PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

UNIT DINAS PENDIDIKAN KEC. TRENGGALEK

SDN
Alamat :

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat / Gol.
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Dengan ini menyatakan bahwa guru yang namanya tersebut di bawah ini :
Bidang

No
.

Nama

NIP

Total

Gol.

studi

Tugas

Tugas

Ruang

Sertifi

Mengajar

Tambahan

kasi

Jumlah
Jam

SK TPP
No.
Tang
No.
Uru
gal
SK
t
SK

1.
2.
3.
4.
5.
Benar-benar telah melaksanakan tugas sebagai guru, dengan pernyataan sebagai berikut :
1. Guru tersebut di atas mengajar sesuai dengan Sertifikat Pendidik yang dimiliki (linier)
2. Dokumen yang dipergunakan untuk kelengkapan pencairan Tunjangan Profesi Pendidik Guru Tahun 2015
adalah sah (tidak ada permasalahan atau tidak ada data yang direkayasa)
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsure paksaan, jika terbukti
ada ketidak benaran surat pernyataan ini, kami bersedia dituntut baik secara pidana maupun perdata sesuai
hukum yang berlaku dan bersedia menanggung segala akibat hukum yang timbul (mengembalikan seluruh
tunjangan profesi yang diterima).

Trenggalek,
Yang menyatakan
Kepala Sekolah .
Materai 6.000

(..)