ANALITIK SKILL

Oleh : dr. I Ketut Adi Suryana

Pembimbing : Prof. Dr. dr. Tjok Raka Putra, Sp.PD-KR

DALAM RANGKA MENGIKUTI PRAKONDISI PPDS

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RSUP SANGLAH DENPASAR
2015
1

STATUS ANALITIK SKILL

I. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Bangsa
Agama
Pekerjaan
Status
Alamat

: INL
: 65 tahun
: Laki-laki
: Bali
: Indonesia
: Hindu
: Petani
: Menikah
: Br. Dinas Bugbug Kelodan, Karangasem

II. Anamnesis
Keluhan Utama : sesak
Riwayat Keluhan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari SMRS. Sesak dikatakan
muncul mendadak dan terus menerus hingga membuat mengganggu aktivitas
pasien. Sesak dirasakan terutama bila penderita berjalan atau beraktivitas dan
sesak dirasakan berkurang bila pasien posisi duduk. Pasien mengatakan selama
empat hari ini sesaknya kadang memberat dan kemudian mereda terutama ketika
beristirahat. Pasien merasa lebih baik jika tidur dengan tumpukan 2-3 bantal.
Namun dua hari SMRS pasien mulai merasakan sesak yang lebih memberat
sehingga memutuskan untuk ke RS Sanglah. Keluham sesak tersebut disertai
dengan keluhan batuk berdahak.
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 bulan yang lalu. Batuk dirasakan
berupa gatal di tenggorokan yang menyebabkan pasien ingin terus batuk. Batuk
dirasakan terus menerus sepanjang hari. Batuk bertambah berat saat udara dingin
dan tidak ada keadaan tertentu yang dapat menyebabkan batuk membaik. Batuk
awalnya kering namun sejak 4 hari SMRS batuk mengeluarkan dahak dan batuk
dirasakan bertambah berat. Dahak berwarna kekuningan serta tidak terdapat
darah. Dahak yang keluar sebanyak 1 sendok teh dan sering dirasakan saat bangun
tidur. Dahak dirasakan terus menerus dan tidak ada kondisi yang memperingan
dahaknya sampai saat ini.
.
Riwayat demam, nyeri dada, trauma, sering bersin berulang terutama pagi
hari, gatal-gatal berulang dikulit sering kencing, sering lapar, sering haus, mata
kabur, kesemutan, luka tak kunjung sembuh disangkal oleh pasien. Tidak ada
riwayat kontak dengan unggas.
2

Pasien mengatakan bahwa BAB dan BAK adalah normal. Nafsu makan pasien
tidak terganggu. Pasien juga mengatakan bahwa tidak mengalami penurunan berat
badan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan yang sama sudah mulai dirasakan oleh pasien sejak 5 tahun yang lalu dan
sudah didiagnosis radang paru kronis. Pasien telah berobat ke RSUD Karangasem
dan mendapatkan pengobatan radang paru kronis sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat
opname 3 bulan yang lalu, pasien mendapatkan obat sirup ambroxol dan
salbutamol tablet. Pasien menyangkal minum obat setiap hari selama enam bulan.
Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, ginjal, asma,
gatal-gatal berulang dikulit, maupun bersin-bersin berulang. Pasien jarang kontrol
ke poliklinik dengan teratur. Pasien minum sirup ambroxol dan salbutamol tablet
setiap kali sesak.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita batuk lama disertai dengan
sesak nafas. Tidak ada riwayat asma, gatal-gatal berulang dikulit, maupun bersinbersin berulang.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien adalah seorang petani di karangasem namun sudah 5 tahun berhenti bekerja
karena sesak. Pasien memiliki riwayat merokok sejak remaja dan berhenti
merokok umur 50-an ( 15 tahun), pasien dahulunya merokok setiap harinya
menghabiskan sekitar 1-2 bungkus rokok, pasien merokok kurang lebih selama 30
tahun. Di dalam lingkungan rumah, ada keluarga pasien merokok. Pasien juga
sering membakar kayu untuk dijadikan arang.

III.Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: Kesan sesak berat

Kesadaran

: Compos mentis (E4V5M6)

Tekanan darah

: 130/70 mmHg

Nadi

: 98x/menit

RR

: 28 x/menit teratur, ekspirasi memanjang

3

Tax

: 37,1C

Status Gizi

: Kurang

Berat badan

: 52 kg

Mata : konjunktiva pucat -/-, Rp +/+ isokor

THT : Tonsil T1/T1, faring normal, atrofi pupil lidah (-)
Mulut : Lidah : plak (-), hiperemi (-)
Bibir : pucat (-), pursed lips breathing (+), sianosis (-)
Leher : JVP PR+0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorak : Simetris torak
: Simetris
Pergerakan waktu bernapas : Simetris
Denyutan iktus kordis
: Tidak tampak
Bentuk torak
: Barrel chest
Kulit
: Kemerahan
Retraksi
: Tidak ditemukan
Sela iga
:Melebar, tampak menggunakan otot bantu
nafas, Tampak hipertropi otot bantu napas
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tampak pada ICS V

: Ictus cordis teraba pada
MCL S ICS V
: Batas kiri
: MCL S
Batas kanan : PSL D
Batas atas
: ICS II
: S1S2 tunggal irreguler , murmur (-)

Pulmo
Inspeksi
: Gerak pernafasan simetris
Palpasi
: Vocal Fremitus simetris menurun
Perkusi
: hipersonor / hipersonor
Auskultasi
: Ves +/+, rhonchi -/-, wheezing +/+
Abdomen
:
Inspeksi
: Simetris;distensi (-); ascites (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Perkusi
: Timpani
Palpasi
: Nyeri tekan (-); hepar lien tak teraba
Ekstremitas
: Hangat ++/++; edema -/IV. Pemeriksaan Penunjang
Foto. Thorak (25/1/2015) :

 Cor
: besar normal dan bentuk pendular, tampak kalsifikasi aortic knob
Pulmo: tak tampak infiltrat/nodul, corakan bronkovaskular normal, tampak
kedua lapang paru hiperereted.
Sinus pleura kanan kiri tajam.
Diafragma kanan kiri mendatar
Tulang tulang : tak tampak kelainan.
Kesan : Aterosclerotic aorta , Emfisematous lung
Darah lengkap (25 Januari 2015)
Parameter

Hasil

Nilai Normal

12,8

Unit
103/L

WBC
Ne (% / #)

75,0 / 11,8

103/L

Lym (% / #)

14,5 / 2,3

103/L

Mo (% / #)

9,9 / 1,6

103/L

Eo (% / #)

0,4 / 0,1

103/L

Ba (% / #)

0,2 / 0,0

103/L

RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT

3,17
13,2
49,80
64,2
29,0
34,4
17,6
312

103/L
g/dL
%
fl
pg

2,5 7,5
(47 - 80 %)
1,0 4,0
(13 - 40 %)
0,1 1,2
(2,0 16,0 %)
0,0 0,5
(0 5%)
0 0,1
(0- 2,0%)
4,5 5,9
13,5 17,5
41,0 53,0
80,0 100,0
26,0 34,0
31,0 36,0
11,6 14,8
150-440

g/dl
%
K/ul

4,1 10,9

Kimia Darah (25 Januari 2015)

Parameter

Hasil

Nilai Normal

SGOT

50,90

11,00 33,00

SGPT

31,30

11,00 50,00

Albumin

4,031

3,40 4,80

BUN

13,00

10,00 23,00

Creatinin

0,77

0,50 1,20

Natrium
Kalium

133,00 135,00 145,00

3,70

3,40 4,80

Analisa Gas Darah

Parameter

Hasil (30/1)

Nilai Normal

pH

7,43

7,35 7,45

pCO2

47,00

35,00 45,00

pO2

89,00

80,00 100,00

HCO3

31,20

22,00 26,00

TCO2

32,60

24,00 30,00

BE(B)

6,9

-2 2

V. DIAGNOSIS
6

 OBS DISPNEU ec PPOK EKSASERBASI AKUT dd/ HCAP

VI. RENCANA TERAPI
MRS
O2 2 lpm
Diet tinggi kalori dan tinggi protein
IVFD NaCl 0,9% 20 tts/menit
Nebulizer combivent dan Ipatropium bromide @ 6 jam
Metil prednisolon 2 x 62,5 mg iv.
Levofloxacin 3 x 500 mg iv.
Ambroxol Syrp 3 x CI io.
KIE
VII. RENCANA DIAGNOSTIK
Spirometri bila kondisi pasien stabil
Sputum gram
Sputum kultur/sensitivity test
VIII. MONITORING
Keluhan batuk dan sesak
Vital sign
VII. PROGNOSIS
Dubius ad malam