S T A T U S

S M F

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
Suku
Status
Masuk Rumah Sakit

:
:
:
:
:
:
:
:
:

II. ANAMNESA
- Keluhan Utama

- Keluhan tambahan

- Riwayat Penyakit Sekarang :

- Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Penyakit Keluarga :

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Heart Rate
Nadi
Frekuensi nafas
Pernafasan

Suhu
Status gizi
Edema umum
Sianosis
Ikterus

:
:
:
:
:
:
: dispnea
takipnea
ortopnea
platipnea
trepopnea
:
:
:
:
:

J A N T U N G

B. Kepala dan Leher

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga:
Leher

:
:
:
:
:

C. Thorax
Retraksi suprasternal
Retraksi substernal
Retraksi interkostal

:
:
:
KANAN

KIRI

Inspeksi
DEPAN

BELAKANG

DEPAN

BELAKANG

DEPAN

BELAKANG

DEPAN

BELAKANG

DEPAN

BELAKANG

DEPAN

BELAKANG

DEPAN

BELAKANG

DEPAN

BELAKANG

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

D. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas jantung kiri
Batas jantung kanan
Batas atas jantung
Auskultasi

:
:
:
:
:
:
:

E. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

F. Ekstremitas
Superior
Inferior
G. Diagnosis Kerja

H. Diagnosis Banding

I. Rencana Pemeriksaan

J. Rencana Terapi

:
: