teknik relaksasi (panduan
imajinasi distraksi) dan aktivitas
waktu senggang.
3. Menghilangkan/ meminimalkan
aktivitas vasokontriksi yang

3. Klien dapat meminimalkan

aktivitas vasokontriksi.

meningkatkan sakit kepala,

misalnya mengejan saat BAB,

Selasa, 21
April 2015

batuk panjang, dan membungkuk.

4. Kolaborasi Analgesik.
Analsik 1 Tab

4. Sakit kepala berkurang

1. Mengkaji respons pasien terhadap

setelah diberi analgetik.

1. Klien tidak bisa banyak

aktivitas, mengobservasi frekuensi

bergerak karena masih

nadi lebih dari 20 kali per menit di

lemah.

atas frekuensi istirahat.

2. Menginstruksikan pasien tentang
teknik penghematan energy,
misalnya menggunakan kursi saat
mandi, duduk saat menyisir,
menyikat gigi dan melakukan
aktivitas dengan perlahan.
3. Memberikan dorongan dalam

31

2. Klien mengatakan akan

mempraktekan dirumah.

TTD

melakukan aktivitas atau

Selasa, 21
April 2015

3. Klien secara bertahap

perawatan diri secara bertahap

mulai duduk di tempat

jika dapat ditoleransi. Berikan

tidur tanpa dibantu oleh

bantuan sesuai kebutuhan.

1. Memantau TD. Ukur pada kedua
tangan/paha untuk evaluasi awal.

keluarga.
1. Tekanan darah klien
140/100 mmHg

Gunakan ukuran manset yang

tepat dan teknik yang akurat.
2. Mencatat keberadaan,kualitas

2. Nadi 72 x/mnt
denyutan sentral dan perifer.
3. Mengauskultasi tonus jantung dan 3. Tidak ada bunyi jantung
bunyi napas.

tambahan dan bunyi nafas

4. Mengamati warna kulit,

kelembapan,suhu, dan masa
pengisian kapiler.
5. Mencata edema umum/tertentu.
6. Mengkolaborasi obat-obatan

Selasa, 21
april 2015

sesuai indikasi.
Amlodiphine
OBH Combi
Lansoprazole
Antasid
Idesar Plus
1. Mengkaji kesiapan dan
hambatan dalam memperoleh
pengetahuan.
2. melibatkan keluarga/ orang
terdekat
3. Menetapkan dan nyatakan batas
tekanan darah
4. Menjelaskan tentang penyebab
tanda dan gejala secara
sederhana yang dapat
dimengerti dan dipahami oleh
klien dan keluarga
5. Menjelaskan obat yang bisa
diminum dan efek sampingnya
6. Menganjurkan klien untuk
menghilangkan kebiasaan
mengkonsumsi kafein (kopi, teh,
cola).
7. Mendorong klien untuk membuat

32

ronkhi.
4. Warna kulit bersih, tidak ada
sianosis dan lesi.
5. Tidak ada edama
umum/tertentu pada
ekstremitas abdomen.
6. Klien minum obat yang
sudah dianjurkan.

1. Klien mengatakan tidak

terlalu tau tntang
penyakitnya karena
kurangnya informasi yang
ia dapat.
2. Keluarga klien mengerti
dan mau dilibatkan.
3. Klien sudah mengetahui
dan mengerti batasanbatasan tekanan darah
yang normal
4. Klien sekarang sudah
mengerti dan
memahaminya
5. Klien sudah tau obat apa
yg di minumnya
6. Klien mengatakan akan
menghilangkan
kebiasaanya

program olahraga sendiri

(berjalan, senam, berenang)

mengkonsumsi kafein.
7. Klien mengatakan akan
melakukan kegiatan itu

sesuai kemampuan dan kondisi

secara baik dan teratur
8. Menekankan pentingnya istirahat
yang teratur dan cukup
9. Menganjurkan klien untuk
berdoa sesuai dengan

setelahkeluar dari rumah

sakit
8. Klien mengerti dan akan
melaukannya.
9. Klien berdoa sesuai
keyakinannya

keyakinannya.

F. Evaluasi
No.

Hari/tgl/ja

Dx

1.

m
Rabu, 22

Catatan perkembangan
S : - Klien mengatakan sakit kepalanya mulai

April - 2015

berkurang

10.30 WIB

Klien belum dapat menggerakan

kepalannya

Klien mengatakan lehernya sudah tidak

terlalu sakit

O : - Ekspresi wajah rilek dengan tidak

mengrutkan kening
-

TD: 140/100 mmHg

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi 2 dan 4 dilanjutkan
2

S : - Klien mengatakan masih lemas

-

Klien mengatakan merasa nyaman

Klien mengatakan belum bisa memenuhi
kebutuhan ADL,BAB, BAK secara mandiri

O : TD: 140/100 mmHg

A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 3 dilanjutkan
3

S : Klien mengatakan tekanan darahnya mulai

turun
O : Tekanan Darah : 140/100
A : masalah belum teratasi

33

Paraf

P : intervensi 1,4,5,6 dilanjtkan

4

S: - Klien sudah mengetahui obat apa sja yang

ia minum dan apa saj efek sampingnya
-

Klien mengatakan sudah mengerti tentang

tanda dan gejala serta komplikasi yang
mungkin terjadi

Klien mengatakan sudah mengetahui

tindakan dan aktivitas yang dapat
membantu menurunkan tekanan darah.

O; - Klien tampak mengerti

-

Klien tampak menganggukan kepalanya

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

34

BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah
pasien Tn.A

penulis

melakukan

(61 tahun) dengan

asuhan

keperawatan

teoritis

dengan

hari

pada

kasus Hipertensi di Ruang Rafei Bangsal 10 RS

RAJAWALI BANDUNG, penulis akan membahas

tinjauan

selama

kasus

kesenjangan

yang terjadi antara

meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan,

pelaksanaan, dan catatan perkembangan.

Dalam pembahasan ini penulis menguraikan kesenjangan yang terajadi antara
teori dan praktek keperawatan yang telah penulis laksanakan pada pasien Tn.A (61
tahun) dengan kasus Hipertensi. Adapaun kesenjangan yang penulis temukan antara
lain:
1. Pengkajian.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 21 April 2015 jam 11.00 WIB penulis
tidak mendapat hambatan yang berarti karena keluarga dan klien kooperatif dalam
komunikasi dengan perawat sehingga data-data yang diperlukan oleh perawat dapat
tercapai dengan akurat, penulis berusaha mengkaji secara komprenhensif sesuai
dengan teori.
Pada tinjauan teori tanda dan gejala dari Hipertensi adalah : sakit kepala,
epistaksis, pusing, mata kabur, sesak nafas, depresi dan nokturi. Pada saat
pengkajian penulis hanya mendapat keluhan pada Tn. A klien mengalami kelemahan
fisik, sakit kepala, pusing dan mata kabur,.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa ini di tegakkan melihat dari masalah yang di alami oleh Tn. A saat
di kaji, ini diperkuat dengan diagnosa medis yang di berikan dokter kepada Tn. A
diagnosa yang terdapat teori ada 5 yaitu :
1)
-

Resiko tinggi pada curah jantung berhubungan dengan :

Beban akhir jantung (peningkatan afterload)

35

Vasokontriksi

Iskemia miokardium

Hipertrofi (kekakuan/rigiditas) ventrikel

2)

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan :

Kelemahan tubuh

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

3)

Gangguan rasa nyaman : nyeri atau sakit kepala berhubungan dengan

peningkatan tekanan vaskuler serebral.

4)

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :

-

Masukan yang kurang

Mual muntah

5)

Koping individual inefektif berhubungan dengan :

-

Tidak adekuatnya support system

Relaksasi tidak adekuat

Perubahan cara hidup

Persepsi tidak realistik

6)

Kurangnya

pengetahuan

tentang

kondisi,

rencana

pengobatan

berhubungan dengan ;
-

Misinterpretasi informasi

Keterbatasan kognitif

Menyangkal diagnosa
Sementara diagnosa keperawatan yang di dapat dalam kasus Hipertensi

pada Tn.A adalah sebagai berikut :

1. Nyeri/sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
3. Resiko tinggi terhadap penurunan jantung berhubungan dengan vasokontriksi
4. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, rencana pengobatan berhubungan
dengan Misinterpretasi informasi
Diagnosa keperawatan yang ada pada teori tetapi tidak di temukan pada
kasus ini seperti : Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh, diagnosa ini tidak
ditemukan karena pada saat pengkajian klien sudah tidak muntah lagi dan makanan
yang diberikan selalu dihabiskan. Diagnosa Koping individual inefektif, tidak
ditemukan karena saat pengkajian klien dapat menerima penyakitnya. diagnosa ini
tidak ditemukan pada klien.
5. Intervensi
Setelah diagnosa keperawatan maka langkah selanjutnya membuat rencana
asuhan keperawatan berdasarkan prioritas masalah. Diagnosa yang muncul pada
kasus ini tidak semuanya sama dengan diagnosa pada teori.

36

Pada tahap perencanaan keperawatan terdapat perbedaan antar teori dan

kasus, dimana pada teori tidak dicantumkan waktu karena tidak dapat diidentifikasi,
sedangkan pada kasus waktu dibutuhkan untuk program tercapainya tujuan
keperawatan.
Rasional dari tindakan yang dilakukan adalah sehubungan dengan adanya
perubahan tonus otot atau kekuatan otot menjadi lemah akibat gangguan
neuromotorik dan neuromuscular shingga terjadi kerusakan mobilitas fisik

pada

Tn.A sehingga perlu penanganan lebih lanjut untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Setelah diagnosa keperawatan maka langkah selanjutnya membuat rencana
asuhan keperawatan berdasarkan prioritas masalah. Diagnosa yang muncul pada
kasus ini tidak semuanya sama dengan diagnosa pada teori.
Pada tahap perencanaan keperawatan terdapat perbedaan antar teori dan
kasus, dimana pada teori tidak dicantumkan waktu karena tidak dapat diidentifikasi,
sedangkan pada kasus waktu dibutuhkan untuk program tercapainya tujuan
keperawatan.
Sementara kelemahan dari tindakan tidak ada karena keluarga bersedia
untuk mengikuti instruksi dari dokter dan perawat serta mau berperan dalam
memberikan perawatan pada pasien Hipertensi.
3. Implementasi
Pada tahap ini penulis melakukan tindakan sesuai dengan keadaan klien
dan rencana keperawatan yang telah di susun, semua rencana di laksanakan dan
didokumentasikan agar penatalaksanaan tindakan tercatat dengan baik.
4. Evaluasi
Evaluasi yang didapatkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang
sudah di laksanakan pada tanggal 12 April 2014 dari masalah diagnosa utama
adalah Nyeri/sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular
serebral

37

BAB IV
PENUTUP

A. SIMPULAN
1. hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah yang menetap dengan hasil
tekanan darah sistol > 140 mmHg dan distole > 90 mmHg yang biasanya
ditemukan pada orang dewasa atau lanjut usia.
2. Diagnosa keperawatan secara teori ada 6 diagnosa keperawatan sementara dalam
pengkajian dalam kasus ini ada 3 diagnosa keperawatan yang di temukan.
3. Intervensi yang telah di rencannakan sudah sesuai dengan prioritas masalah
keperawatan yang telah di tegakkan sehingga tujuan dapat di capai dengan baik
4. Implementasi di laksanakan berdasarkan intervensi yang telah di rencana.
5. Dari diagnosa keperawatan yang di dapat pada kasus ini sudah dapat di
realisasikan sehingga masalah keperawatan pada klien dapat teratasi dengan baik
B. SARAN
Pada laporan kasus asuhan keperawatan pada Tn.A dengan gangguan
sistem Kardiovaskuler akibat Hipertensi di Ruang Rafei RS Rajawali tahun 2014.
Penulis memberikan saran sebagai bahan pertimbangan dan peningkatan kualitas
asuhan keperawatan.
1. Kepada keluarga Tn. A serta keluarga agar tetap kooperatif dan dapat berperan
serta dalam tindakan mandiri dalam pemulihan kesehatan.
2. Diharapkan kepada perawat, dokter, dan tim kesehatan

agar

tetap

mempertahankan jalinan kerjasamanya demi memberikan pelayanan yang optimal.

38