PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DOPLANG

Jl. Raya Doplang Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296)
4311020

SURAT PERSETUJUAN PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nomor Kartu BPJS Kesehatan
Jenis Kelamin (L/P)
Umur / Tgl Lahir
Alamat
No. Telp / yang bias dihubungi

: .....................................................
: .....................................................
:
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................

Adalah bertindak sebagai diri saya sendiri/Orang tua/Suami/Istri/Anak*) dari:

Nama
Nomor Kartu BPJS Kesehatan
Jenis Kelamin (L/P)
Umur / Tgl Lahir
Alamat
No. Telp / yang bias dihubungi

: .....................................................
: .....................................................
:
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa atas kemauan sendiri tidak dirujuk ke Rumah Sakit, dan SETUJU
mengikuti Program Rujuk Balik dengan manajemen penyakit dan terapi yang dikelola langsung
oleh Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik*).......................................................................... dengan
diagnose penyakit

*)

Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab,

..,
Yang Membuat Pernyataan,

(.)

(.)

coret yang tidak perlu