BAB I

1.1 Pendahuluan
Talasemia merupakan kelompok kelainan genetik heterogen yang timbul akibat
berkurangnya kecepatan sintesis rantai atau rantai . 1
Talasemia adalah sekelompok heterogen anemia hipokromik herediter dengan berbagai derajat
keparahan.2
Talasemia adalah gangguan pembuatan hemoglobin yang diturunkan pertama kali
ditemukan secara bersamaan di Amerika Serikat dan Itali antara tahun 1925-1927. Kata
talasemia di maksudkan untuk mengaitkan penyakit tersebut dengan penduduk Mediterania,
dalam bahasa Yunani Thalasa berarti laut. 1
Talasemia termasuk penyakit anemia hemolitik herediter yang disebabkan oleh defek
genetik pada pembentukan rantai globin. Penyebaran talasemia meliputi daerah Mediterania,
Afrika, Timur Tengah , Asia Tenggara termasuk Cina, Semenanjung Malaysia dan Indonesia .
Talasemia beta banyak ditemukan di Asia Tenggara , sedangkan Talasemia alfa banyak
ditemukan di daerah Timur jauh termasuk Cina.3
Sampai saat ini, thalassemia belum dapat disembuhkan. Pengobatan satu-satunya bagi
pasien adalah dengan melakukan transfusi darah rata-rata sebulan sekali seumur hidupnya, di
samping terapi kelasi besi untuk mengeluarkan kelebihan besi dalam tubuh akibat transfusi darah
rutin. Komplikasi seperti gagal jantung, gangguan pertumbuhan, pembesaran limpa, dan lainnya
umumnya muncul pada dekade kedua, tetapi dengan tatalaksana yang baik usia pasien dapat
diperpanjang.4
1.2 Epidemiologi
Talasemia ditemukan terutama di Asia Tenggara dan kepulauan Mediterania, talasemia
+ tersebar di Afrika, Mediterania, Timur Tengah, India dan Asia Tenggara. Angka kariernya
mencapai 40-80%. 1
Talassemia- lebih sering ditemukan di negara-negara Mediteraniam seperti Yunani, Itali,
dan Spanyol. Banyak pulau-pulau Mediterania seperti Ciprus, Sardinia, dan Malta, memiliki
insidens thalassemia- mayor yang tinggi secara signifikan. Thalassemia- juga umum
ditemukan di Afrika Utara, India, Timur Tengah, dan Eropa Timur. Sebaliknya, thalassemia-
lebih sering ditemukan di Asia Tenggara, India, Timur Tengah, dan Afrika. 1
Talasemia dan hemoglobinopati merupakan penyakit kelainan gen tunggal (single gene
disorders) terbanyak jenis dan frekuensinya di dunia. Penyebaran penyakit ini mulai dari
Mediterania, Timur Tengah, Anak Benua (sub-continent) India dan Burma, serta di daerah
sepanjang garis antara Cina bagian selatan, Thailand, semenanjung Malaysia, kepulauan Pasifik
dan Indonesia. 5
Di Indonesia, thalassemia merupakan kelainan genetik yang paling banyak ditemukan.
Angka pembawa sifat thalassemia- adalah 3-5%, bahkan di beberapa daerah mencapai 10%,
sedangkan angka pembawa sifat HbE berkisar antara 1,5-36%.7
Berdasarkan hasil penelitian di atas dan dengan memperhitungkan angka kelahiran dan
1

jumlah penduduk Indonesia, diperkirakan jumlah pasien thalassemia baru yang lahir setiap tahun
di Indonesia cukup tinggi, yakni sekitar 2.500 anak. Sementara itu, biaya pengobatan suportif
seperti transfusi darah dan kelasi besi seumur hidup pada seorang pasien thalassemia sangat
besar, yakni berkisar 200-300 juta rupiah/anak/tahun, diluar biaya pengobatan jika terjadi
komplikasi. Selain itu, beban psikologis juga menjadi hal yang harus ditanggung oleh pasien dan
keluarganya.8
Data Pusat Thalassaemia, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, FKUI-RSCM, mencatat
usia tertua pasien mencapai 40 tahun dan bisa berkeluarga serta memiliki keturunan. Jumlah
pasien yang terdaftar di Pusat Thalassaemia, Departemen IlmuKesehatan Anak, FKUI-RSCM,
sampai dengan bulan Agustus 2009 mencapai 1.494 pasien dengan rentang usia terbanyak antara
11-14 tahun. Jumlah pasien baru terus meningkat setiap tahunnya mencapai 100 orang/tahun. 7
Di RSCM sampai dengan akhir tahun 2003 terdapat 1060 pasien talsemia mayor yang
berobat jalan di Pusat Talasemia Departemen Anak FKUI-RSCM, terdiri dari 52,5 % pasien
talasemia homozigot, 46,2 % pasien talasemia, HbE dan 1,3 % talasemia . Setiap tahunnya
terdapat 70-80 pasien baru yang datang ke pusat Talasemia IKA FKUI-RSCM.3

BAB II
STATUS MEDIK
2

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. Arfiansyah Audah Fahri
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 09 januari 2001
Umur
: 13 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Alamat
: Jl. Delman Elok VI/4 Kebayoran Lama Utara, Kebayoran Lama,
Jakarta Selatan
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Betawi
Pendidikan
: SD
Cek up keRS
: 17 desember 2013

II.

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Pucat sejak 1 minggu sebelum transfusi ke RS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien pucat sejak 1 minggu sebelum transfusi ke RS. pucat terlihat diwajah,
tangan dan kaki.pucat sudah terlihat sejak usia 5 tahun. Sudah mendapatkan transfusi 17x
sejak usia 8 tahun. Saat ini pasien juga merasa lemas saat beraktifitas sejak 1 minggu
yang lalu, sudah diperiksa analisa HB tanggal 9.01.2009 dinyatakan menderita talasemia
HbE. Pasien tidak mengeluh napas yang cepat, jantung berdebar-debar, demam, batuk
pilek, mimisan, bintik-bintik merah, dan gusi berdarah. Tangan dan kaki tidak terasa
dingin. Perut tidak membuncit. Kulit tidak tampak kuning. Dahi dan pipi menonjol.
Tidak pernah sesak napas dan bengkak di seluruh tubuh. Nafsu makan baik, BB tidak
menurun, BAB dan BAK normal.
.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien rujukan RSCM, pasien pertama periksa di RS Fatmawati tanggal 30/12/12 kemudian
control kembali tanggal 15/2/2013.Pasien pertama pucat dan merasa lemas ketika beraktifitas
tahun 2006, pasien terakhir transfusi tahun 2009 2x di RSCM. pasien pertama kali transfusi di
RS Fatmawati tanggal 3/7/2013, sampai sekarang pasien sudah transfusi sebanyak 17x. alergi
makanan dan obat tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa, kakak dan orang tua pasien
sehat.riwayat pucat tidak ada, riwayat transfuse tidak ada.
3

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama mengandung pasien, ibu pasien mengaku tidak memiliki keluhan apapun.
Persalinan berjalan secara spontan dan dilakukan di praktek bidan dengan usia kehamilan
40 minggu. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan. Bayi
lahir dengan berat badan 3400 gram dan panjang badan 49cm dan bayi langsung
menangis. Tidak ada kelainan bawaan yang ditemukan. Apgar score, lingkar kepala,
lingkar dada dan lingkar lengan atas tidak diketahui karena ibu pasien lupa. Dengan
informasi tersebut, persalinan dan kehamilan dapat disimpulkan berjalan dengan baik
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pasien duduk usia 6 bulan, mulai berjalan usia 1 tahun, mengoceh usia 1,5 tahun, saat ini
pasien selalu naik kelas dan memiliki teman yang banyak.
Riwayat Makanan
Pasien mendapatkan ASI eksklusive sejak lahir sampai dengan 6 bulan ,
MPASI dimulai usia 6 bulan, saat ini nafsu makan pasien baik. Makan 3x sehari.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi diberikan tidak lengkap, karena imunisasi campak terakhir usia 9 bulan
tidak dilakukan.
Riwayat Sosial
Pasien aktif disekolah maupun dirumah, tetapi aktivitas sedikit terbatas karena pasien
mudah lelah.
Riwayat Perumahan dan Sanitasi Lingkungan
Pasien dan keluarganya tinggal di rumah milik orangtuanya, bersama satu
kakaknya, keadaan lingkungan rumah bersih.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: baik
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
:
HR
: 96 x/menit,regular,isi cukup
Suhu
: 36,70 C
Pernafasan
: 28 x/menit, regular
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Data antropometri :
Berat badan : 27 Kg
Tinggi badan : 130 cm
4

LILA

: 16 cm

BB/U = 27/51 x 100 % = 52,9 %

TB/U = 130/155 x 100 % = 83,8 %
BB/TB =27/27 x 100 % = 100%
=> Gizi baik
HA
= 9 tahun
BBI = 27 kg
KK
= 70 x 27 = 1890 kkal
Status Generalis
Kulit
Pucat , effloresensi (-), jaringan parut (-), hipo maupun hiperpigmentasi (-), kelembaban
cukup, turgor normal.
Kelenjar Getah Bening
Submental, submandibula, retroauricular, servikal, supraklavikula, dan axillaris tidak
teraba membesar
Kepala
Bentuk normosefali
Rambut: warna hitam, distribusi merata, lurus, lebat, tidak mudah dicabut.
Wajah: pucat, facies colley (+)
Mata
Alis mata hitam, distribusi normal, oedem palpebra -/-, ptosis -/-, exopthalmus -/-,
konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor kanan-kiri,3mm/3mm
gerakan bola mata ke segala arah
Telinga
Bentuk normotia, serumen -/-, sekret -/-,nyeri tekan -/Hidung
Simetris, tidak tampak deformitas, deviasi septum (-), sekret -/-, konka edema -/-, nafas
cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut
Bibir: bentuk normal, simetris, tidak sianosis, pucat, kering
Tenggorokan
Faring hiperemis (-), T1/T1
5

Leher
KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar.
Toraks
Umum:
Bentuk simetris, pergerakan nafas statis dan dinamis tidak ada yang tertinggal,
hiperpigmentasi (-), retraksi sela iga (-).
Paru:
Inspeksi: pernafasan sisi simetris.
Palpasi: fraktur iga (-)
Perkusi: sonor di semua lapang paru
Aukultasi: suara nafas vesikuler, simetris, ronchi -/-, wheezing -/Jantung:
Inspeksi: tidak terlihat denyut ictus cordis
Palpasi: ictus cordis teraba di ICS IV MCLS
Perkusi: batas jantung normal
Auskultasi: S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi: simetris, datar, umbilicus tidak menonjol, tidak terlihat massa.
Palpasi: supel, NT epigastrium (-), turgor baik, Hepar teraba 1/3 A.Costae 1/3
proccecus.c , Limpa teraba pada S2 , Ginjal : ballotemen - / Perkusi: timpani, shifting dullness (-)
Aukultasi: bising usus (+) normal, bruit (-)
Anus dan Rektum
Tidak ada kelainan
Genitalia
Tidak diperiksa

Ekstremitas
o Atas:
Akral hangat, oedem (-), perfusi baik, pucat (+)
o Bawah:
Akral hangat, oedem (-), perfusi baik, pucat (+)
6

Tulang belakang
Tidak diperiksa
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin

11,8-15,0 g/dl

5,1 g/dl

Hematokrit

33-45%

19 %

Leukosit

4,5-13,5 ribu/ul

6,5 ribu/uL

Trombosit

181-521 ribu/ul

183 ribu/uL

Eritrosit

4,40-5,90 juta/uL

3,19juta/uL

VER

80,0-100,0 fl

59,9 fl

HER

26,0-34,0 pg

16,0 pg

KHER

32,0-36,0 g/dl

26,7 g/dl

RDW

11,5-14,5 %

28,5 %

RESUME
Anamnesis :
Pasien pucat sejak 1 minggu sebelum transfusi ke RS. pucat terlihat diwajah, tangan dan
kaki.pucat sudah terlihat sejak usia 5 tahun. Sudah mendapatkan transfusi 17x sejak usia 8
tahun. Saat ini pasien juga merasa lemas saat beraktifitas sejak 1 minggu yang lalu, sudah
diperiksa analisa HB tanggal 9.01.2009 dinyatakan menderita talasemia HbE. Pasien
tidak mengeluh napas yang cepat, jantung berdebar-debar, demam, batuk pilek, mimisan,
bintik-bintik merah, dan gusi berdarah. Tangan dan kaki tidak terasa dingin. Perut tidak
membuncit. Kulit tidak tampak kuning. Dahi dan pipi menonjol. Tidak pernah sesak
napas dan bengkak di seluruh tubuh. Nafsu makan baik, BB tidak menurun, BAB dan
BAK normal.

Keadaan umum: tampak sakit sedang, Compos mentis

Tanda Vital
HR
: 96 x/menit,regular,isi cukup
Suhu
: 36,70 C
Pernafasan
: 28 x/menit, regular
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Mata : Sklera Ikterik +/+
Kulit : pucat
Wajah : facies colley (+)
Abdomen: Hepar teraba 1/3 A.Costae 1/3 proccecus.c , Limpa teraba pada S2.
Pemeriksaan Lab
Ditemukan kadar Hb, Ht, dan eritrosit yang turun. VER, HER, KHER menurun, sedangkan
RDW meningkat.
Diagnosis Kerja :
Talasemia - HbE
Diagnosis Banding :
Anemia defisiensi besi
Anemia penyakit kronik

Penatalaksanaan :
Terapi besi 1x2 tab
As folat 1x5 mg
Vit.e 1x200 mg
Transfusi 450 cc
Prognosis :
Ad vitam
: dubia ad bonam (jika pengobatan tepat dan sesuai waktu)
Ad fungsionam : dubia ad malam( jika pengobatan tepat dan sesuai waktu)
Ad sanasionam : dubia ad malam (jika pengobatan tepat dan sesuai waktu)

BAB III
Tinjauan Pustaka
2.1 Fisiologi pembentukan sel darah merah
Dalam beberapa minggu pertama kehamilan indung telur (yolk-sac) merupakan tempat
utama haemopoiesis. Dari enam minggu sampai 6-7 bulan kehidupan janin, hati dan limpa
8

adalah organ-organ utama yang diperlukan dan keduanya terus menghasilkan sel darah sampai
sekitar dua minggu setelah lahir. Sumsum tulang adalah tempat terpenting dari 6-7 bulan
kehidupan janin dan, selama masa anak dan dewasa normal, sumsum tulang adalah satusatunya
sumber sel darah baru. Sel yang sedang berkembang terletak di luar rongga (sinus) sumsum
tulang dan sel masak dilepaskan ke dalam rongga sinus, sirkulasi kecil (microsirculation)
sumsum, dan dengan demikian ke dalam sirkulasi umum.9
Pada masa bayi, semua sumsum tulang membentuk darah (haemopoietik) tetapi selama
masa anak, terdapat pergantian lemak sumsum yang progresif sepanjang tulang panjang
sehingga, ketika dewasa, sumsum haemopoietik terbatas pada rangka pusat. Bahkan pada daerah
haemopoietik ini, kira-kira 50% sumsum tulang terdiri atas lemak. Sumsum berlemak selebihnya
sanggup berbalik ke hamopoiesis dan pada banyak penyakit juga terdapat perluasan
haemopoiesis pada tulang panjang. Lebih dari itu, hati dan limpa dapat memainkan lagi peranan
haemopoietik, disebut dengan extramedullary haemopoiesis.9

Tabel 1. Tempat Haemopoiesis9

Sel asal umum (pluripotential) setelah sejumlah pembelahan sel dan langkah deferensiasi,
menjadi urutan progenitor untuk tiga jalur sel sumsum tulang utama, yaitu eritroid, granulositik
dan monositik, dan megakariositik, sebagaimana sel asal limfoid. Prekursor mieloid yang paling
dini dideteksi membentuk granulosit, eritroblas, monosit, dan megakariosit dan diberi istilah
CFUGEMM. Progenitor yang lebih matang dan khusus dinaman CFUGM (granulosit dan
monosit), CFUEo (eosinofil), CFUe (eritroid) dan CFUmeg(megakariosit). Sel asal (stem cell)
juga memiliki kemampuan untuk produksi sel baru, jumlah sel keseluruhan tetap konstan pada
keadaan seimbang dan normal. Akan tetapi, sel prekursor sanggup memberi respon terhadap
berbagai rangsang dan pesan hormonal dengan meningkatnya produksi satu atau lain garis sel
bila kebutuhan meningkat. Sumsum tulang adalah lingkungan yang cocok untuk pertumbuhan
dan perkembangan sel asal (stem cell). Ini dilengkapi oleh sel stroma, sel lemak, dan jaringan
mikrovaskula.9
Jumlah rata-rata eritrosit per mm3 darah adalah 5.200.000 ( + 300.000) pada pria normal, dan
4.700.000 ( + 300.000) pada wanita normal. Jumlah rata-rata leukosit per mm3 darah adalah
7000. jumlah rata-rata trombosit per mm3 darah adalah 300.000.9
Dalam setiap 1 mm3 darah terdapat sekitar 5 juta eritrosit atau sekitar 99%, oleh karena
itu setiap pada sediaan darah yang paling banyak menonjol adalah sel-sel tersebut. Dalam
keadaan normal, eritrosit manusia berbentuk bikonkaf dengan diameter sekitar 7 -8 m, tebal
9

2.6 m dan tebal tengah 0.8 m dan tanpa memiliki inti. Komposisi molekuler eritrosit
menunjukan bahwa lebih dari separuhnya terdiri dari air (60%) dan sisanya berbentuk substansi
padat. Secara keseluruhan isi eritrosit merupakan substansi koloidal yang homogen, sehingga sel
ini bersifat elastis dan lunak. Eritrosit mengandung protein yang sangat penting bagi fungsinya
yaitu globin yang dikonjugasikan dengan pigmen hem membentuk hemoglobin untuk mengikat
oksigen yang akan diedarkan keseluruh bagian tubuh. Seperti halnya sel-sel yang lain,
eritrositpun dibatasi oleh membran plasma yang bersifat semipermeable dan berfungsi untuk
mencegah agar koloid yang dikandungnya tetap didalam.10

Gambar 1.proses eritropoesis10

Dari pengamatan eritrosit banyak hal yang harus diperhatikan untuk mengungkapkan
berbagai kondisi kesehatan tubuh. Misalnya tentang bentuk, ukuran, warna dan tingkat
kedewasaan eritrosit dapat berbeda dari normal. Jika dalam sediaan apus darah terdapat berbagai
bentuk yang abnormal dinamakan poikilosit, sedangkan sel-selnya cukup banyak maka keadaan
tersebut dinamakan poikilositosis. Eritrosit yang berukuran kurang dari normalnya dinamakan
mikrosit dan yang berukuran lebih dari normalnya dinamakan makrosit.10
Warna eritrosit tidak merata seluruh bagian, melainkan bagian tengah yang lebih pucat,
karena bagian tengah lebih tipis daripada bagian pinggirnya. Pada keadaan normal bagian tengah
tidak melebihi 1/3 dari diameternya sehingga selnya dinamakan eritrosit normokhromatik.
Apabila bagian tengah yang pucat melebar disertai bagian pinggir yang kurang terwarna maka
eritrosit tersebut dinamakan eritrosit hipokromatik. Sebaliknya apabila bagian tengah yang
memucat menyempit selnya dimanakan eritrosit hiperkhromatik.10
Leukosit sebagian dibentuk di sumsum tulang (granulosit dan monosit serta sedikit
limfosit) dan sebagian lagi di jaringan limfe (limfosit dan sel-sel plasma). Diferensiasi dini sel
stem hemopoietik pluripoten akan menjadi sel-sel commited (prekursor) untuk membentuk sel
darah merah dan juga membentuk dua silsilah utama sel darah putih, silsilah mielositik yang
dimulai dengan mieloblas dan limfositik yang dimulai dengan limfoblas.10
Granulosit dan monosit hanya dibentuk di dalam sumsum tulang. Limfosit dan sel plasma
terutama diproduksi di berbagai jaringan limfogen khususnya di kelenjar limfe, limpa, timus,
tonsil, dan berbagai kantong jaringan limfoid di mana saja dalam tubuh, seperti sumsum tulang
dan plak peyer di bawah epitel dinding usus.11
Sel darah putih yang dibentuk dalam sumsum tulang, disimpan dalam sumsum sampai
diperlukan di sistem sirkulasi. Kemudian, bila kebutuhan sel darah putih ini muncul, berbagai
macam faktor akan menyebabkan leukosit tersebut dilepaskan. Biasanya luekosit yang
bersirkulasi dalam seluruh darah kira-kira tiga kali lipat jumlah yang disimpan dalam sumsum.
10

Jumlah ini sesuai dengan persediaan leukosit selama 6 hari. Limfosit sebagian besar disimpan di
berbagai area jaringan limfoid, kecuali sejumlah kecil limfosit yang diangkut dalam darah untuk
sementara waktu.11
Leukosit dan turunannya merupakan sel dan struktur dalam tubuh manusia yang
didistribusikan keseluruh tubuh dengan fungsi utamanya melindungi organisme terhadap invasi
dan pengrusakan oleh mikro organisme dan benda asing lainnya Sel-sel limfosit ini, mempunyai
kemampuan untuk membedakan dirinya sendiri (makromolekuler organisme sendiri) dari yang
bukan diri sendiri (benda asing) dan mengatur penghancuran dan inaktivasi dari benda asing
yang mungkin merupakan molekul yang terisolasi atau bagian dari mikro organisme Semua
leukosit berasal dari sum-sum tulang. kemudian mengalami kematangan pada organ limfoid
lainnya. Pertahanan tubuh melawan infeksi adalah peranan utama dari leukosit atau sel darah
putih. Batas normal dari xsel darah putih adalah 4.000-10.000/mm3. Lima jenis sel darah putih
yang sudah diidentifikasikan dalam darah perifer adalah :
1. netrofil (55% dari total)
2. eosinofil (1%-2%)
3. basofil (0,5%-1%)
4. monosit (6%)
5. limfosit (36%)
Leukosit bertanggung jawab terhadap sistem imun tubuh dan bertugas untuk
memusnahkan benda-benda yang dianggap asing dan berbahaya oleh tubuh, misal virus atau
bakteri. Leukosit bersifat amuboid atau tidak memiliki bentuk yang tetap. Orang yang kelebihan
leukosit menderita penyakit leukimia, sedangkan orang yang kekurangan leukosit menderita
penyakit leukopenia.11
Netrofil, eosinofil, dan basofil juga dinamakan granulosit, artinya sel dengan granula
dalam sitoplasmanya. Eosinofil mempunyai fungsi fagosit lemah yang tidak dipahami secara
jelas. Mereka kelihatannya berfungsi pada reaksi antigen-antibodi dan meningkat pada serangan
asma, reaksi obatobatan, dan infestasi parasit tertentu. Basofil membawa heparin, factor-faktor
pengaktifan histamine dan platelet dalam granula-granulanya untuk menimbulkan peradangan
pada jaringan. Fungsi mereka yang sebenarnya tidak dketahui dengan pasti. Kadar basofil yang
meningkat (basofilia) ditemukan pada gangguan mieloproliferatif, yaitu gangguan proliferatif
dari sel-sel pembentuk darah.11
Leukosit adalah sel darah yang mengendung inti, disebut juga sel darah putih. Didalam
darah manusia, normal didapati jumlah leukosit rata-rata 5.000-9.000 sel/mm3, bila jumlahnya
lebih dari 12000, keadaan ini disebut leukositosis, bilakurang dari 5.000 disebut leukopenia.
Dilihat dalam mikroskop cahaya maka sel darah putih mempunyai granula spesifik (granulosit),
yang dalam keadaan hidup berupa tetesan setengah cair, dalam sitoplasmanya dan mempunyai
bentuk inti yang bervariasi, Yang tidak mempunyai granula, sitoplasmanya homogen dengan inti
bentuk bulat atau bentuk ginjal. Terdapat dua jenis leukosit agranuler : linfosit sel kecil,
sitoplasma sedikit; monosit sel agak besar mengandung sitoplasma lebih banyak. Terdapat tiga
jenis leukosir granuler: Neutrofil, Basofil, dan Asidofil (atau eosinofil) yang dapat dibedakan
dengan afinitas granula terhadap zat warna netral basa dan asam. Granula dianggap spesifik bila
11

ia secara tetap terdapat dalam jenis leukosit tertentu dan pada sebagian besar prekursor
(prazatnya).11
Leukosit mempunyai peranan dalam pertahanan seluler dan humoral organisme terhadap
zat-zat asingan. Leukosit dapat melakukan gerakan amuboid dan melalui proses diapedesis
lekosit dapat meninggalkan kapiler dengan menerobos antara sel-sel endotel dan menembus ke
dalam jaringan penyambung. Jumlah leukosit per mikroliter darah, pada orang dewasa normal
adalah 4.000-11.000, waktu lahir 15.000-25.000, dan menjelang hari ke empat turun sampai
12.000, pada usia 4 tahun sesuai jumlah normal. Variasi kuantitatif dalam sel-sel darah putih
tergantung pada usia. waktu lahir, 4 tahun dan pada usia 14 -15 tahun persentase khas dewasa
tercapai. Bila memeriksa variasi Fisiologi dan Patologi sel-sel darah tidak hanya persentase
tetapi juga jumlah absolut masing-masing jenis per unit volume darah harus diambil.11
2.2 Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik adalah suatu kerusakan sel eritrosit yang lebih awal/ bila tingkat kerusakan
lebih cepat dari kapasitas sumsum tulang untuk memproduksi sel eritrosit maka akan
menimbulkan anemia. Umur eritrosit normal rata-rata 110-120 hari, setiap hari terjadi kerusakan
sel eritrosi 1% dari jumlah eritrosit yang ada dan diikuti oleh pembentukan oleh sumsum tulang.
Selama terjadi proses hemolysis, umur eritrosit lebih pendek dan diikuti oleh aktivitas yang
meningkat dari sumsum tulang ditandai dengan meningkatnya jumlah sel retikulosit tanpa
disertai adanya perdarahan yang nyata.
Anemia hemolitik dibagi menjadi 2 menurut factor penyebabnya, yaitu :
1. Anemia hemolitik defek imun
Kerusakan eritrosit sering disebabkan oleh adanya mediator imun baik adanya autoimun
maupun aloimun antibody. Aloimun secara pasif terjadi akibat mauknya IgG secara
transplasental dari darah ibu ke fetus intra uterin atau secara aktif pada kondisi ketidak
cocokan darah pada transfuse tukar. Anemia hemlitik autoimun merupakan kondisi yang
jarang dijumpai pada masa anak-anak kejadianny 1 per 1 juta anak dan maifestasinya
secara primer karena proses exstra vaskuler.
Beberapa factor yang berperan terjadinya proses kerusakan eritrosit diantaranya :
a. Antigen sel eritrosit
b. Antibody-anti sel eritrosit
c. Komponen non imunologi, misalnya komponen serum
d. Sistem fagosit mononuclear, khusunya reseptor Fe pada makrofag di limfa
Anemia hemolitik autoimun
Angka kejadian anemia ini mencapai 1/100000 orang pada populasi secara umum. Gambaran
klinisnya dikelompokkan berdasarkan antibody spesifik yang dimilikinya atau reaksi warma atau
cold yang terjadi.
12

Gambaran klini anemia hemolitik sengan antibody-tipe warm merupakan sindrom pucat, ikterik,
splenomegaly dan anemia berat. Dua pertiga dari kasus dihubungkan dengan IgG, merupakan
antibody angsung yang bereaksi terhadapat antigen sel eritrosit dari golongan Rh.
Berbeda dengan IgG autoantibodi. IgM pada cold reactive antibody tidakmenimbulkan
kerusakan secara langsung terhadap sel retikuloendotelial pada sistem imun.
Gambaran klinik dan laboratorium
Anemia hemolitik sering menunjukkan gejala berupa mudah lelah, malaise, dan demam,ikterus
dan perubahan warna urin. Biasanya gejala disertai dengan nyeri abdomen, gangguan pernafasan.
Tanda-tanda lain yang ditemukan adalah splenomegaly dan hepatomegaly. Gejala dan tanda yang
timbul tidak saja tergantung dari beratnya anemia tetapi juga proses hemolitik yang terjadi.
Kadang-kadang proses hemolitik yang terjadi merupakan akibat dari proses penyakit lain
misalya SLE atau glomerulonephritis kronik.
Darah tepi
Gambaran darah tepi menunjukkan adany proses hemolitik seperti sferositosis, polikromasi,
maupun poikilositosis, sel eritrosit berinti, retikulositopeni pada awal anemia. Kadar hb 3-9 g/dl,
jumlah leukosit bervariasi disertai gambaran sel muda (matamieolosit, mielosit dan promielosit).
Kadang disertai trombositopenia. Kadar bilirubin indirek meningkat. Gambaran sumsum tulang
menunjukkan sel eritropoitik normoblastik.
Tes coombs
Pemeriksaan direct antiglobulin test (DAT) positif yang menunjukkan adanya antibody
permukaan/komplemen permukaan eritrosit. Pada pemeriksaan ini terjadi reaksi sel eritrosit
pasien dengan reage anti globulin yang dicampurkan adanya tes aglutinasi oleh anti IgG
menunjukkan permukaan sel eritrosit mengandung IgG.
2. Anemia hemolitik defek membrane
1. Sferositosis herediter
Sferositosis herediter merupakan anemia hemolitik yang paling sering dijumpai, anga
kejadiannya mencapai 1/5000 di Negara Eropa, di Indonesia belum diketahui dengan
psti. Seringkali tidak menimbulkn=an gejala, menunjukkan anemia yang ringan atau
mungkin dengan anemia hemolitik yang berat.
Etiologi
Etiologi sferositiosis herediter biasanya diturunkan secara dominan autosom, dan
sebagian kecil diturunkan secara pasif autosom. Lebih dari 25% pasien tidak
menunjukkan adanya mutasi spontan. Defek molekuler yang terjadi adalah
abnormalitas dari spektrin, antikirin dan band 3 protein dimana enzim ini bertanggung
jawab terhadap bentuk eritrosit.
Gambaran klinik
Pada bayi baru lahir sering kali menunjukkan gejala anemia dan hiperbilirubinemia.
Derajat beratnya secara klinis sangat bervariasi. Gejala pada anak berupa pucat,
13

ikterik, mudah lelah, tetapi gejala ini mungkin tidak Nampak sampai anak remaja.
Pembesaran limpa, hiperpigmentasi kulit dan batu empedu sering didapatkan pada
anak yang besar. Pada kasus yang berat dijumpai gambaran diploe pada kepala atau
bagian medulla tulang-tulang tetapi tidak seberat talasemia.
2. Eliptositosis herediter
Eliptositosis herediter merupakan kelainan yang jarang ditemukan dan mempunyai
gambaran klinis yang sangat bervariasi. Pada kasus yang ringan tidak menunjukkan
gejala klinis yang khas, sedangkan pada kasus yang berat dapat memberikan
gambaran poikilositosis, hemolysis, serta anemia hemolitik sporadic. Di daerah
endemis malaria, pasien eliptositosis terbukti resisten terhadap serangan malaria.
Etiologi
Defek membran bersifat herediter ini menunjukkan adanya defisiensi a- dan bspektrin, serta adanya defek dari spectrin self-associations yang menyebabkan
terjadinya fragmentasi dari eritrosit. Sebagian diantaanya mengalami mutasi pada
protein 4.1 dan glikoporin C yang menyebabkan terjadinya eliptositosis.
Gambaran klinik
Diagnosis ditegakkan dengan adanya autosomal dominan inheritance.proses
hemolitik yang terjadi pada bayi baru lahir memberikan gambaran klinis ikterik,
darah tepi poikilositosis dan piknositosis, kadang disertai anemia ringan dan
splenomegaly. Kolelitiasis mungkin didapatkan pada anak yang lebih besar.
3. Paroksismal nocturnal hemoglobinuria
Etiologi
PNH merupakan penyakit didapat yang mencerminkan adanya abnormalitas dari
sistem sel yang berakibat terhadap berbagai kelainan darah. Kelainan ini ditandai
dengan adanya defek pada membrane sel eritrosit dan beberapa komplemen akibat
defisiensi beberapa protein penting diantaranya C8 binding protein.
Gambaran klinis
Penyakit ini jarang dijumpai pada anak-anak. Penelitian yang diadakan oleh Duke
university menunjukkan bahwa 60 % diantaranya memberikan gambaran gangguan
pada sumsum tukang disertai dengan anemia kronis dan hemolysis intravaskuler.
Hemoglobinuria pada malam hari dan pagi hari sedring ditemukan pada dewasa.
Keluhan yang sering dirasakan pada anak besar diantarany adalah nyeri pada
pinggang, abdomen, dan kepala. Thrombosis dan tromboembolik merupakan
komplikasi yang serius yang terjadi akibat sktifasi glikoprotein permukaan yang
meningkat.
14

Anemia hemolitik berdasarkan etiologinya dibagi menjadi 13:

- Anemia hemolisis herediter. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah :
defek enzim/ enzimopati

Defek jalur Embdden Meyerhof : defisisiensi piruvat kinase, defisiensi

glukosa fosfat isomerase, defisiensi fosfogliserat kinase
Defek jalur heksosa monofosfat : defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase
(G6PD), defisiensi glutation reduktase
Hemoglobinopati
Thalasemia
Anemia sickle cell
Hemoglobinopati lain
Defek Membran (Membranopati) : sferositosis herediter
- Anemia Hemolitik didapat
anemia hemolisi imun, misalnya ideopatik, keganasan , obat-obatan, kelainan
autoimun, infeksi, transfusi 13
Mikroangiopati, misalnya trombotik trombositopeni purpura (ITP), Sindrom
uremic hemolitik (SUH), Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID)
Infeksi, misalnya : infeksi malaria,, infeksi babesiosis, infeksi clostridiu
2.3 Kontrol Genetik sintesis hemoglobin
Ada beberapa jenis hemoglobin yang disesuaikan dengan kebutuhan oksigen selama
masa pertumbuhan, mulai embrio, fetus sampai dewasa. Hb memiliki bentuk tetrametrik yang
sama, terdiri dari dua pasang rantai globin yang terikat dengan heme. Hemoglobin fetus dan
dewasa memiliki rantai dan , rantai (HbA, 22), rantai (HbA2, 22) dan rantai (HbF,
22). Pada embrio rantai mirip disebut bersama rantai , menjadi Hb Portland (22) atau
dengan rantai e menjadi Hb gower 1 (22), sedangkan rantai a dan membentuk Hb Gower 2
(22). HbF sendiri ada bermacam-macam, ada 2 macam rantai yang berbeda dengan pada
asam amino no 136, glisin atau alanin.1
Disebut rantai G dan rantai A, keduanya diproduksi oleh lokus gen yang berbeda.
Macam-macam rantai globin tersebut diatur oleh 2 gen globn. Gen globin mirip , berada di
kromosom 11, terdiri 60 kb. Mereka tersusun dari 5' k 3' dengan urutan -G-A--- (Simbol
adalah pseuodogen, bekas gen yang dulunya aktif). Gen globin mirip , berada di kromosom
16 dengan urutan 5'---1-2-1-3'.,1
Tiap gen globin terdiri dari rantai nukleotida basa yang terdiri coding sekuen atau ekson
dan non coding atau intervening sekuen (IVS) atau intron. Pada 5'non coding gen didapatkan
deretan nukleotida yang sama, gambaran ini juga nampak pada sepsis lain. Ada bagian promotor
yan mengatur transkripsi gn strutural. Gen globin memiliki bagian yang mengatur ekspresi gen
eritroid yang sesuai dengan masa perkembangan. Termasu enhancer, bagian yang meningkatkan
15

ekspresi gen meski tempatnya jauh dan bagian utama dari gen pengatur, atau locus contol region
(LCR) pada keluarga gen globin dan HS pada komplek gen yang terletak diatas kelompok
gen yang bertanggung jawab pada aktivasi jaringan eritroid. Setiap sekuen pengatur ini memiliki
struktur nukleotida yang merupakan bagian reseptor untuk memulai transkripsi molekul aktivator
dan repressor. Molekul tersebut ikut mengatur ekspresi eritrioid khusus, GATA-1 dan NF-E2
yang mengaktifkan LCR yang mengaktifkan seluruh keluarga gen globin . Nampaknya LCR
dan HS40 terletak berhadapan dengan bagian promotor gen globin, bersama faktor transkripsi
serta protein lain, memulai tranksripsi gen.1
Pada saat sat gen globin di tranksripsi, mRNA disintesis dari slah satu ratainya dengan
RNA polimerase. Awalnya menghasilkan mRNA prekursor termasuk intron dan ekson. Di dalam
nukleus mRNA awal inimengalami modifikasi lagi, bagian intron dan ekson dipisahkan. Proses
ini dipengaruhi oleh susunan mRNA prekurosor, misalnya nukloetida GT pda 5' dan AG pada
akhir 3' diperbatasan intron dan ekson. Mutasi pada bagian ini menyebabkan berbagai tipe
thalsemia, mRNA yang sudah dmodifikasi ini pindah ke sitoplasma prekurosr eritrosit dan
menjadi template pembuatan rantai globin 1
Perkembangan dari embrio, fetus dan dewasa mengubah produksi hemoglobin sesuai
dengan hemopoesis saat itu. Regulasi dari perubahan tersebut masih belum diketahui. Diduga
LCR secara bergantian mempengaruhi , dan juga rantai pada waktu yang berbeda sesuai
masa pertumbuhan . bagaimana ini masih terjadi masih belum jelas. Diduga DNA-binding
protein tertentu mempengaruhi aktivitas dan represi gen tertentu sesuai masa pertumbuhan.1
2.4 Klasifikasi Talasemia
Talasemia adalah kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat pengurangan
produksi satu atau lebih rantai globin. Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan produksi rantai
globin. Ada 3 tingkat klasifikasi talasemia. Secara klinis bisa dibagi menjadi 3 grup :
talasemia mayor sangat tergantung pada transfusi
talasemia minor/karier tanpa gejala
talasemia intermedia
Talasemia juga bisa diklasifikasikan secara genetik menjadi -, -, - atau talasemia sesuai dengan rantai globin yang berkurang produksinya. Pada beberapa talasemia sama
sekali tidak terbentuk rantai globin disebut 00 talasemia, bila produksinya rendah + atau +
talasemia. Sedangkan talsemia bisa dibedakan menjadi()o dan ()+ dimana terjadi
gangguan pada rantai rantai dan . 1
Bila talasemia timbul pada populasi dimana variasi hemoglobin struktural ada. Seringkali
diturunkan gen talasemia dari satu orang tua dan gen varian hemoglobin struktural ada.
Seringkali diturunkan gen talasemia dari satu orang tua dan gen varian hemoglobin dari orang
tua lainnya. Lebi jauh lagi, mungkin pula didapatkan talasemia - dan bersamaan. Interaksi dari
beberapa gen ini menghasilkan gambran klinis yang bervariasi mulai dari kematian dalam rahim
sampai sangat ringan. 1
Talasemia diturunkan berdasarkan hukum mendel, resesif atau ko-dominan. Heterozigot
16

biasanya tanpa gejala homozigot atau gabungan heterozigot gejalannya lebih berat dari talsemia
atau 1
2.5 PATOLOGI MOLEKULER
Talasemia Beta
Lebih 150 mutasi telah diketahui tentang talasemia , sebagian besar disebabkan
perubahan pada satu basa, delesi atau insersi l-2 basa pada bagian yang sangat berpengaruh. Hal
ini bisa terjadi pada intron, ekson ataupun diluar gen pengkode. Satu substitusi disebut mutasi
non sense menyebabkan perubahan satu basa pada ekson yang mengkode kodon stop pada
mRNA. Hal ini menyebabkan terminasi sintesis rantai globin menjadi lebih pendek dan tidak
tahan lama.1,14 Satu mutasi lain yang disebur frameshift menyebabkan 1-2 basa tidak dibaca
sehingga menghasilkan kodon stop baru. Mutasi pada intron, ekson atau perbatasannya,
mengganggu pelepasan ekson dari prekursor mRNA. Misalnya satu substitusi pada GT atau
AG pada intron -ekson junction mengganggu pemisahan, beberapa mutasi pada bagian ini
menyebabkan penurunan produksi b globin. Mutasi pada sekuen ekson menjadi menyerupai
intron-ekson junction mengaktivasi terjadinya pemisahan. Misalnya sekuen yang menyerupai
IVS-1 dan kodon 24-27 pada ekson 1 gen globin . mutasi pada kodon 19 (A-G) , 26 (G-A)
dan 27 (G-T) menyebabkan penurunan jumlah mRNA karena splicing abnormal dan substitusi
asam amino pada mRNA normal yang diterjemahkan menjadi protein. Hemoglobin abnormal
yang dihasilkan adalah hemoglobin Malay, E dan Knossos yang memberikan fenotip
talasemia minor.1,14
Substitusi satu basa juga terjadi pada bagian kosong gen globin Bila mengenai bagian
promoter, menurunkan jumlah transkripsi gen globin dan menyebabkan talasemia minor.
Mutasi pada bagian akhir (3') mempengaruhi prosesing mRNA dan menyebabkan talasemia
mayor.1
Karena banvaknya mutasi pada talasemia , pasien yang nampaknya homozigot mungkin
merupakan heterozigot dari 2 lesi molekuler yang berbeda. Jarang sekali pasien dengan talasemia
memiliki Hb A2 normal, biasanya hal ini terjadi pada gabungan talasemia dan .1
Talasemia dibagi menjadi + dan . Talasemia + dihasilkan oleh penggabungan
gen dan selama meiosis, menghasilkan varian fenotip talasemia . Pada talasemia ,
terjadi delesi gen dan dan dengan gen yang utuh. Delesi yang lebih panjang yang juga
mengenai LCR gen globin, menginaktifkan seluruh komplek gen dan menghasilkan talasemia
() 1
Talassemia-
Patologi molekular dan genetika pada talasemia lebih komplek dari talasemia ,
karena adanya 2 gen globin pada tiap pasangan kromosom 16. Genotip normal globulin
digambarkan /.Talasemia o, disebabkan beberapa delesi pada 2 gen tersebut. Homozigot
dan heterozigot digambarkan beberapa delesi pada 2 gen tersebut. Homozigot dan
17

heterozigot digmbarkan -/- dan -/. Jarang sekali talasemia o disebabkan oleh delesi bagian
yang
mirip LCR globin, 40 kb diatas kumpulan gen globin. Atau pemutusan lengan pendek
kromosom 16.1
Pada beberapa kasus terjadi delesi pada 1 bagian dari pasangan gen globulin,
sedangkan yang lain utuh, -/. Lain nya memiliki 2 gen globin tapi salah satu mengalami
mutasi sehingga menyebabkan inaktivasi sebagian atau seluruhnya T/. Delesi pada
talasemia + diklasifikasikan lebih lanjut dengan 2 variasi umum yang menyebabkan hilangnya
3,7 atau 4,2 kb dari DNA, disebut sebagai - 3,7 dan -.4,2. Diketahui kemudian bahwa bentuk
tersebut sangat heterogen tergantung dari kelainan genetik yang mendasari delesi. Delesi ini
diduga dari penggabungan dan crossing over pasangan gen tersebut saat meiosis. Menghasilkan
kromosom dengan satu dan kromosom lain dengan triple .1
Bentuk lain talasemia yang disebabkan oleh mutasi, mirip talasemia . Beberapa
disebabkan oleh mutasi pada bagian awal dan pemisahan yang menghasilkan rantai yang
sangat tak stabil dan tidak bisa membentuk tetramer. Bentuk lain yang sering di populasi Asia
Tenggara, mutasi satu basa kodon terminasi UAA CAA. Sehingga diterjemahkan menjadi
glutamin dan mRNA akan dibaca terus sampai tercapai kodon stop yang lain. Sehingga
dihasilkan globin yang lebih panjang tapi dalam jumlah sedikit, disebut Hb Constant Spring
sesuai dengan nama kota di Jamaika dimana kelainan ini diketemukan pertama kali. Jumlahnya
2-5% dari populasi di Thailand dan negara-negara Asia Tenggara. Mutasi kodon terminasi bisa
bermacam-macam. Satu mutasi pada sekuen 3 gen globin, yang sering diketemukan di Timur
Tengah, adalah AATAAA - AATAAG, bagian yang memberi signal poliadenilasi globin mRNA.
Suatu proses yang menstabilisasi mRNA saat berpindah ke sitoplasma. Mutasi inimenghasilkan
penurunan produksi rantai yang bermakna.1
Sebagai tambahan, didapatkan sindrom talasemia dengan retardasi mental ringan
(ATR). Dengan penelitian klinis dan molekuler diketahui 2 sindrom, oleh kromosom 16 (ATR16) dan kromosom X (ATR-X). A TR-16 berhubungan dengan retardasi mental ringan dan delesi
bagian akhir lengan pendek kromosom 16, berdiri sendiri atau bersamaan translokasi kromosom.
ATR-X diikuti retardasi mental berat, dan disebabkan oleh mutasi pada XH2 kromosom X.
Gen yang dihasilkan berhubungan dengan faktor transkripsi yang mengatur gen globin dan
fase awal pertumbuhm susunan saraf pusat dan traktus renalis fetus.1

2.6 PATOLOGI SELULER

Talasemia Beta

Kelebihan rantai mengendap pada membran sel eritrosit dan prekursornya. Hal ini
menyebabkan pengrusakan prekursor eritrosit yang hebat intrameduler. Kemungkinan melalui
18

proses pembelahannya atau proses oksidasi pada membran sel prekursor. Eritrosit yang
mencapai darah tepi memiliki inclusion bodies yang menyebabkan pengrusakan di lien dan
oksidasi membran sel, akibat pelepasan heme dari denaturasi hemoglobin dan penumpukan besi
pada eritrosit. Sehingga anemia pada talasemia disebabkan oleh berkurangnya produksi dan
pemendekan umureritrosit. 1
Sebagian kecil prekusor eritrosit tetap memiliki kemampuan membuat rantai ,
menghasilkan HbF extra uterine. Pada talasemia sel ini sangat terseleksi dan kelebihan rantai
lebih kecil karena sebagian bergabung dengan rantai membentuk HbF. Sehingga HbF mengikat
pada talasemia . Seleksi seluler ini terjadi selama masa fetus, yang kaya HbF. Beberapa faktor
genetik mempengaruhi respons pembentukan HbF ini. Kombinasi faktor-faktor ini
mengakibatkan peningkatan HbF pada talasemia . Produksi rantai tidak terpengaruh pada
talasemia, sehingga HbA2 meningkat pada heterozigot.1
Kombinasi anemia pada talasemia dan eritrosit yang kaya HbF dengan afinitas oksigen
tinggi, menyebabkan hipoksia berat yang menstimulasi produksi eritropoetin. Hal ini
mengakibatkan peningkatan masa eritroid yang tidak efektif dengan perubahan tulang,
peningkatan absorpsi besi, metabolisme rate yang tinggi dan gambaran klinis talasemia mayor.
Penimbunan lien dengan eritrosit abnormal mengakibatkan pembesaran limpa. Juga diikuti
dengan terperangkapnya eritrosit, leukosit dan trombosit di dalam limpa, sehingga menimbulkan
gambaran hipersplenisme.1
Beberapa gejala ini bisa dihilangkan dengan transfusi yang bisa menekan eritropoesis,
tapi akan meningkatkan penimbunan besi. Hal ini bisa dimengerti dengan memahami
metabolisme besi. Di dalam tubuh besi terikat oleh transferin, dalam perjalanan ke jaringan, besi
ini segera diikat dalam timbunan molekul berat rendah. Bila berjumlah banyak bisa merusak
sel. Pada pasien dengan kelebihan zat besi, timbunan ini bisa dijumpai di semua jaringan, tapi
sebagian besar di sel retikuloendothelial, yang relatif tidak merusak. Juga di miosit dan hepatosit
yang bisa merusak. Kerusakan tersebut diakibatkan terbentuknya hidroksil radikal bebas dan
kerusakan akibat oksigen.1
Normalnya ikatan besi pada transferin mencegah terbentuknya radikal bebas. Pada orang
dengan kelebihan besi, transferin menjadi tersaturasi penuh, dan fraksi besi yang tidak terikat
transferin bisa terdeteksi di dalam plasma. Hal ini mengakibatkan terbentuknya radikal bebas dan
meningkatnya jumlah besi di jantung, hati dan kelenjar endokrin. Mengakibatkan kerusakan dan
gangguan fungsi organ.1
Gambaran klinis tersebut bisa dikaitkan dengan gangguan produksi globin, dan kelebihan
rantai pada maturasi dan umur erirrosit. Dan akibat penumpukan zat besi akibat peningkatan
absorpsi dan transfusi. Sehingga mudah dimengerti mengapa ada bentukan yang lebih ringan dari
yang lain. Gambaran klinis ini dipengaruhi jumlah ketidak seimbangan rantai globin. Termasuk
talasemia , talasemia minor dan segregasi gen yang mengakibatkan peningkatan HbF.1

19

Talasemia Alfa

Dengan adanya HbH dan Bart's, patologi seluler talasemia berbeda dengan talasemia
Pembentukan tetramer ini mengakibatkan eritropoiesis yang kurang efektif. Terramer HbH
cenderung mengendap seiring dengan penuaan sel, menghasilkan inclusion bodies. Proses
hemolitik merupakan gambaran utama kelainan ini. Hal ini semakin berat karena HbH dan Bart's
adalah homotetramer, yang tidak mengalami perubahan allosterik yang diperlukan untuk
transport oksigen. Seperti mioglobin, mereka tidak bisa melepas oksigen pada tekanan fisiologis.
Sehingga tingginya kadar HbH dan Bart's sebanding dengan beratnya hipoksia.1
Patofisiologi talasemia sebanding dengan jumlah gen yang terkena. Pada homozigot
(-/-) tidak ada rantai yang diproduksi. Pasiennya memiliki Hb Bart's yang tinggi dengan Hb
embrionik. Meskipun kadar Hb nya cukup, karena hampir semua merupakan Hb Bart's, fetus
tersebut sangat hipoksik. Sebagian besar pasien lahir mati dengan tanda-tanda hipoksia
intrauterin. Bentuk heterozigot talasemia o dan -+ menghasilkan ketidak seimbangan jumlah
rantai tetapi pasiennya mampu bertahan dengan penyakit HbH. Kelainan ini ditandai dengan
adanya anemia hemolitik, adaptasi terhadap anemianya sering tidak baik, karena HbH tidak bisa
berfungsi sebagai pembawa oksigen. 1
Bentuk heterozigot talasemia o (-/) dan delesi homozigot talasemia + (-/-)
berhubungan dengan anemia hipokromik ringan, mirip talasemia. Meskipun pada talasemia o
ditemukan eritrosit dengan inklusi, gambaran ini tidak didapatkan pada talasemia +. Hal ini
menunjukkan diperlukan jumlah kelebihan rantai tertentu untuk menghasilkan 4 tetramer. Yang
menarik adalah bentuk heterozigot non delesi talasemia (T/T). Menghasilkan rantai
yang lebih sedikit, dan gambaran klinis penyakit HbH.1

2.7 GAMBARAN KLINIS

Talasemia Beta

Hampir semua anak dengan talasemia homozigot dan heterozigot, memperlihatkan

gejala klinis sejak lahir, gagal tumbuh, kesulitan makan, infeksi berulang dan kelemahan umum.
Bayi nampak pucat dan didapatkan splenomegali. Pada stadium ini tidak ada tanda klinis lain
dan diagnosis dibuat berdasarkan adanya kelainan hematologi. Bila menerima transfusi berulang,
pertumbuhannya biasanya normal sampai pubertas. Pada saat itu bila mereka tidak cukup
mendapat terapi kelasi (mengikat zat besi), tanda-tanda kelebihan zat besi mulai nampak. Bila
bayi tersebut tidak mendapat cukup transfusi, tanda klinis khas talasemia mayor mulai timbul.
Sehingga gambaran klinis talasemia dapat dibagi menjadi 2 :
cukup mendapat transfusi
dengan anemia kronis sejak anak-anak
Pada anak yang cukup mendapat transfusi, pertumbuhan dan perkembangannya biasanya
normal, dan splenomegali biasanya tidak ada. Bila terapi kelasi efektif, anak ini bisa mencapai
pubertas dan terus mencapai usia dewasa secara normal. Bila terapi chelasi tidak adekuat, secara
20

bertahap akan terjadi penumpukan zat besi. Efeknya mulai nampak pada akhir dekade pertama.
Adolescent growth spurt tidak akan tercapai, komplikasi hati, endokrin dan jantung akibat
kelebihan zat besi mulai nampak. Termasuk diabetes, hipertiroid, hipoparatiroid dan kegagalan
hati progresif. Tanda-tanda seks sekunder akan terlambat atau tidak timbul. 1

Gambar 6. Deformitas tulang pada thalassemia beta mayor (Facies Cooley)

Gambar 7. Splenomegali pada thalassemia

Kausa kematian tersering pada penimbunan zat besi ini adalah gagal jantung yang
dicetuskan oleh infeksi atau aritmia, yang timbul di akhir dekade kedua atau awal dekade ketiga.
Gambaran klinis pasien yang tidak mendapat transfusi adekuat sangat berbeda.
Pertumbuhan dan perkembangan sangat terlambat. Pembesaran lien yang progresif sering
memperburuk anemianya dan kadang-kadang diikuti oleh trombositopenia. Terjadi perluasan
sumsum tulang yang mengakibatkan deformitas tulang kepala, dengan zigoma yang menonjol,
memberikan gambaran khas mongoloid. Perubahan tulang ini memberikan gambaran radiologis
yang khas, termasuk penipisan dan peningkatan trabekulasi tulang-tulang panjang termasuk jarijari. Dan gambaran hair on end pada tulang tengkorak. Anak-anak ini mudah terinfeksi, yang
bisa mengakibatkan penurunan mendadak kadar hemoglobin. Karena peningkatan jaringan
eritropoesis, yang tidak efektif, pasien mengalami hipermetabolik, sering demam dan gagal
tumbuh. Kebutuhan folatnya meningkat, dan kekurangan zat ini bisa memperburuk anemianya.
Karena pendeknya umur eritrosit, hiperurikemi dan gout sekunder sering timbul. Sering terjadi
gangguan perdarahan, yang bisa disebabkan oleh trombositopenia maupun kegagalan hati akibat
penimbunan zat besi, hepatitis virus maupun hemopoesis ekstrameduler. Bila pasien ini bisa
21

mencapai pubertas akan timbul komplikasi akibat penimbunan zat besi. Dalam hal ini berasal
dari kelebihan absorpsi di saluran pencernakan. 1
Prognosis pada pasien yang tidak memperoleh transfusi adekuat, sangat buruk. Tanpa
transfusi sama sekali mereka akan meninggal pada usia 2 tahun. Bila dipertahankan pada Hb
rendah selama masih kecil, mereka bisa meninggal karena infeksi berulang. Bila berhasil
mencapai pubertas mereka akan mengalami komplikasi akibat penimbunan zat besi, sama
dengan pasien yang cukup mendapat transfusi tapi kurang mendapat terapi kelasi.
Gangguan pertumbuhan pada talasemia juga bisa timbul pada pasien yang cukup
transfusi maupun bahan kelasi. 1

Perubahan Hematologi
Pertama kali datang biasanya Hb berkisar 2-8 g/dl. Eritrosit terlihat hipokromik dengan
berbagai bentuk dan ukuran, beberapa makrosit yang hipokromik, mikrosit dan fragmentosit.
Didapatkan basophilic stipling dan eritrosit berinti selalu nampak di darah tepi setelah
splenektomi sel-sel ini akan muncul dalam jumlah yang lebih banyak. Hitung retikulosit hanya
sedikit meningkat, jumlah leukosit dan trombosit masih normal, kecuali bila didapatkan
hipersplenisme. Pemeriksaan sumsum tulang memperlihatkan peningkatan sistem eritroid
dengan banyak inklusi di prekusor eritrosit, yang lebih nampak dengan pengecatan metil-violet
yang bisa memperlihatkan endapan a globin.1
Kadar HbF selalu meningkat dan terbagi diantar eritrosit. Pada talasemia o tidak
didapatkan HbA, hanya HbF dan HbA2. Pada talasemia - kadar HbF berkisar 20- > 90%. Kadar
HbA2 biasanya normal dan tidak memiliki arti diagnosis. Penelitian in vitro sintesis globin,
memperlihatkan kelebihan rantai diatas rantai non .1

Karier talasemia beta

Hampir tanpa gejala, dengan anemia ringan dan jarang didapatkan splenomegali.
Didapatkan penurunan ringan kadar Hb, dengan penurunan MCH dan MCV yang bermakna.
Hapusan darah memperlihatkan hipokromik, mikrositik dan basophilic stippling dalam berbagai
peningkatan. Pada 4-6 % kasus, HbA2 meningkat 2 kali normal, 50% kasus memperlihatkan
peningkatan HbF. Di daerah Mediterania karier talasemia biasanya memiliki kadar HbA2
normal. Penyebab terseringnya adalah gabungan dengan kelainan gen talasemia . Dalam
konseling genetik, keadaan ini harus dibedakan dengan karier talasemia .

22

Gambar 5. Thalassemia menurut Hukum Mendel

Bentuk intermedia talasemia beta

Tidak semua talasemia homozigot dan heterozigot memerlukan transfusi sejak lahir.
lstilah talasemia intermedia dipakai mulai kondisi yang hampir seberat talasemia, dengan anemia
berat dan gangguan pertumbuhan,sampai kondisi yang hampir seringan karier talasemia yang
hanya bisa diketahui dari pemeriksaan rutin hematologi. Pada varian yang lebih berat didapatkan
gangguan pertumbuhan, perubahan tulang dan gagal tumbuh sejak awal, penatalaksaannya tidak
dibedakan dengan talasemia yang tergantung transfusi. Pada kasus lain didapatkan pasien dengan
tumbuh kembang yang baik, keadaan yang hampir stabil dan splenomegali ringan maupun
sedang. Pada pasien ini komplikasi bisa timbul dengan bertambah nya umur. Termasuk
perubahan tulang, osteoporosis progresif sampai fraktur spontan, luka di kaki, defisiensi folat,
hipersplenisme, anemia progresif, dan efek penimbunan zat besi karena peningkatan absorpsi di
saluran cerna.1

Talasemia beta dengan varian struktural beta globin

Kelainan ini merupakan gabungan dengan HbS, C atau E.

HbS Talasemia beta

Gambaran klinis nya dipengaruhi gen talasemia. Pada HbS talasemia o, dimana HbA
tidak diproduksi sulit dibedakan dengan anemia sel sickel. Pada HbS talasemia + di mana
produksi rantai normal menurun, didapatkan kadar HbA 5-10% dan sering memberikan
gambaran yang berat. Sedangkan pada orang kulit hitam, dengan talasemia + ringan, kadar
HbA 30-40% didapatkan tampilan yang ringan atau asimtomatis. 1

HbC Talasemia beta

Didapatkan di Afrika Barat dan Mediterania, dengan talasemia intermedia ringan sampai
sedang. Dapat ditemukan sel target hampir 100% pada darah tepi.

Karena
23

HbE talasemia beta

Kondisi ini sering di jumpai di India Timur, Bangladesh, Birma dan Asia Tenggara.

HbE memiliki gambaran klinis gambaran mirip talasemia minor, gabungan heterozigot ini
seberat talasemia homozigot. Banyaknya variasi klinis dalam perjalanan penyakitnya sulit
dijelaskan. Dari yang tergantung transfusi sampai talasemia intermdia yang ringan.
Komplikasi yang ditimbulkan mirip dengan talasemia mayor, sedang bentuk yang lebih
ringan memiliki komplikasi seperti talasemia intermedia. Gambaran Hbnya sesuai dengan gen
talasemia . Pada HbE talasemia o, Hb terdiri dari F dan E. Sedangkan pada HbE talasemia
didapatkan sejumlah Hb.1

Talasemia

Bentuk umum talasemia + adalah Hb Leopore. Bentuk homozigotnya sering sulit

dibedakan dengan talasemia mayor. Hb terdiri dari HbF dengan Hb Leopore < 20%. Bentuk
heterozigotnya memiliki gambaran hematologi seperti karier talasemia, dengan kadar Hb leopore
5- 15% dan Hb2 rendah sampai normal.1
Banyak variasi molekuler talasemia o. Bentuk homozigotnya ditandai mirip dengan
talasemia intermedia ringan sampai sedang, dengan perubahan eritrosit dan HbF 100%. Bentuk
heterozigot memperlihatkan perubahan eritrosit ringan, dengan HbF 10-20% dan HbA2 rendah
sampai sedang.1

Talasemia ()o

Kondisi ini tidak pernah dijumpai dalam bentuk homozigot. Bentuk heterozigot terlihat
sangat anemi sejak lahir dengan gambaran mirip penyakit hemolisis pada bayi baru lahir dengan
eritrosit hipokromik dan ketidakseimbangan rantai globin sesuai dengan karier talasemia .
Anemia yang dialami membaik seiring dengan bertambahnya umur. Saat dewasa gambaran
darahnya mirip dengan karier talasemia , dengan kadar HbA2 normal.1

TALASEMIA ALFA
Homozigot talasemia o
Sindrom hidrops Hb Bart's ini biasanya terjadi dalam rahim. Bila hidup hanya dalam
waktu pendek. Gambaran klinisnya adalah hidrops fetalis dengan edem permagna dan
hepatomegali. Kadar Hb 6-8 g/dl dengan eritrosit hipokromik dan beberapa berinti. Kadar Hb
Bart's 80%, sisanya Hb Portland. Kelainan ini sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan
postpartum dan masalah karena hipertrofi plasenta. Pemeriksaan otopsi memperlihatkan
peningkatan kelainan bawaan. Beberapa bayi, berhasil diselamatkan dengan transfusi berulang.
Pertumbuhan dan perkembangan bisa mencapai normal.1

24

HbH disease (Talasemia /+)

Ditandai dengan anemia dan splenomegali sedang. memiliki variasi klinis, beberapa
tergantung transfusi, sedangkan sebagian besar bisa tumbuh normal tanpa transfusi. Gambaran
darah tepi khas talasemia dengan perubahan eritrosit, denga n HbH bervariasi, sedikit Hb Bart's
dan HbA2 rendah sampai sedang. HbH bisa diketahui dengan bantuan brilian cresil blue yang
akan menyebabkan pengendapan dan pembentukan badan inklusi. Setelah splenektomi bentukan
ini makin banyak pada eritrosit.1
Karier talasemia alfa
Karier talasemia alfa bisa berasal dari talasemia o (-/) atau talasemia + (-/-).
Biasanya asimtomatis, didapatkan anemia hipokromik ringan dengan penurunan MCH dan MCV
yang bermakna. Hb elektroforesis normal dan pasien hanya bisa didiagnosis dengan analisis
DNA. Pada masa neonatus didapatkan Hb Bart's 5-10%, tapi tidak didapatkan HbH pada masa
dewasa. Kadang bisa didapatkan inklusi pada eritrosit karier talasemia .1

Karier talasemia alfa silent

Bentuknya heterozigot karier talasemia + (-/). Memiliki gambaran darah yang

abnormal, tetapi dengan Hb elektroforese norma l. Saat lahir 50% kasus memiliki Hb Bart's 13%, tapi tidak adanya Hb Bart's tidak menyingkirkan diagnosis ini.1
Sindrom talasemia dan retardasi mental
Sindrom ATR-16 ditandai dengan retardasi mental sedang dan penyakit HbH ringan atau
gambaran darah yang menyerupai karier talasemia . Pasien dengan kelainan ini harus menjalani
pemeriksaan sitogenetik untuk keperluan konseling genetik bagi kehamilan berikut. Pada
beberapa kasus didapatkan translokasi kromosom. Sindrom ATR-X ditandai dengan retardasi
menta1 berat, kejang, tampilan wajah khas dengan hidung datar, kelainan urogenital dan kelainan
kongenital lain. Gambaran darah memperlihatkan penyakit HbH ringan atau karier talasemia ,
inklusi HbH biasanya bisa didapatkan.1
2.8 Skrining dan pencegahan
Ada 2 pendekatan untuk menghindari talasemia :
1. Karena karier talasemia bida diketahui dengan mudah, skrining populasi dan konseling
tentang pasangan bisa dilakukan. Bila heterozigot menikah, 1 dari 4 anak mereka bisa
menjadihomozigot atau gabungan heterozigot.
2. Bila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir, pasangannya bisa diperiksa dan bila
termasuk karier pasangan tersebut ditawari diagnosis prenatal dan terminasi kehamilan
pada fetus dengan talasmia berat.
Skrining
Skrining yang efektif adalah melalui ukuran eritrosit, bila MCV dan MCH sesuai gambaran
25

talasemia, perkiraan kadar HbA2 harus diukur, biasanya meningkat pada talasemia . Bila
kadarnya normal, pasien dikirim ke pusat yang bisa menganalisis gen rantai . Penting untuk
membedakan talasemia ao (-/ ) dan talasemia + (-/-), pada kasus pasien tidak memiliki
risiko mendapat keturunan talasemia o homozigot. Pada kasus jarang di mana gambaran darah
memperlihatkan talasemia heterozigot dengan HbA2 normal dan gen rantai utuh,
kemungkinannya adalah talasemia non delesi atau talasemia dengan HbA2 normal. Kedua
hal ini dibedakan dengan sintesis rantai globin dan analisis DNA. Penting untuk memeriksa Hb
elektroforesa pada kasus-kasus ini untuk mencari kemungkinan variasi struktural Hb.1

2.9 Diagnosis prenatal

Diagnosis prenatal dari berbagai bentuk talasemia, dapat dilakukan dengan berbagai cara
dapat dibuat dengan penelitian sintesis rantai globin pada sampel darah janin dengan
menggunakan fetoscopi saat kehamilan 18-20 minggu, meskipun pemeriksaan ini sekarang
sudah banyak digantikan dengan analisis DNA janin. DNA diambil dari sampel villi chorion
(CVS = corion villus sampling), pada kehamilan 9-l2 minggu. Tindakan ini berisiko rendah
untuk menimbulkan kematian dan kelainan janin.1
Tehnik diagnosis yang digunakan untuk analisis DNA setelah tehnik CVS, mengalami
perubahan dengan cepat beberapa tahun ini. Diagnosis pertama yang digunakan oleh Southern
Blotting dari DNA janin menggunakan restriction fragment length polymorphism (RELPs),
dikombinasikan dengan analisis linkage atau deteksi langsung dari mutasi. Yang lebih baru,
perkembangan dari polymerase chain reaction (PCR) untuk mengidentifikasikan mutasi
talasemia pada DNA janin. Sebagai contoh, PCR dapat digunakan untuk deteksi cepat mutasi
yang merubah lokasi pemutusan oleh enzim restriksi. Saat ini sudah dimungkinkan untuk
mendeteksi berbagai bentuk dan dari talasemia secara langsung dengan analisis DNA janin.
Perkembangan PCR dikombinasikan dengan kemampuan oligonukleotida untuk mutasi
individual, membuka jalan bermacam pendekatan baru untuk mendeteksi mutasi individual,
membuka jalan bermacam pendekatan baru untuk memperbaiki akurasi dan kecepatan deteksi
karier dan diagnosis prenatal.1
2.10 Penatalaksanaan klinis
Talasemia
Pemberian transfusi darah dan kombinasi dengan terapi agen pengikat (chelating agent) yang
efektif, mampu merubah gambaran anak dengan talasemia yang berat, tentu diperlukan
biaya yang mahal.1
Transfusi sel darah merah
Pemberian transfusi sel darah merah yang teratur, mengurangi komplikasi anemia dan
eritropoesis yang tidak efektif, membantu pertumbuhan dan perkembangan selama masa
anak-anak dan memperpanjang ketahanan hidup pada talasemia mayor. Keputusan untuk
26

memulai program transfuse didasarkan pada kadar hemoglobin <6 g/dl dalam interval 1
bulan selama 3 bulan berturut-turut, yang berhubungan dengan pertumbuhan yang
terganggu,pembesaran limpa dan atau ekspansi sumsum tulang. Sebelum dilakukan transfuse
pertama, status besi dan folat pasien harus diukur, vaksin hepatitis B diberikan dan fenotif sel
darah merah secara lengkap ditentukan, sehingga aloimunisasi yang timbul dapat dideteksi.1
Regimen yang digunakan untuk mempertahankan konsentrasi hemoglobin sebelum transfuse
tidak melebihi dari 0,5 g/dl telah menunjukkan berupa penurunan kebutuhan transfuse da
memperbaiki control beban besi tubuh, dibandingkan dengan regimen transfusi secara
individual pada tiap-tiap pasien, perlu diketahui. Konsentrasi hemoglobin sebelum transfusi,
volume sel darah merah yang diberikan dan besarnya limpa, sebaiknya dicatat pada setiap
kunjungan untuk mendeteksi perkembangan hipersplenisme.1
Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada level 9-9.5 gr/dL
sepanjang waktu. Pada pasien yang membutuhkan transfusi darah reguler, maka dibutuhkan
suatu studi lengkap untuk keperluan pretransfusi. Pemeriksaan tersebut meliputi fenotip sel
darah merah, vaksinasi hepatitis B (bila perlu), dan pemeriksaan hepatitis.1
Darah yang akan ditransfusikan harus rendah leukosit; 10-15 mL/kg PRC dengan kecepatan
5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan regimen yang adekuat untuk
mempertahankan nilai Hb yang diinginkan. Pertimbangkan pemberikan asetaminofen dan
difenhidramin sebelum transfusi untuk mencegah demam dan reaksi alergi
Komplikasi Transfusi Darah
Komplikasi utama dari transfusi adalah yang berkaitan dengan transmisi bahan infeksius
ataupun terjadinya iron overload. Penderita thalassemia mayor biasanya lebih mudah untuk
terkena infeksi dibanding anak normal, bahkan tanpa diberikan transfusi.11
Beberapa tahun lalu, 25% pasien yang menerima transfusi terekspose virus hepatitis B.
Saat ini, dengan adanya imunisasi, insidens tersebut sudah jauh berkurang. Virus Hepatitis C
(HCV) merupakan penyebab utama hepatitis pada remaja usia di atas 15 tahun dengan
thalassemia. Infeksi oleh organisme opurtunistik dapat menyebabkan demam dan enteriris pada
penderita dengan iron overload, khususnya mereka yang mendapat terapi khelasi dengan
Deferoksamin (DFO). Demam yang tidak jelas penyebabnya, sebaiknya diterapi dengan
Gentamisin dan Trimetoprim-Sulfametoksazol.11
Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi ataupun perawatan lanjut setelah
diagnosis awal dibuat. Terapi preparat besi sebaiknya tidak diberikan kecuali memang dipastikan
terdapat defisiensi besi dan harus segera dihentikan apabila nilai Hb yang potensial pada
penderita tersebut telah tercapai. Diperlukan konseling pada semua penderita dengan kelainan
genetik, khususnya mereka yang memiliki anggota keluarga yang berisiko untuk terkena
penyakit thalassemia berat.10
Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis, dan regimen transfusi darah
27

merupakan terapi awal untuk memperpanjang masa hidup. Transfusi darah harus dimulai pada
usia dini ketika anak mulai mengalami gejala dan setelah periode pengamatan awal untuk
menilai apakah anak dapat mempertahankan nilai Hb dalam batas normal tanpa transfusi.10
Terapi pengikat besi dengan deferoksamin
Absorpsi deferoksamin secara oral buruk. Ekskresi besi setelah pemberian jangka pendek
deferoksamin secara intramuscular, intravena dan subkutan pertama kali dilaporkan awal tahun
1990. Setelah lebih dari dua dekade, pemberian jangka panjang intramuscular dilaporkan
menimbulkan akumulasi besi secara perlahan dan penghambatan fibrosis hati pada pasien yang
mendapat transfuse, bila deferoksamin diberikan efektif melalui infus 24 jam dan selanjutnya 12
jam. Bersamaan dengan studi ini diijinkan pemberian infus deferoksamin subkutan selama satu
malam menggunakan poma portable yang dapat dibawa ke rumah sebagai metode standar
pemberian deferoksamin saat ini.1
Manajemen terapi pengikat
Beberapa masalah yang perlu diketahui pada terapi pengikat besi jangka panjang :
Pengukuran beban besi tubuh yang akurat
Waktu yang tepat untuk memulai terapi
Kebutuhan yang diperlukan untuk keseimbangan antara efektifitas dan toksisitas
Chelating agent yang biasa dipakai adalah DFO yang merupakan kompleks
hidroksilamin dengan afinitas tinggi terhadap besi. Rute pemberiannya sangat penting untuk
mencapai tujuan terapi, yaitu untuk mencapai keseimbangan besi negatif (lebih banyak
diekskresi dibanding yang diserap). Karena DFO tidak diserap di usus, maka rute pemberiannya
harus melalui parenteral (intravena, intramuskular, atau subkutan). Dosis total yang diberikan
adalah 20-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12 jam. Diberikan selama 5-7 hari/seminggu. Hal
ini dilaksanakan pada bayi setelah pemberian transfusi 10-15 unit darah. Pada beberapa kasus,
terapi khelasi terus menerus yang intenif dengan deferioksamin intravena dapat memperbaiki
kerusakan jantung yang disebabkan oleh penimbunan besi. Desferioksamin memiliki efek
samping khususnya bagi anak yang kadar feritin serumnya relatif rendah, berupa tuli nada tinggi,
kerusakan retina, kelainan tulang, dan retardasi pertumbuhan1

Pengukuran beban besi tubuh

Penentuan konsentrasi ferritin serum atau plasma merupakan cara yang tersering
digunakan untuk estimasi tidak langsung dari simpanan besi tubuh pada penatalaksanaan pasien
dengan terapi pengikat konsentrasi ferritin plasma sekitar 4000 mg/l menunjukkan batas atas
fisiologis dari kecepatan sintesis ferritin, kadar yang lebih tinggi, disebabkan pelepasan ferritin
dari sel yang mengalami kerusakan, tidak menggambarkna simpanan besi tubuh secara langsung.
Implikasi klinisnya, perubahan konsentrasi ferritin serum 4000 mg/l memiliki relevansi klinis
yang terbatas, interpretasi dari kadar ferritin dapat dipengaruhi berbagai kondisi yang
28

menyebabkan perubahan konsentrasi beban besi tubuh, termasuk defisiensi askorbat, panas,
infeksi akut, inflamasi kronis, kerusakan hati baik akut maupun kronis, hemolysis dan
eritropoesis yang tidak efektif, yang kesemuanya sering terjadi pada pasien talasemia mayor.
Pengukuran konsentrasi besi hati merupakan metode yang paling kuantitatif, spesifik dan
sensitive untuk mengukur beban besi tubuh pada pasien talasemia mayor. Biopsy hati
memberikan hasi terbaik untuk evaluasi akumulasi besi pada hepatosit dan sel kufer.1
Penatalaksanaaan terapi pengikat (chelating terapy)
Hanya sedikit pedoman yang digunakan menentukan waktu yang tepat untuk memulai terapi
pengikat besi. Endekatan yang praktis adalah dengan menentukan knsentrasi serum ferritin
setelah pemberian transfuse yang teratur. Berdasarkan nilai tersebut ditentukan kapan memulai
pemberian terapi deferoksamin sebkutan malam hari. Penulis merekomendasikam pemeriksaan
biopsy hati dengan arahan ultrasonografi pada semua anak dengan talasemia mayor untuk
mengetahui konsentrasi besi hati setelah transfuse teratur selama 1 tahun. Bila kadar besi hati
pada batas yang ideal dengan terapi pengikat besi jangka lama, maka terapi segera dikerjakan.
Bila biopsi hati tidak dapat dikerjakan pada awal terapi, pengobatan dengan deferoksamin
subkutan tidak boleh melebihi 25-5 mg/kg/24 jam bagi anak, sebaiknya dimulai 1 tahun setelah
transfuse teratur. Dasar dari rekomendasi ini akan dijelaskna pada bagian berikutnya.
Terapi Bedah
Splenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan pada pasien
dengan thalassemia. Limpa diketahui mengandung sejumlah besar besi nontoksik (yaitu, fungsi
penyimpanan). Limpa juga meningkatkan perusakan sel darah merah dan distribusi besi. Faktafakta ini harus selalu dipertimbangkan sebelum memutuskan melakukan splenektomi.. Limpa
berfungsi sebagai penyimpanan untuk besi nontoksik, sehingga melindungi seluruh tubuh dari
besi tersebut. Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat membahayakan. Sebaliknya,
splenektomi dibenarkan apabila limpa menjadi hiperaktif, menyebabkan penghancuran sel darah
merah yang berlebihan dan dengan demikian meningkatkan kebutuhan transfusi darah,
menghasilkan lebih banyak akumulasi besi.
Splenektomi dapat bermanfaat pada pasien yang membutuhkan lebih dari 200-250 mL /
kg PRC per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 10 gr / dL karena dapat menurunkan
kebutuhan sel darah merah sampai 30%.

29

Gambar 8. Splenektomi
Risiko yang terkait dengan splenektomi minimal, dan banyak prosedur sekarang
dilakukan dengan laparoskopi. Biasanya, prosedur ditunda bila memungkinkan sampai anak
berusia 4-5 tahun atau lebih. Pengobatan agresif dengan antibiotik harus selalu diberikan untuk
setiap keluhan demam sambil menunggu hasil kultur. Dosis rendah Aspirin setiap hari juga
bermanfaat jika platelet meningkat menjadi lebih dari 600.000 / L pasca splenektomi.
Komplikasi
Bagi thalasemia mayor memerlukan transfusi darah seumur hidup. Pada thalasemia
mayor komplikasi lebih sering didapatkan dari pada thalasemia intermedia. Komplikasi
neuromuskular tidak jarang terjadi. Biasanya pasien terlambat berjalan. Sindrom neuropati juga
mungkin terjadi dengan kelemahan otot-otot proksimal. Terutama ekstremitas bawah akibat
iskemia serebral dapat timbul episode kelainan neurologik fokal ringan, gangguan pendengaran
mungkin pula terjadi seperti kebanyakan anemia hemolitik atau diseritropoitik lain ada
peningkatan kecenderungan untuk terbentuknya batu pigmen dalam kandung empedu. Hepatitis
paska tranfusi atau komponennya tidak diperiksa dahulu terhadap adanya keadaan patogen
seperti HbsAg dan anti HCV. Penyakit AIDS atau HIV dan penyakit Creutzfeldt Jacob dapat pula
ditularkan melalui transfusi.1
Hemosiderosis mengakibatkan sirosis hepatis, diabetes melitus dan penyakit jantung.
Pigmentasi kulit meningkat apabila ada hemosiderosis karena peningkatan endapan melanin
dikatalisasi oleh endapan besi yang meningkat. Dengan chellatin agents hiperpigmentasi ini
dapat dikoreksi kembali.
30

Komplikasi juga dapat berakibat gagal jantung. Transfusi darah yang berulang-ulang dan
proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi, sehingga ditimbun dalam
berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain-lain. Hal ini dapat
mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis)
Transflantasi sumsum tulang
Pengobatan talasemia yang berat dengan trasflantasi sumsum tulang allogenik pertama
kali dilaporkan lebih dari satu dekade yang lalu, sebagai alternative dari pelaksanaan klinis
standar dan saat ini diterima dalam pengobatan .1
Percobaan yang paling ekstensif telah dilaporkan oleh Lucelli dd, mereka mengidentifikasi tiga
karakteristik yang bermakna dalam menimbulkan risiko komplikasi setelah transplantasi
allogenik pada pasien talasemia:
1. Tingkatan hepatomegaly
2. Adanya fibrosis portal pada biopsy hati
3. Efektifitas terapi pengikat sebelum transplantasi
Kebebasan transplantasi allogenik pada pasein talasemia, membebaskan pasien dari transfuse
kronis namun tidak menghilang kebutuhan terapi pengikat besi pada semua kasus. Pengurangan
konsentrasi besi hati hanya ditemukan pada pasien uda dengan beban besi tubuh yang rendah
sebelum transplantasi, kelebihan besi pada parenkim hati bertahan sampai 6 tahun setelah TST,
pada kebanyakan pasien yang tidak mendapat terapi deferoksamin setelah transflantasi.1

BAB IV
ANALISIS KASUS
1. ANAMNESIS
a. Pucat sejak 1 minggu smrs di daerah wajah, tangan,dan kaki. Pucat sudah terlihat sejak
31

b.

c.

d.

e.
2.

3.

32

usia 5 tahun.
Berkurangnya produksi hemoglobin dan mudah rusaknya sel darah merah
mengakibatkan penderita menjadi pucat atau anemia atau kadar Hbnya rendah.
Pasien sudah periksa analisis Hb saat tahun 2009 dan dinyatakan menderita talasemia
oleh dokter.
Berdasarkan epidemiologi di Indonesia lebih banyak ditemukan kasus talasemia
beta.
Saat ini pasien merasa badannya lemas.
Anak-anak talasemia tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup dalam
darah mereka sehingga pasokan oksigen ke seluruh tubuhpun berkurang.
Pasien sudah 17x sejak usia 8 tahun sampai sekarang.
Pengobatan yang paling optimal untuk talasemia adalah transfusi seumur hidup
untuk mempertahankan kadar Hb selalu sama atau di atas 12 g/dl.
Pada talasemia beta terjadi kerusakan gen yang berat, berkurangnya hemoglobin
mengakibatkan berkurangnya oksigen yang dibawa sehingga jantung terpaksa
bekerja lebih keras. Selain itu, sel darah merahnya cepat rusak sehingga harus
dibantu suplai dari luar melalui transfuse
Riwayat tumbuh dan kembang baik
Karena pasien ini sudah ditransfusi sebanyak 17 kali sejak usia 8 tahun
Pemeriksaan fisik
a. Konjungtiva, bibir, ekstremitas, dan kulit pucat.
Berkurangnya produksi hemoglobin dan mudah rusaknya sel darah merah
mengakibatkan penderita menajadi pucat atau anemia atau kadar Hbnya rendah
b. Hepar teraba 1/3 ac- 1/3 pc, lien Schuffner II

Kompensasi anemia dilaksanakan oleh hati dan limpa yang turut

membantu membuat sel darah merah
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan tanggal 17 desember 2013 (mikrositik hipokro)
Talasemia merupakan defek produksi ringan rantai globin yang diwariskan sehingga
menyebabkan mikrositik. Hemoglobin rerata yang kurang daripada normal
(hipokromik).
b. Analisis Hb (tanggal 9 januari 2009) saat usia 8 tahun HbF dan HbE meningkat
Penurunan sintesis rantai beta secara parsial dikompensasi oleh peningkatan sintesis
rantai gama yang menyebabkan peningkatan Hb F dan peningkatan sintesis rantai
delta yang menyebabkan peningkatan Hb E