PERSYARATAN DAFTAR ULANG

A.

Waktu dan Tempat

Tanggal : 08 dan 09 Juni 2015

Pukul
: 08. 00 s.d. 12.00
Tempat : SMA Negeri 1 Trenggalek
Jl. Soekarno Hatta No. 13 Trenggalek

B.

1.
2.
3.
4.
5.

6.

Persyaratan

Mengisi Biodata secara on line

Surat keterangan Hasil Ujian Nasional dari sekolah asal
Mengisi dan menanda tangani surat pernyataan calon
peserta didik dan bermaterai
Menyerahkan surat pernyataan orang tua / wali yang
sudah diisi dan telah ditandatangani oleh orang tua /
wali
Khusus untuk peserta yang melalui jalur Penelusuran
Bakat dan Prestasi menyertakan :
Pernyataan pemilihan program yang telah
ditandatangai oleh guru BP/BK dan Kepala
SMP/MTs
Foto copy raport SMP semester 1 s.d. 5 yang telah
dilegalisir
Menyerahkan seluruh Berkas dan Cetakan Biodata
Online ke SMAN 1 Trenggalek pada tanggal 8-9 Juni
2015.

C.

Pengisian Biodata Online

Pengisian biodata secara online bisa
dilakukan mulai tanggal 1 Juni 2015

D.

Lain-lain

1.
2.

Peserta yang tidak melakukan daftar ulang pada jadwal

yang telah ditentukan, dianggap mengundurkan diri.
Format bisa diunduh dari website SMAN 1 Trenggalek
(sman1-trenggalek.sch.id)

Note : Tidak dikenakan biaya daftar ulang

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap

Sekolah Asal

Alamat Rumah

Menyatakan dengan sesungguhnya berdasarkan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Akan menjunjung tinggi norma dan nilai-nilai luhur yang berlaku di masyarakat.
Akan melaksanakan tata tertib serta segala ketentuan yang berlaku di SMA Negeri1
Trenggalek
Selalu menjaga citra nama baik SMA Negeri 1 Trenggalek melalui penampilan,
perkataan dan perbuatan di manapun dan kapanpun
Selalu berpakaian / berpenampilan rapi ketika berada di lingkungan sekolah:
Selalu menjaga kerukunan, kekeluargaan, persahabatan dan keharmonisan sesama
pelajar tanpa membedakan status sosial-ekonomi,suku, ras, dan agama.
Bersikap hormat dan santun kepada seluruh guru dan karyawan SMA Negeri 1
Trenggalek
Tidak akan melakukan hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai , norma agama dan
masyarakat.
Tidak akan melakukan hal-hal yang melanggar undang-undang.

Apabila dikemudian hari saya melanggar isi pernyataan ini , maka saya sanggup menerima
pembinaan dan sanksi yang ditetapkan oleh sekolah :
a. Orang tua wali dipanggil (pembinaan terpadu)
b. Tidak boleh mengikuti pelajaran untuk sementara waktu (diskorsing)
c. Dikembalikan kepada orang tua / wali peserta didik (dikeluarkan )
Trenggalek, Juli 2015
Mengetahui/ menyetujui
Orang tua/wali

Nama jelas

yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000

.
Nama jelas

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI 1 TRENGGALEK
TAHUN 2015 /2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama :

2.

Pekerjaan

3. Alamat

4. Nomor Telepon

: Rumah

HP.

MENYATAKAN
Bahwa selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama..
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mentaati
dan mematuhi tata tertib dan ketentuan-ketentuan lain yang berlaku di sekolah.
2. Tidak keberatan peserta didik tersebut diatas menerima sanksi apabila melanggar tata
tertib dan ketentuan- ketentuan lain yang berlaku di sekolah.
3. Bersedia memenuhi segala bentuk kewajiban pembiayaan yang dibebankan kepada
orang tua/wali siswa oleh sekolah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa adanya tekanan dari pihak manapun..

Trenggalek,

Juli 2015

Yang membuat pernyataan

Orang tua/wali peserta didik

.
Nama jelas

Halaman : 1

PERNYATAAN PEMILIHAN PROGRAM PEMINATAN

CALON PESERTA DIDIK BARU JALUR BAKAT DAN PRESTASI
SMA NEGERI 1 TRENGGALEK
TAHUN 2015 /2016
A. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama
:
2. Tempat , Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
:
4. Asal Sekolah
:
5. Alamat Rumah
:
6. Nomor Telepon/HP

_____________________________________________
: _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
: _____________________________________________

B. PILIHAN PEMINATAN*)
1. Pilihan Pertama
: __________________________
2. Pilihan Kedua
: __________________________
C. PRESTASI AKADEMIK**)
Mata Pelajaran

Smt
1

Smt
2

Smt
3

Smt
4

Smt
5

Jumlah

Matematika
Ilmu Pengetahuan
Alam
Ilmu Pengetahuan
Sosial
Demikian, semua data dalam isian ini kami berikan dengan penuh kesadaran
dan tanggung jawab serta sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila
dikemudian hari saya terbukti memalsukan isian ini maka saya bersedia untuk
mendapatkan sanksi berupa pembatalan (didiskualifikasi) sebagai calon peserta
didik baru SMA Negeri 1 Trenggalek Tahun 2015/2016.
Trenggalek,

Mei 2015

Calon Peserta Didik

_____________________
*) isi dengan IPA atau IPS
**) isi dengan nilai raport di SMP/MTs semester 1 s.d. semester 5

Halaman : 2

REKOMENDASI PEMILIHAN PROGRAM PEMINATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :
NAMA

: ________________________________

NIP

: ________________________________

UNIT KERJA

: ________________________________

yang berperan sebagai guru Bimbingan dan Konseling dari siswa :

NAMA

: ________________________________

NO. INDUK

: ________________________________

KELAS

: ________________________________

SEKOLAH

: ________________________________

setelah memeriksa capaian akademik, mengamati dan memperhatikan bakat dan

kemampuan yang dimiliki, serta mempertimbangkan minat dan cita-citanya untuk
masa depan, maka dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada anak
tersebut di atas untuk memilih program peminatan ____ sebagai pilihan pertama,
dan program peminatan ______ sebagai pilihan kedua apabila anak tersebut
melanjutkan pendidikannya ke Sekolah Menengah Atas.
Demikian

rekomendasi

ini

kami

berikan

untuk

menjadikan

pertimbangan.
Trenggalek,

Mei 2015

Guru BP/BK

___________________
NIP.
Mengetahui
KepalaSMP/MTs _______________

_____________________
NIP.

bahan