Nama

No. RM
Jenis Kelamin
Alamat
Masuk RS.Tgl
Keluar RS. Tg l

CLINICAL PATHWAY TERSANGKA INFEKSI DENGUE/ DEMAM BERDARAH DENGUE/ DEMAM DENGUE

RSUD
Kota

Perkiraan lama rawat

: ............................. Hari
Aktual Lama Rawat
: ...................................................................
Dokter yang bertanggungjawab : ...................................................................
Perawat yang bertanggungjawab : ...................................................................

Semarang
Tanggal
Waktu/ tempat
Hari Perawatan Aktual
Monitoring

:
:
: L/P
:
:
:

Tanggal Lahir :
TB:
cm

BB:

SMF/ Bagian IKA

RSUD Kota
Semarang

kg

Jam :
Jam :
Tan

UGD/IRJA

Hari ke-1

Hari ke-2

Anamnesis: Hari sakit ke: ...

Demam tinggi mendadak 2-7 hari,
kepala pusing (di belakang
mata)
Badan lesu, mual, muntah, nafsu
makan & atau minum menurun.
Perdarahan padaL konjungtiva,
mimisan, gusi, muntahan,
berak hitam seperti petis.
Tanda vital:
Tekanan darah, frekuensi
denyut jantung, frekuensi
napas, suhu, tekanan nadi
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran, tanda dehidrasi,
perdarahan.
Abdomen: pembesaran hepar
Pemantauan (Warning sign):

Keadaan umum: lethargi,

saat suhu turun keadaan
memburuk, tidak mau
makan-minum.

Tanda pembesaran
plasma: edema palpebra,
sesak napas, ascites,nyeri
perut, kencing, berkurang

Tanda perdarahan:
epistaksis, hematemesis,
melena

Tanda syok: kaki tangan

dingin, penurunan
kesadaran
Periksa darah rutin (Hb, Ht,
Leukosit, Trombosit):

Fase demam: tiap 24 jam

Fase kritis: 4-6 jam

Fase konvalesen: 12-24

jam sekali (tergantung
nilai Hematokrit)
X-foto AP/PA dan RLD (hari sakit ke5)

Anamnesis: Hari sakit ke: ...

Keluhan: demam, pusing, sesak
napas, nyeri perut, perdarahan
Tanda vital:
Tekanan darah, frekuensi denyut
jantung, frekuensi napas, suhu,
tekanan nadi
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran, tanda dehidrasi,
perdarahan.
Abdomen: pembesaran hepar
Pemantauan (Warning sign):

Keadaan umum: lethargi,

saat suhu turun keadaan
memburuk, tidak mau
makan-minum.

Tanda pembesaran plasma:

edema palpebra, sesak
napas, ascites,nyeri perut,
kencing, berkurang

Tanda perdarahan:
epistaksis, hematemesis,
melena

Tanda syok: kaki tangan

dingin, penurunan kesadaran
Pemantauan diuresis
Pemantauan akseptibilitas diet

Anamnesis: Hari sakit ke: ...

Keluhan: demam, pusing, sesak napas,
nyeri perut, perdarahan
Tanda vital:
Tekanan darah, frekuensi denyut
jantung, frekuensi napas, suhu,
tekanan nadi
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran, tanda dehidrasi,
perdarahan.
Abdomen: pembesaran hepar
Pemantauan (Warning sign):

Keadaan umum: lethargi, saat

suhu turun keadaan
memburuk, tidak mau makanminum.

Tanda pembesaran plasma:

edema palpebra, sesak napas,
ascites,nyeri perut, kencing,
berkurang

Tanda perdarahan: epistaksis,

hematemesis, melena

Tanda syok: kaki tangan dingin,

penurunan kesadaran
Pemantauan diuresis
Pemantauan akseptibilitas diet

Anamnesis: Hari sakit ke: ...

Keluhan: demam, pusing, sesak napas,
nyeri perut, perdarahan
Tanda vital:
Tekanan darah, frekuensi denyut
jantung, frekuensi napas, suhu,
tekanan nadi
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran, tanda dehidrasi,
perdarahan.
Abdomen: pembesaran hepar
Pemantauan (Warning sign):

Keadaan umum: lethargi, saat

suhu turun keadaan memburuk,
tidak mau makan-minum.

Tanda pembesaran plasma:

edema palpebra, sesak napas,
ascites,nyeri perut, kencing,
berkurang

Tanda perdarahan: epistaksis,

hematemesis, melena

Tanda syok: kaki tangan dingin,

penurunan kesadaran
Pemantauan diuresis
Pemantauan akseptibilitas diet

Anamnesis: Hari sakit ke: ...

Keluhan: demam, pusing, sesak napas,
nyeri perut, perdarahan
Tanda vital:
Tekanan darah, frekuensi denyut
jantung, frekuensi napas, suhu,
tekanan nadi
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran, tanda dehidrasi,
perdarahan.
Abdomen: pembesaran hepar
Pemantauan (Warning sign):

Keadaan umum: lethargi, saat

suhu turun keadaan
memburuk, tidak mau makanminum.

Tanda pembesaran plasma:

edema palpebra, sesak napas,
ascites,nyeri perut, kencing,
berkurang

Tanda perdarahan: epistaksis,

hematemesis, melena

Tanda syok: kaki tangan dingin,

penurunan kesadaran
Pemantauan diuresis
Pemantauan akseptibilitas diet

Anamnesis: Hari sakit ke: ...

Keluhan: demam, pusing, sesak napas,
nyeri perut, perdarahan
Tanda vital:
Tekanan darah, frekuensi denyut
jantung, frekuensi napas, suhu,
tekanan nadi
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran, tanda dehidrasi,
perdarahan.
Abdomen: pembesaran hepar
Pemantauan (Warning sign):

Keadaan umum: lethargi, saat

suhu turun keadaan
memburuk, tidak mau makanminum.

Tanda pembesaran plasma:

edema palpebra, sesak napas,
ascites,nyeri perut, kencing,
berkurang

Tanda perdarahan: epistaksis,

hematemesis, melena

Tanda syok: kaki tangan dingin,

penurunan kesadaran
Pemantauan overload cairan: sesak
nafas bertambah dan balans cairan
positif
Pemantauan diuresis
Pemantauan akseptibilitas diet

Anamnesis: Hari sakit ke: ...

Keluhan: demam, pusing, sesak napas,
nyeri perut, perdarahan
Tanda vital:
Tekanan darah, frekuensi denyut
jantung, frekuensi napas, suhu,
tekanan nadi
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran, tanda dehidrasi,
perdarahan.
Abdomen: pembesaran hepar
Pemantauan overload cairan: sesak
nafas bertambah dan balans cairan
positif
Pemantauan diuresis
Pemantauan akseptibilitas diet

Periksa darah rutin (Hb, Ht, Leukosit,

Trombosit):

Fase demam: tiap 24 jam

Fase kritis: 4-6 jam

Fase konvalesen: 12-24 jam

sekali (tergantung nilai
Hematokrit)
X-foto AP/PA dan RLD (hari sakit ke-5)

Periksa darah rutin (Hb, Ht, Leukosit,

Trombosit):

Fase demam: tiap 24 jam

Fase kritis: 4-6 jam

Fase konvalesen: 12-24 jam

sekali (tergantung nilai
Hematokrit)
X-foto AP/PA dan RLD (hari sakit ke-5)

Periksa darah rutin (Hb, Ht, Leukosit,

Trombosit):

Fase demam: tiap 24 jam

Fase kritis: 4-6 jam

Fase konvalesen: 12-24 jam

sekali (tergantung nilai
Hematokrit)
X-foto AP/PA dan RLD (hari sakit ke-5)

Periksa darah rutin (Hb, Ht, Leukosit,

Trombosit):

Fase demam: tiap 24 jam

Fase kritis: 4-6 jam

Fase konvalesen: 12-24 jam

sekali (tergantung nilai
Hematokrit)
X-foto AP/PA dan RLD (hari sakit ke-5)

Periksa darah rutin (Hb, Ht, Leukosit,

Trombosit) tiap 24 jam

Fase demam: infus cairan rumatan

(mengandung dextrosa dan
elektrolit)
Fase kritis (suhu turun, hari ke 4
6)

Demam dengue: cairan

maintenance (dextrose
dan elektrolit)

Demam berdarah
dengue:
RL/NaCL 0,9%
RA 5-7 cc/kg/jam (1-2
jam)
3-5 cc/kg/jam (2-4
jam)
2-3 cc/kg/jam/kurang
Fase konvaselen (hari sakit ke 6-8)
Dextrosa+elektrolit dengan
tetesan maintnance/minimal
(tergantung hasil pemeriksaan
Hematokrit)
Diet sesuai umur dan kondisi
saluran cerna

Fase demam: infus cairan rumatan

(mengandung dextrosa dan
elektrolit)
Fase kritis (suhu turun, hari ke 4 6)

Demam dengue: cairan

maintenance (dextrose dan
elektrolit)

Demam berdarah dengue:

RL/NaCL 0,9%
RA 5-7 cc/kg/jam (1-2 jam)
3-5 cc/kg/jam (2-4 jam)
2-3 cc/kg/jam/kurang
Fase konvaselen (hari sakit ke 6-8)
Dextrosa+elektrolit dengan
tetesan maintnance/minimal
(tergantung hasil pemeriksaan
Hematokrit)

Fase demam: infus cairan rumatan

(mengandung dextrosa dan
elektrolit)
Fase kritis (suhu turun, hari ke 4 6)

Demam dengue: cairan

maintenance (dextrose dan
elektrolit)

Demam berdarah dengue:

RL/NaCL 0,9%
RA 5-7 cc/kg/jam (1-2 jam)
3-5 cc/kg/jam (2-4 jam)
2-3 cc/kg/jam/kurang
Fase konvaselen (hari sakit ke 6-8)
Dextrosa+elektrolit dengan tetesan
maintnance/minimal (tergantung
hasil pemeriksaan Hematokrit)

Fase demam: infus cairan rumatan

(mengandung dextrosa dan elektrolit)
Fase kritis (suhu turun, hari ke 4 6)

Demam dengue: cairan

maintenance (dextrose dan
elektrolit)

Demam berdarah dengue:

RL/NaCL 0,9%
RA 5-7 cc/kg/jam (1-2 jam)
3-5 cc/kg/jam (2-4 jam)
2-3 cc/kg/jam/kurang
Fase konvaselen (hari sakit ke 6-8)
Dextrosa+elektrolit dengan tetesan
maintnance/minimal (tergantung hasil
pemeriksaan Hematokrit)

Fase demam: infus cairan rumatan

(mengandung dextrosa dan
elektrolit)
Fase kritis (suhu turun, hari ke 4 6)

Demam dengue: cairan

maintenance (dextrose dan
elektrolit)

Demam berdarah dengue:

RL/NaCL 0,9%
RA 5-7 cc/kg/jam (1-2 jam)
3-5 cc/kg/jam (2-4 jam)
2-3 cc/kg/jam/kurang
Fase konvaselen (hari sakit ke 6-8)
Dextrosa+elektrolit dengan tetesan
maintnance/minimal (tergantung
hasil pemeriksaan Hematokrit)

Periksa darah rutin (Hb, Ht, Leukosit,

Trombosit):

Fase demam: tiap 24 jam

Fase kritis: 4-6 jam

Fase konvalesen: 12-24 jam

sekali (tergantung nilai
Hematokrit)
Pemeriksaan hitung jenis dan apus
darah
X-foto AP/PA dan RLD (hari sakit ke-5)
Periksa serologi Dengue Blot (hari sakit
ke-5)
Periksa SGOT/SGPT (hari sakit ke 5)
Fase demam: infus cairan rumatan
(mengandung dextrosa dan
elektrolit)
Fase kritis (suhu turun, hari ke 4 6)

Demam dengue: cairan

maintenance (dextrose dan
elektrolit)

Demam berdarah dengue:

RL/NaCL 0,9%
RA 5-7 cc/kg/jam (1-2 jam)
3-5 cc/kg/jam (2-4 jam)
2-3 cc/kg/jam/kurang
Fase konvaselen (hari sakit ke 6-8)
Dextrosa+elektrolit dengan tetesan
maintnance/minimal (tergantung
hasil pemeriksaan Hematokrit)
Overload cairan: injeksi Furosemide 1
mg/kg/x, diberikan setiap 12 jam
dengan pantau diuresis

Diet sesuai umur dan kondisi saluran

cerna

Diet sesuai umur dan kondisi saluran

cerna

Diet sesuai umur dan kondisi saluran cerna

Diet sesuai umur dan kondisi saluran

cerna

Diet sesuai umur dan kondisi saluran

cerna

Diet sesuai usia

Aktivitas

Bedrest

Bedrest

Bedrest

Bedrest

Bedrest

Mobilisasi

Mobilisasi

Edukasi

Jelaskan kondisi pasien

Jelaskan terapi yang akan diberikan
Jelaskan pengambilan darah serial
Jelaskan tanda mengenali warning
sign dan syok

Jelaskan kondisi pasien

Jelaskan terapi yang akan diberikan
Jelaskan pengambilan darah serial
Jelaskan tanda mengenali warning
sign dan syok

Jelaskan kondisi pasien

Jelaskan terapi yang akan diberikan
Jelaskan pengambilan darah serial
Jelaskan tanda mengenali warning sign
dan syok

Jelaskan kondisi pasien

Jelaskan terapi yang akan diberikan
Jelaskan pengambilan darah serial
Jelaskan tanda mengenali warning sign
dan syok

Jelaskan kondisi pasien

Jelaskan terapi yang akan diberikan
Jelaskan pengambilan darah serial
Jelaskan tanda mengenali warning sign
dan syok
Setelah diagnosis tegak, buat KDRS
(Kewaspadaan Dini Rumah Sakit)
dilaporkan ke Puskesmas dan Din Kes
Kota
KU & TV stabil
Hermodinamik stabl
Darah serial dapat diperiksa
Nafsu makan baik
Diuresis > 1 cc/kg/jam
Trombosit mulai meningkat
Perdarahan berhenti
Komplikasi DBD tidak ada
Bebas demam

Jelaskan kondisi pasien

Jelaskan terapi yang akan diberikan
Buat KDRS (Kewaspadaan Dini Rumah
Sakit) dilaporkan ke Puskesmas dan Din
Kes Kota

Jelaskan kondisi pasien

Jelaskan terapi yang akan diberikan
Isi lembar discharge
Edukasi 3M plus

KU & TV stabil
Hermodinamik stabl
Darah serial dapat diperiksa
Nafsu makan baik
Diuresis > 1 cc/kg/jam
Trombosit mulai meningkat
Perdarahan berhenti
Komplikasi DBD tidak ada
Bebas demam minimal 2 hari tanpa
Parasetamol

KU & TV stabil
Hermodinamik stabl
Darah serial dapat diperiksa
Nafsu makan baik
Diuresis > 1 cc/kg/jam
Trombosit mulai meningkat
Perdarahan berhenti
Komplikasi DBD tidak ada
Bebas demam minimal 2 hari tanpa
Parasetamol

Tindakan

Medikamentosa

Nutrisi

Target

Hari ke-3

Hari ke-4

Hari ke-5

Hari ke-6

Cehck list pemulangan

Lepas infus

KU & TV stabil
Hermodinamik stabl
Nafsu makan baik
Hb, Ht stabil
Trombosit > 50.000
Bebas demam 24 jam antipiretik
Tidak sesak nafas

Biaya
Varian teknis

Varian medis

Rp

Diagnosis utama

ICD

Diagnosis sekunder

ICD

Diagnosis sekunder

ICD

Diagnosis sekunder

ICD

Diagnosis sekunder
Prosedur medis

ICD

Prosedur

CLINICAL PATHWAY ASFIKSIA SEDANG

Nama
No. RM

Perkiraan lama rawat

: ............................. Hari
Aktual Lama Rawat
: ...................................................................
Dokter yang bertanggungjawab : ...................................................................
Perawat yang bertanggungjawab : ...................................................................
Tanggal
Waktu/ tempat
Hari Perawatan Aktual
Monitoring

Verifikator
(Kelengkapan)

ICD

:
:

Jenis Kelamin
Alamat
Masuk RS.Tgl
Keluar RS. Tgl

: L/P
:
:
:

cm

BB:

kg

Jam :
Jam :
Tan

UGD/Kamar Bersalin/Kamar Operasi

Keadaan umum

Hari ke-1

Hari ke-2

Hari ke-3

Hari ke-4

Hari ke-5

Keadaan umum
Hasil foto toraks dada
Laboratorium: kadar glukosa
Elektrolit
Melanjutkan CPAP bila diperlukan
Pemberian oksigen bila diperlukan
Pemberian ASI atau susu formula

Keadaan umum
Laboratorium: eletrolit, glukosa darah
Foto polos abdomen

Keadaan umum
Laboratorium: bilirubin total, direk dan indirek

Keadaan umum
Derajat listrik bila ada
Hiperbilirubinemia

Keadaan umum

Melanjutkan CPAP bila diperlukan

Pemberian oksigen bila diperlukan
Pemberian ASI atau susu formula

Melanjutkan CPAP bila diperlukan

Pemberian oksigen bila diperlukan
Pemberian ASI atau susu formula

ASI atau Susu formula

Hari ke-6

Tindakan

Resuitasi sesuai tahapan

Resuitasi sesuai kondisi bayi
Pemasangan CPAP bila diperlukan

Medikamentosa

Epinefirin dalam larutan 1:10.000: 0,1

mg/kg BB
Cairan pengganti volume: Na Cl 0,9% atau
Ringer Laktat
ASI lewat OGT/Langsung
Infus D 5% atau D 10%

Antibiotika bila diperlukan (Ampisilin dan

gentamisin)
Melanjutkan infus

Melanjutkan Antibiotika bila diperlukan

(Ampisilin dan gentamisin)
Melanjutkan infus

Melanjutkan Antibiotika
Melanjutkan infus

Melanjutkan CPAP bila

diperlukan
Pemberian oksigen bila
diperlukan
Pemberian ASI atau
susu formula
Foto terapi bila ada
Hiperbilirubinea
Melanjutkan Antibiotika
Melanjutkan infus

ASI
Infus D 5% atau D 10%

ASI
Infus D 5% atau D 10%

ASI
Infus D 5% atau D 10%

ASI
Infus D 5% atau D 10%

ASI atau Susu Formula

Aktivitas
Edukasi

Bayi belum aktif

Edukasi orang tua tentang:
ASI, dampak Asifikasi sedang

Bayi mulai aktif

Edukasi tentang ASI

Bayi mulai aktif

Edukasi tentang ASI

Bayi mulai aktif

Edukasi tentang ASI

Bayi mulai aktif

Tentang fototerapi
apabila ada
Hiperbilirubinemia

Bayi mulai aktif

Bila bayi pulang, tentang ASI dan
tanda bahaya
Bila bayi masih dirawat edukasi
tentang penyakitnya

Target

Bayi belum aktif

Bayi mulai aktif

Bayi mulai aktif

Bayi mulai aktif

Bayi mulai aktif bila

tidak dijumpai
hiperbilirubinemia

Bayi pulang bila tidak ada lagi

hiperbilirubinemia
Bila bayi masih ikterik dirawat lebih
lanjut dengan diagnosis
hiperbilirubinemia
Bila ada gangguan napas dirawat
dengan Asfiksia berat atau
gangguan napas berat.

Nutrisi

SMF/ Bagian IKA

RSUP Dr.Kariadi
Semarang

Tanggal Lahir :
TB:

PPJP

Cehck list pemulangan

Biaya

Rp

Verifikator (Kelengkapan)

PP
JP

Varian teknis

Varian medis
Diagnosis utama

ICD

Diagnosis sekunder

ICD

Diagnosis sekunder

ICD

Diagnosis sekunder

ICD

Diagnosis sekunder

ICD

Prosedur medis

Prosedur

ICD