CASE REPORT

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI

BERAT
PEMBIMBING
Dr. Alfred Sp.A
Oleh

Caesario Pratama
0761050073
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
PERIODE APRIL 2015 - JUNI 2015
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

DEFINISI
Menurut WHO, 1999
Suatu
penyakit yang ditandai dengan
perubahan bentuk dan konsistensi tinja
yang
lembek
sampai
mencair
dan
bertambahnya frekuensi buang air besar
yang lebih dari biasa ( > 3 kali/hari ) dengan
tanpa darah maupun lendir.
Menurut FKUI

buang air besar yang tidak normal atau

bentuk tinja yang encer dengan frekuensi
buang air besar lebih dari 4 kali.

EPIDEMIOLOGI
Lebih sering terjadi pada bayi dari pada
anak lebih besar
Anak laki-laki sama dengan perempuan
Di tularkan secara fecal oral
Prevalensi
yang tinggi dari penyakit
diare mrp kombinasi di sumber air yang
tercemar , kekurangan protein
turunnya daya tahan tubuh
Rotavirus
mrp
microorganisme
terbanyak
(61%),E
coli
(8,4%),
salmonella (8,5%)

ANATOMI DAN FISIOLOGI PENCERNAAN

CARA PENULARAN

Fekal oral ( makanan atau minuman

yang tercemar enteropatogen, kontak
langsung tangan dengan penderita,
barang-barang yang telah tercemar tinja
penderita atau tidak langsung melalui
lalat )
4 F ( field, flies, fingers, fluid )

Shigella, Salmonella,
E.coli, Gol. Vibrio

Bakteri

Infeksi

Enteral
Bacillus cereus,
Clostridium perfringes,
Staphlococcus aureus,
Campylobacter aeromonas

Virus

Enterovirus, Rotavirus,
Adenovirus

PENYEBAB
PENYAKIT
DIARE

Parenteral

Protozoa, entamoeba
Histolytica, Giardia
Lamblia, Balantidium coli

Parasit

OMA, Tonsilofaringitis,
Bronkopneuomonia

Malabsorpsi
Karbohidrat

Psikologis

Makanan

Lemak
Protein

Cacing perut, Ascaris,

Trichuris, Strongyloides
Jamur, Candida
Disakarida,
monosakarida,
intoleransi laktosa

ETIOLOGI
Golongan bakteri
Aeromonas
Bacillus cereus
Camphylobacter
jejuni
Clostridium
perferingens
Costridium defficile
Escherichia coli
Infeks
Plesiomonas
i
shigeloides
Salmonella
Shigella
Staphylococcus
aureus
Vibrio cholera

Golongan virus

Golongan
parasit

Astrovirus
Calcivirus
(
Norovirus,
sapovirus )
Enteric adenovirus
Coronavirus
Rotavirus
Norwalk virus
Herpes
simplex
virus*
Cytomegalovirus*

Balantidium
coli
Blastocystis
homonis
Cryptosporidiu
m parvum
Entamoeba
histolytica
Giardia lamblia
Isospora belli
Stronggyloides
stercoralis
Trihuris
trichiura

Noninfek
si

Kesulit
an
makan

Defek
anatom
is

Malabs
orpsi

Endokr
inopati

Keracuna
n
makanan

Neopl
asma

Lainlain

Malrotas
i
Penyakit
hirchspr
ung
Short
bowel
syndrom
e
Atrofi
mikrovilli
stricture

Defisien
si
disakari
dase
Malabso
rpsi
glukosagalakto
sa
Cystic
fibrosis
Cholest
osis
Penyaki
t celiac

Penyaki
t
addison
Sindrom
a
adremo
genital

Logam
berat
mushroom
s

Neurob
lastom
a
Phaech
romocy
toma
Sindro
ma
Zolling
er
Ellison

Infeksi
non
gastroin
testinal
Alergi
susu
sapi
Defisien
si imun
Colitis
ulserosa
Ganggu
an
motilita
s usus

PATOFISIOLOGI DIARE OSMOTIK

Rotaviruses attach and replicate in the mature
enterocytes at the tips of small intestinal villi
Destroy villus tip cells, variable degrees of villus blunting
mononuclear inflammatory infiltrate in the lamina propria
Impairment of digestive functions Impairment of absorptive
functions
discreasing hydrolysis of
the transport of water and
disaccharides
electrolytes via glucose and
Malabsorption of complex
amino acid co-transporters
carbohydrates, particularly
An imbalance in the ratio of
lactose
Other than degested into
monosaccharide, lactose be
9
lysis
into organic acid,
hyperosmosis

intestinal fluid absorption to

secretion

Watery stool

PATOFISIOLOGI DIARE
SEKRETORIK
enterotoxigenic
organisms

Ingestion

small bowel
mucosa and
proliferate

Heat-labile
enterotoxin

Heat-stable enterotoxin

activates
cellular
guanylatecyclase

binds to
receptors of
epithelial cells activates
cellular adenylcyclase

increased intracellular
concentrations of cGMP

increased intracellular
concentrations of cAMP

promote the net secretion of water and chloride

decrease absorption of sodium and chloride by villous cells

Secretory diarrhea

PERBEDAAN DIARE OSMOTIK DAN

SEKRETORIK

Osmotic

Sekretorik

Volume tinja

< 200 ml/hari

>200 ml/hari

Puasa

Diare berhenti

Diare berlanjut

<70meq/L

>70meq/L

<5

>6

Na+ tinja
Reduksi
PH

Gejala khas Diare Akut oleh berbagai penyebab

Gejala klinik
Masa tunas

Rotavirus
12-72 .jam

Shigella
24-48 jam

Salmonella
6-72 jam

ETEC
6-72 jam

EIEC
6-72 jam

Kolera
48-72 jam

++

++

++

++

Sering

Jarang

Sering

Sering

Tenesmus

Tenesmus
kolik
+
3-7 hari

+
2-3 hari

Tenesmus
kramp
Variasi

Kramp

5-7 hari

Tenesmus
kramp
+
> 7 hari

Sedang

Sedikit

Sedikit

Banyak

Sedikit

Banyak

5-l0x/hari

> 10x/hari

Sering

Sering

Sering

Cair

Lembek

Lembek

Cair

Lembek

Terus
menerus
Cair

Lendir
Darah

Sering

Kadang
kadang

Bau

Busuk

Tidak

Amis khas

Merah-hijau

Kehijauan

Leukosit

Kuninghijau
-

Tak
berwama
-

Merahhijau
+

Seperti air
cucian
beras -

Lain-lain

Anorexia

Kejang

Sepsis

meteorismus

Infeksi
sistemik

Panas
Mual &
Muntah
Nyeri perut
Nyeri kepala
Lamanya sakit

3 hari

Sifat tinja
Volume
Frekuensi
Konsistensi

Wama

DIAGNOSA
ANAMNESIS
Lama diare
Frekuensi
Volume
Konsistensi tinja
Warna
Bau
Lendir
Darah
Bila muntah tanya volume dan
frekuensi
Makanan dan minuman yang
diberikan selama diare
Ada demam atau penyakit lain
( batuk, pilek, otitis media,
campak )
Pemberian oralit

PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan
Suhu
Frekuensi denyut jantung dan
pernapasan
Tekanan darah
Tanda dehidrasi ( ubun ubun
besar cekung, mata cowong, air
mata, mukosa mulut dan lidah
kering )
Asidosis metabolik ( pernapasan
cepat dan dalam )
Hipokalemia ( bising usus lemah
)
Perfusi dan capillary refill

DERAJAT DEHIDRASI (WHO 1995)

Penilaian

Lihat :
Keadaan umum

Baik, sadar

Gelisah, rewel

Lesu, lunglai atau tidak sadar

Mata

Normal

Cekung

Sangat cekung dan kering

Air mata

Ada

Tidak ada

kering

Mulut dan lidah

Basah

Kering

Sangat kering

Rasa haus

Minum biasa tidak haus

*Haus, ingin minum banyak

*Malas minum atau tidak bisa

minum

Periksa: turgor kulit

Kembali cepat

*Kembali lambat

*Kembali sangat lambat

Hasil pemeriksaan

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan/sedang bila Dehidrasi berat bila ada 1

ada 1 tanda * ditambah 1 atau tanda * ditambah 1 atau lebih

Terapi

Rencana terapi A

lebih tanda lain

tanda lain

Rencana terapi B

Rencana terapi C

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH

URINE

Darah lengkap
Urine lengkap
Serum elektrolit
Analisa gas darah
Glukosa drah
Kultur dan
resistensi
antibiotika

FESES
Makroskopik

Mikroskopik

Warna
Konsistensi
Bau
Lendir
Darah
Busa
pH

Leukosit
(+) 5-10 leukosit
LPB
(++) 10-20
leukositLPB
(+++) > LPB
(++++) seluruh
LPB
Lemak dalam
feses
(+) 1/3 LP
(++) > LP
(+++) seluruh LP
parasit

PENATALAKSANAAN
5 pilar tatalaksana diare
Rehidrasi
Dukungan nutrisi
Pemberian antibiotik
Pemberian zinc selama 10 hari berturutturut
Edukasi pada orang tua

TUJUAN PENGOBATAN
1.

2.
3.
4.
5.

Rehidrasi dengan menggunakan oralit

baru
Zinc selama 10 hari berturut turut
ASI dan makanan tetap diteruskan
Antibiotik selektif
Nasihat kepada orang tua

ORALIT
Komposisi oralit baru

Mmol/liter

Natrium

75

Klorida

65

Glucose, anhydrous

75

Kalium

20

Sitrat

10

Total osmolaritas

245

Ketentuan pemberian oralit formula baru

Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru
Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air
matang, untuk persediaan 24 jam
Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air
besar, dengan ketentuan sebagai berikut
Untuk anak berumur < 2 tahun berikan 50 -100 ml tiap
kali BAB
Untuk anak 2 tahun atau lebih berikan 100 200 ml tiap
BAB
Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih
tersisa , maka sisa larutan harus dibuang

PENGOBATAN DIETETIK

OBESE (Oralit, Breast feeding, Early

Feeding, Simultaneously with Education )
BAYI
ASI

ASI + oralit secara

selang seling
Bayi
>
4
bulan,
dilanjutkan
dengan
fase
readaptasi,
sedikit demi sedikit
makanan di berikan
kembali
seperti
sebelum sakit

Anak > 1 tahun

SUSU FORMULA
Oralit diselingi dengan
susu formula.
Bayi
>
4
tahun
hentikan
makanan
tambahan, diberikan
sedikit demi sedikit
mulai dari hari ke 3

BB < 7 realimentasi
sama dengan bayi
Gizi baik
Hari 1 oralit + bubur
tanpa sayur + pisang
Hari 2 bubur dengan
sayur
Hari 3 makanan biasa

ZINC

Regenerasi epitel usus

Meningkatkan jumlah brush border apical
Meningkatkan
respon
imun
yang
mempercepat pembersihan patogen di usus
Menurunkan resiko terjadinya dehidrasi pada
anak
Pemberian selama 10 14 hari, Dosis
< 6 bulan : 10 mg ( tablet ) per hari
> 6 bulan
: 20 mg ( 1 tablet ) per hari

ANTIBIOTIK
Penyebab

Antibiotic pilihan

Alternative

Kolera

Tetracycline

Erythromycin

12,5 mg/kgBB 4x sehari selama 3 12,5 mg/kgBB 4x sehariselama 3 hari

hari
Shigella dysentery

Ciprofloxacin

Pivmecillinam

15 mg/kgBB 2x selama 3 hari

20 mg/kgBB 4x sehari selama 5 hari

Ceftriaxone
50 100 mg/kgBB 1x sehari IM
selama 2 5 hari

Amoebiasis

Metronidazole
10 mg/kgBB 3x selama 5 hari ( 10
hari pada kasus berat)

Giardiasis

Metronidazole
5mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari

ANTIEMETIK

Clorpromazine dan prochlorperazine

Dosis sampai dengan 1 mg/kgBB/hari
Efek samping mengantuk

PROBIOTIK

Mikroorganisme hidup dalam makanan

yang difermentasi untuk menunjang
kesehatan
melalui
terciptanya
keseimbangan mikroflora intestinal yang
lebih baik dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri patogen dalam
usus dengan mengadakan perlekatan
dengan enterosit.

KOMPLIKASI
Ganguan elektrolit
1. Hipernatremia ( natrium plasma > 150 mmol/L )
Pemberian oralit ( oral ) 10 ml/kgBB/setiap BAB atau
saline 0,45% - dextrose 5% selama 8 jam )
1. Hiponatremia (< 130 mmol/L )
Pemberian oralit atau ringer laktat selama 8 jam.
1. Hiperkalemia ( > 5 mmol/L )
Pemberian kalsium glukonas 10% 0,5 1ml/kgBB (IV)
dalam 5 10 menit. Monitor detak jantung.
1. Hipokalemia (< 3,5 mEq/L )

Demam
Edema / overhidrasi
Asidosis metabolik
Ileus paralitik akibat penggunaan obat antimotilitas
dengan gejala kembung, muntah, peristaltik
menurun
Kejang
Malabsorbsi dan intoleransi laktosa
Malabsorbsi glukosa
Muntah

PENCEGAHAN

Mencegah penyebaran kuman patogen

penyebab diare
Memperbaiki dayatahan tubuh penjamu

PROGNOSIS

90% akan sembuh dalam waktu kurang

dari 7 hari
5 % akan melanjut menjadi diare
persisten

TINJAUAN PUSTAKA

Suraatmaja Sudaryat. Diare dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta:

Sagung Seto. 2007:1-24

Subagyo B dan Santoso NB. Diare akut dalam Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid
1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI. 2010:87-110

Suraatmaja Sudaryat. Masalah Rehidrasi Oral dalam Kapita Selekta Gastroenterologi

Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:44-53

Fardah et al. Diare. http://www.pediatrik.com/isi03.php.com. Diakses pada 2006 .

WHO. Diare dalam Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Pedoman Bagi
Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten Kota. Jakarta: WHO Indonesia.2009.

Berkes et al. Intestinal Epithelial responses to enteric pathogens: effect on the tight
junction barrier, ion transport and inflammation. Dalam http:www.glut.bmj.com.diunduh
tanggal 10 Juli 2011.

Suraatmaja Sudaryat. Masalah Rehidrasi Oral dalam Kapita Selekta Gastroenterologi

Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:44-53.

Zakiudin Munasir, Sjawitri P Siregar. Alergi Susu Sapi. Jakarta: 2010.

Subowo. Imunologi klinik edisi 2. Jakarta: Sagung Seto. 2008

CASE REPORT

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

Ibu

Nama

Tn. A

Ny. B

Umur

28 tahun

25 tahun

Suku bangsa

Jawa

Jawa

Agama

Islam

Islam

Pendidikan

SMA

SMA

Pekerjaan

Karyawan swasta

Ibu Rumah Tangga

Rp. 5.000.000,- per

bulan

Penghasilan

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Tempat kelahiran di bidan normal dengan

masa gestasi cukup bulan.
Keadaan bayi
Berat Badan Lahir
: 3000 gram
Panjang Badan Lahir : 49 cm
Lingkar kepala
: 44 cm
Langsung menangis kuat (+)
APGAR (Ibu pasien lupa)
Kelainan bawaan disangkal

RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke UGD RS UKI dengan keluhan mencret mencret

sejak 1 hari SMRS. Pasien mengeluh dalam sehari bisa mencret
sebanyak 10x dengan konsisten cair, berwarna kuning, berbau
busuk, tidak ada ampas, berlendir, dan tidak berdarah. Terjadi
secara tiba tiba.

Selain itu, pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari SMRS tidak
menggigil dan tidak kejang. Demam yang dirasakan naik turun.
Pasien juga mengalami batuk berdahak berwarna putih. Nafsu
makan pasien juga menurun semenjak pasien mengalami keluhan
di atas. 6 jam SMRS pasien merasa lemas dan mengalami
penurunan kesadaran. Keluhan mual dan muntah disangkal.

Pasien sudah dibawa oleh ibunya berobat ke klinik dan diberi obat
Tetapi keluhan pasien tidak berkurang.

Pasien memiliki kebiasaan suka memasukan barang ke mulut.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
: tampak sakit berat
( kesadaran sopor)
Kesadaran
: sopor ( E4V4M4 )
Frekuensi nadi
: 140 x/menit ( reguler,
adekuat )
Frekuensi pernapasan : 40 x/menit ( spontan,
reguler )
Suhu
: 38 0C
Berat badan
: 12 kg
Panjang badan
: 74 cm

Kepala

Bentuk bulat, normocephali, ubun ubun besar

cekung

Mata

Konjungtiva anemis -?-, sklera ikterik -/-, kelopak mata

cekung

Hidung

Bentuk biasa, mukosa pink pale, cavum nasi lapang/lapang,

konka eutrofi/eutrofi, sekret -/-, pernapasan cuping hidung
(-)

Telinga

Normotia, liang lapang/lapang, serumen -/-

Mulut

Mukosa bibir kering, siaosis sirkum oral (-)

Leher

KGB tidak teraba membesar

Thoraks

Inspeksi

Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

Palpasi

Tidak dilakukan

Auskultasi

Bunyi naas dasar bronkovesikular, rhonki +/

+, wheezing -/-,
Bunyi jantung I,II normal, murmur (-), gallop
(-)

Abdomen

Inspeksi

Tampak mendatar

Auskultasi

Bising usus 6x/menit

Palpasi

Supel, turgor cukup,

nyeri tekan (-)

Perkusi

Timpani, nyeri ketok (-)

Anus

Eritematum (-)

Genitalia

Pengerutan skrotum (-)

Ekstremitas

Akral hangat, sianosis (-), capillary refill > 2

detik

Tulang belakang

Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

Kulit

Turgor cukup

Hematologi
Darah lengkap ( H2TL, Eri, LED )
Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

mm/jam

< 10

9,6

g/dl

14 16

Leukosit

26,8

ribu/ul

5 10

Eritrosit

3,92

juta/ml

4,5 5,5

Hematokrit

25

40 48

MCV

63

/fl

82 92

MCH / HER

24,5

Pg

27- 31

MCHC

38,9

32 36

Basofil

01

Eosinofil

03

Netrofil batang

25

Netrofil segmen

81

50 70

Limfosit

12

20 40

Monosit

28

Laju Endap Darah

Hemoglobin

Keterangan

Hitung jenis

RESUME
Pasien seorang laki laki berusia 10 bulan, dengan berat badan :
12, panjang badan : 74 cm datang dengan keluhan utama
mencret sejak 1 hari SMRS yang disertai dengan demam, batuk,
sesak.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum

: tampak sakit berat

Kesadaran

: sopor

Frekuensi Nadi

: 140 x/mnt (reguler, adekuat)

Frekuensi pernapasan

: 40 x/ menit

Suhu

: 380C

Kepala

Mata

Kulit

: ubun ubun besar cekung.

:kelopak mata cekung.
:turgor kulit baik

DIAGNOSIS

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI BERAT

PROGNOSIS

Ad vitam
Ad sanationum
Ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN

Pro ICU
Diet/ bubur putih dan kecap/ bubur
sumsum
Oksigen : 3 LPM
IVFD/ :
Bicnat 20 meq dalam 60 cc Dex 5%
RL

30 menit pertama 360 ml

RL 30 menit kedua 360 ml
RL 5 jam ketiga 700 ml (48 tpm makro)

MM/ Ceftriaxone 1 x 750 mg (IV)

FOLLOW UP

31 MEI 2015
S/

Aktif

Pasif

Mencret ( sebanyak 3X ganti

popok, warna kuning, ampas (-),

bau busuk, lender (-), darah (-)

Demam +
Batuk +
Sesak +

O/

Keadaan umum
: tampak
sakit berat (delirium)

Abdomen
Inspeks
: perut tampak
mendatar

Kesadaran

Frekuensi nadi
140 x/menit

Auskultasi : bising usus

6x/menit

Frekuensi napas
40 x/menit

Palpasi
: supel, turgor
cukup, nyeri tekan (-)

Suhu

Berat badan masuk : 12 gram

Berat badan sekarang

12 gram

: Delirium

: 380C
:

Kepala
: ubun ubun
besar cekung
Mata : kelopak mata cekung.
Mulut
: mukosa bibir kering,
sianosis sirkum oral (-)

Perkusi
ketok (-)

: timpani, nyeri

Anus dan rektum :

eritematum (+)

Anggota gerak
:
capillary refill > 2 detik

Kulit : turgor cukup, ikterik

(-),

A/
P/

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI BERAT

Diet/ bubur putih dan kecap/ bubur

sumsum
Oksigen : 4 LPM
IVFD/ :
Bicnat 20 meq dalam 60 cc Dex 5%
RL

30 tpm makro
NS 100 cc

MM/ Ceftriaxone 1 x 750 mg (IV)

Parasetamol
Zinc

1x1 tab

3x120 mg