Presentasi kasus dan manajemen operatif

pada hernia kantong empedu

Abstrak
Latar belakang
hernia inkarserata dalam dinding perut berisi beberapa jenis, tapi sangat jarang mengenai
kantong empedu. Diagnosis langka ini sering tidak dianggap dan, ketika didiagnosis,
memiliki pendekatan terapi yang berbeda. Hal ini didapatkan dari pengalaman sejumlah kecil
laporan kasus yang belum dikumpulkan dan diringkas.
Presentasi kasus
Kami melaporkan presentasi dan manajemen terapi pada wanita Kaukasia berusia 85 tahun
dengan hernia kandung empedu yang menjadi defek parastomal, dan garis besar manajemen
operasi.
Kesimpulan
Hernia kandung empedu inkarserata adalah kondisi yang sangat tidak biasa, didiagnosis
dengan CT scan. Manajemennya melibatkan operasi reduksi, kolesistektomi dan perbaikan
defek.
Kata kunci: Empedu, Hernia, inkarserata, Parastomal, Kolesistitis

Latar Belakang
Hernia merupakan penonjolan viskus, atau sebagian dari viskus, melalui dinding rongga yang
mengandungnya [1]. Berbagai organ intra-abdominal dapat ditemukan dalam kantung hernia,
seperti omentum, usus kecil, usus besar, kandung kemih, usus buntu, lambung, ovarium atau
tuba fallopi (atau kombinasi dari ini). Dalam era komputerisasi tomografi (CT) radiologi, isi
hernia dinding perut dapat lebih mudah diidentifikasi [2]. Terdapat kebutuhan untuk
mengetahui isi kantung hernia, yang memiliki implikasi bagi manajemen operasi definitif.
Sebuah hernia inkarserata kantong empedu adalah kondisi yang langka, dan hanya ada
sejumlah kecil laporan kasus menggambarkan proses diagnosis dan manajemen selanjutnya.
Laporan kasus ini menguraikan presentasi, diagnosis dan manajemen operasi dari satu pasien
tersebut, dan menggabungkan prinsip-prinsip manajemen yang didasarkan pada beberapa
kasus yang dilaporkan dari kondisi ini.

Presentasi Kasus
Perempuan Kaukasia 85 tahun ini mengaku memiliki riwayat nyeri perut di daerah
saluran ileum nya dengan mual tapi tidak muntah selama empat hari. Lima tahun
sebelumnya, ia didiagnosis dengan karsinoma urothelial stadium lanjut, dan menjalani
kistektomi total dengan pembuatan conduit ileum di fossa iliaka kanan. Tidak ada bukti
kekambuhan tumor setelah 5 tahun masa tindak lanjut. Dia tidak punya operasi perut
sebelumnya dan tidak ada riwayat medis masa lalu yang signifikan.
Saat ini dia mengalami demam ringan tapi tidak muntah. Fungsi ususnya normal dan
output urine nya melalui ileostomy itu normal. Pemeriksaan fisik didapatkan sebuah massa
lateral yang tereduksi ke daerah stomal dan tampak eritema. Stoma terlihat normal. Terdapat
juga hernia perut midline terreduksi. Jumlah sel darah putih meningkat tetapi semua tes darah
lainnya termasuk elektrolit, fungsi ginjal, bilirubin dan tes fungsi hati normal. CT scan
dengan kontras gastrograffin menunjukkan hernia perut midline dengan loop usus kecil, dan
hernia parastomal membesar, memiliki massa berdinding tebal yang tidak mengandung
kontras (Gbr. 1). Pendekatan pada hati dan tidak ditemukannya kandung empedu dari posisi
anatomi nya, dicurigailah hernia kandung empedu. Diagnosis alternatif herniasi dari usus
kecil dimasukkan, tetapi dengan kurangnya kontras dalam hernia, sangat kecil
kemungkinannya.

Pada hari operasi, sebuah kateter kemih ditempatkan di stoma, dan laparotomi midline
dilakukan. Setelah diseksi dan reduksi hernia perut midline, defek parastomal dipastikan
(Gbr. 2). Sebuah jarum 14 digunakan untuk menguras isi hernia yang berisi empedu,
membenarkan adanya kantong empedu dalam hernia (Gbr. 3). Kantong empedu kemudian
dapat direduksi, dan acalculous tapi berdinding tebal dan edema (Gambar. 4). Sebuah
kolesistektomi dilakukan. Defek parastomal tidak ditutup agar darah tidak masuk ke saluran
ileum. Pasien memiliki pasca-operasi yang lancar dan selesai pada hari kelima. Klinisnya
baik dalam satu bulan follow up. Histopatologi dari spesimen menunjukkan kolesistitis kronis
tanpa kanker.

Diskusi
Hernia kandung empedu adalah peristiwa langka dengan hanya sejumlah kecil laporan
kasus yang dipublikasikan. Kantong empedu telah dilaporkan hernia spontan melalui defek
ventral di dinding perut [3, 4], atau melalui parastomal [5-7], insisi [8-10] atau situs hernia
epigastrium [11]. Sebuah tinjauan dari laporan kasus ini dapat menimbulkan pola presentasi
dan manajemen (Tabel 1).

Karena sebagian besar pasien dilaporkan memiliki usia yang lebih tua, mekanisme
herniasi mungkin berhubungan dengan kelemahan mesenterium kandung empedu yang
bertambah dengan usia [12]. Ini juga cenderung terjadi pada wanita [12]. Pola demografi ini
juga mencatat pada kondisi terkait seperti torsi kandung empedu [13] dan herniasi internal
kantong empedu [14]. Karena terdapat kelemahan dari dinding perut anterior pada orang tua,
hernia lainnya (seperti hernia insisional yang diamati dalam kasus ini) juga dapat ditemukan.
Kondisi ini melibatkan benjolan perut akut atau subakut tereduksi dan sering nyeri.
Panas dan eritema pada benjolan dapat ditemukan dengan kenaikan sel darah putih,
menunjukkan proses inflamasi. Dengan catatan, jaundice atau tes fungsi hati yang abnormal
tidak terkait, karena tidak ada obstruksi bilier. Selain itu, gejala muntah dan buang air besar
yang juga absen karena seringkali tidak ada obstruksi usus.
CT adalah modalitas pencitraan pilihan untuk diagnosis. Hernia kandung empedu
dapat diduga karena tidak ditemukannya kandung empedu dari posisi anatomi nya, dan
didapatkan lesi berdinding tebal dalam hernia yang tidak mengandung kontras. Kantong
empedu sering terjepit di salurannya yang sempit, dan dengan demikian mengembangkan
cholecystitis dan berdinding tebal. Salah satu laporan kasus berisi bahwa jika suspek herniasi
kandung empedu, benjolan tidak boleh dikurangi karena mungkin ada kolesistitis akut yang
dapat mengakibatkan kontaminasi intra-abdominal [10].
Manajemen operasi melalui laparotomi midline lebih disukai. Hal ini memungkinkan
eksposur yang memadai untuk mengidentifikasi kantung hernia dan salurannya yang
kemudian memungkinkan reduksi hernia, kolesistektomi dan perbaikan defek (jika mungkin).
Untuk membantu reduksi kandung empedu dari posisi hernia nya, dilakukan dekompresi
dengan jarum besar. Jika cairan empedu yang diaspirasi, diagnosisnya sudah dapat dipastikan
dan dekompresi menjadi drain infeksi intraluminal untuk mencegah kontaminasi.
4

Dalam sebagian besar kasus, kolesistektomi dilakukan untuk mencegah relaps

herniasi. Dalam satu kasus, kolesistektomi tidak dilakukan karena hanya pada periode singkat
hernia ditemukan, dan kandung empedu tidak meradang [5]. Selain kolesistektomi, perbaikan
defek hernia sering dilakukan. Ini tidak dilakukan dalam laporan kasus ini untuk tidak
mengambil risiko darah ke ileum. Beberapa melaporkan penutupan primer dari defek [3, 6,
10] dan yang lain dilakukan penutupan jalan [4, 7], tapi tidak melaporkan komplikasi yang
signifikan. Dari catatan, salah satu laporan kasus mampu mereduksi hernia dan
menyelesaikan kolesistektomi dengan laparoskopi [4]. Hal tersebut dilakukan pada kasus
herniasi spontan melalui dinding perut dengan identifikasi awal dari hernia.
Pada umumnya, pemulihan pasca-operasi tanpa komplikasi banyak dilaporkan. Hanya
satu kasus melaporkan follow up jangka panjang, yang mana re-herniasi dari usus kecil
melalui defek parastomal terjadi setelah 3 tahun [6].

Kesimpulan
Singkatnya, herniasi kandung empedu adalah peristiwa langka yang dapat ditemukan
pada pasien lanjut usia yang mana ada benjolan perut nyeri akut dan CT membuktikan tidak
adanya kandung empedu dari posisi anatomi nya. Manajemen yang direkomendasikan adalah
pendekatan operasi melalui laparotomi midline. Pengurangan hernia dapat dibantu oleh
drainase isi. Sebuah kolesistektomi harus dilakukan karena sering terjadi cholecystitis yang
disebabkan tahanan kandung empedu. Perbaikan defek juga harus dilakukan, kecuali, dalam
herniasi parastomal, ada risiko kompromi suplai darah ke stoma. Perbaikan secara
laparoskopi telah dijelaskan dan dapat dicoba jika akses ditemukan. Biasanya pemulihan
pasca-operasi berjalan lancar.