No

NIM
Nama
1 10132456 Asep Supriatna
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jenis Kelamin
Laki-laki

Tempat Lahir
Bandung

Tgl Lahir
Tahun Masuk HP
12-Mar-1976
2005 082123456

Ujian Yang Akan Diikuti

email
CBT
OSCE
Lokasi Ujian CBT
Asep@yahoo.c Tidak
Ya
Universitas Indonesia

Ket.

Fotokopi KTP/SIM/Paspor
Sudah

Asal Institusi
Universitas Indonesia

NIM adalah Nomor Induk Mahasiswa pada program profesi dokter

Nama adalah nama sesuai dengan KTP/SIM/Paspor
Jenis Kelamin diisi dengan Laki-Laki atau Perempuan
Tempat Lahir adalah kota tempat lahir
Tanggal lahir diisi dengan format mm-dd-yyyy
Tahun masuk adalah tahun masuk program profesi dokter
HP adalah nomor telepon yang masih aktif dan dapat dihubungi sewaktu-waktu
email adalah email valid yang masih aktif digunakan
Ujian yang akan diikuti adalah jenis ujian yang akan diikuti diisi dengan ya/tidak
Lokasi Ujian adalah tempat dimana akan mengikuti ujian CBT. OSCE diselenggarakan di ins
Ket. Adalah keterangan yang diisi apabila calon peserta memiliki keberatan atas keikutsert
Fotokopi KTP/SIM/Paspor adalah apakah sudah melengkapi dengan berkas tersebut dan diis

waktu-waktu

ngan ya/tidak
E diselenggarakan di institusi asal masing - masing.
eberatan atas keikutsertaan ujian pada hari sabtu yang berhubungan dengan keyakinan beragama
berkas tersebut dan diisi dengan Sudah/Belum

n beragama