1.

BIODATA DAN KONTAK

a. Alamat Rumah : Jalan Desa b. Rumah Berada di wilyah : : c. Kode Pos d. Telpon Rumah e. Telpon Seluler f. Alamat Email g. Agama h. Status Perkawinan Nama Suami/Istri NIK Pekerjaan : : : : : : : : : PNS NIP : Non PNS Daftar Anak yang masih berusia sekolah Nama Anak NIK Tempat/Tgl Lahir Anak Kandung? Jenjang Sekolah Tahun Masuk : : : : : : Iya TK Tidak SD SMP SMA SMK SLB PERTI / Islam Kristen Katolik Menikah Hindu Janda/Duda Budha Konghucu Lainnya Belum Menikah : : : RT : Nama Dusun : Kecamatan : Provinsi :

Kabupaten RW

Wilayah RW Wilayah Dukuh/Banjat Nama Dukuh/Banjar

2. KEPEGAWAIAN
a. Status Kepegawaian b. TMT di Sekolah Induk c. Nomor SK Sudah d. Inpassing? Sebagai Pendidik / Guru e. Tanggal Mulai Bertuhas f. Nomor SK g. Mata Pelajaran h. Mata Pelajaran Lainnya : : : : : : : : Iya Belum GTY/PTY GTT/PTT Prov GTT/PTT Kab Guru Bantu Pusat GTT/PTT Sekolah

3. RIWAYAT MENGAJAR
Untuk saat ini Anda hanya perlu memasukkan riwayat mengajar mulai Juni 2012 Semester 1 s/d Januari 2013 semester 2 saja. a. Mata Pelajaran : Guru Kelas Agama Islam Mulok b. Tingkat/Kelas c. Semester d. Thn. Mengajar e. Jml. Jam Pelajaran : : : : Kelas 1 Satu Dua / Per Minggu SBK Bimbingan Konseling Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Penjas Bahasa Inggris Agama Katolik Bhs Jawa Agama Hindu Bhs Sunda Agama Budha Agama Konghucu Agama Kristen

4. RIWAYAT PENDIDIKAN
a. Pedidikan Dasar Lokasi Status Provinsi Kab/Kota Tahun Masuk Lokasi Status Provinsi Kab/Kota Tahun Masuk : : : : : : : : : : Tahun Lulus Dalam Negeri Negeri Tahun Lulus Luar Negeri Swasta Dalam Negeri Negeri Luar Negeri Swasta

b. Pendidikan Tertinggi (yang telah diselesaikan)

c. Pendidikan Yang Sedang Ditempuh Jenjang Lokasi Status Provinsi Nama Fakultas Tahun Masuk : : : : : : : SMP Dalam Negeri Negeri SMA Swasta Kab/Kota Merupakan LPTK Ya Tidak SMK Luar Negeri D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3