xSURAT PERJANJIAN

BERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KALIMANTAN TIMUR

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: M. Nurcholis

Tempat/Tgl Lahir

: Kaliorang / 24 September 1995

NIM

: 72.20.001.D.13.099

Univ./Akademi/Sek.Tinggi

: AKPER PEMPROV KALTIM

Jurusan /Prog. Studi

: Keperawatan / D-3 (Diploma 3)

Semester

: 2 (dua)

Status

: Mahasiswa

Alamat Rumah/Kost

: Jl. M. Said, No. 37, RT. 12, Kel. Lok Bahu, Kec.
Sungai Kunjang, Samarinda

Dengan ini menerangkan bahwa saat ini tertanggal, 23 April 2014, bahwa saya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan atau paksaan oleh pihak
manapun. Berjanji bahwa: saya akan mengabdi pada provinsi Kalimantan Timur bila saya
telah menyelesaikan studi atau pendidikan saya.
Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samarinda, 23 April 2014

Pemohon

M. Nurcholis
NIM: 72.20.001.D.13.099