GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

PENDAHULUAN
Gangguan cemas menyeluruh merupakan gangguan yang sering dijumpai pada klinik
psikiatri. Kondisi ini terjadi sebagai akibat interaksi factor-faktor biopsikoseksual, termasuk
kerentanan genetic yang berinteraksi dengan kondisi tertentu, stress atau trauma yang
menimbulkan sindroma klinis yang bermakna. Angka prevalensi untuk gangguan cemas
menyeluruh 3-8% dan rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1, 1,2 walaupun demikian
tetapi rasio perempuan banding laki-laki yang dirawat inap di rumah sakit untuk gangguan ini
adalah 1:1. Prevalensi seumur hidupnya adalah 45%. 2
Gangguan ansietas menyeluruh umumnya tidak timbul secara sendiri namun
bersamaan gangguan jiwa lain, antara lain fobia sosial, fobia spesifik, gangguan panik,
gangguan depresif, gangguan distimik, serta gangguan terkait zat. Diperkirakan 50 hingga 90
persen pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh memiliki gangguan jiwa lain, sedangkan
25 persen pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh akhirnya mengalami gangguan
panik.2
BATASAN
Gangguan cemas menyeluruh (generalized Anxiety Disorder,GAD) merupakan kondisi
gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang tidak rasional bahkan
terkadang tidak realist terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini hampir
dialami sepanjang hari, berlangsung sekurangnya selama 6 bulan, selain itu ansietas tidak
disebabkan penggunaan zat atau keadaan medis umum, serta tidak hanya terjadi selama
gangguan mood atau psikiatri. Kecemasan yang dirasakan sulit dikendalikan dan
berhubungan dengan gejala-gejala somatic seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan
tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang
bermakna dalam fungsi social dan pekerjaan.1,2
ETIOLOGI
Seperti pada kebanyakan gangguan jiwa, penyebab gangguan ansietas menyeluruh tidak
diketahui. Namun akhir-akhir ini gangguan cemas menyeluruh didefinisikan gangguan
ansietas menyeluruh mungkin mempengaruhi suatu kelompok orang yang heterogen,
kemungkinan karena suatu derajat ansietas tertentu bersifat normal dan adaptif, membedakan
ansietas normal dan ansietas patologis serta membedakan factor penyebab biologis dan
penyebab psikologis yang mungkin memiliki hubungan sulit dilakukan.1
1. Teori biologi
1

Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya GAD adalah lobus oksipitalis
yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak. Basal ganglia, sistem
limbic dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada etiologi timbulnya GAD.
Pada

pasien

GAD

juga

ditemukan

sistem

serotonergic

yang

abnormal.

Neurotransmitter yang berkaitan dengan GAD adalah GABA, serotonin, norepinefrin,

glutamate, dan kolesistokinin. Pemeriksaan PET (positron Emission Tomography)
pada pasien GAD ditemukan penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa
putih otak. 1,2
2. Teori genetik
Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetic pasien GAD
dan gangguan depresi mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat
pertama GAD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada
pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada
kembar dizigotik.1,2
3. Teori psikoanalitik
Teori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari
konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitive,
anxietas dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta. Pada tingkat yang lebih
matang lagi anxietas dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting.
Anxietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sedangkan anxietas superego
merupakan ketakutan seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri
(merupakan anxietas paling matang).1,2
4. Teori kognitif-perilaku
Penderita GAD bersepons secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman,
disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negative pada lingkungan,
adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negative
terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.1,2

DIAGNOSIS
1. Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh menurut DSMIV-TR.2
1.1.
Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hamper setiap
hari, sepanjang hari, terjadi sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau
kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah).
Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya.

1.2.

1.3.

Kecemasan dan kekhawatiran disertai tiga atau lebih enam gejala berikut ini
(dengan sekurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak
terjadi selama 6 bulan terakhir).Catatan:hanya 1 nomor yang diperlukan anak
1. Kegelisahan
2. Merasa mudah lelah
3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong
4. Iritabilitas
5. Ketegangan otot
6. Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah, dan tidak
memuaskan)
Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I,

1.4.

misalnya kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu

serangan panik (seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi umum
(seperti pada fobia sosial), terkontaminasi (seperti pada gangguan obesif
kompulsif), merasa jauh dari rumah atau sanak saudara dekat (seperti gangguan
cemas perpisahan), penambahan berat badan (seperti anoreksia nervosa),
menderita keluhan fisik berganda (seperti pada gangguan somatisasi), atau
menderita penyakit serius (seperti pada hipokondriasis) serta cemas dan
kekhawatiran tidak terjadi semata mata selama gangguan stress pascatrauma.
1.5.
Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang
bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi social,pekerjaan, atau fungsi
penting lain.
1.6.
Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu
zat (misalnya penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum (misalnya
hipertiroidisme), dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood,
gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif.
2. Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh menurut DSM V.3
Ansietas dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang menakutkan), terjadi hampir setiap
hari selama setidaknya 3 bulan (atau lebih), mengenai dua (atau lebih) kejadian atau
aktivitas (cth. Keluarga, kesehatan, finansial, bekerja atau bersekolah)
A Ansietas dan kekhawatiran dikaitkan dengan satu (atau lebih) dari gejala berikut:
1 Gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok
2 Otot tegang
B Ansietas dan kekhawatiran menyebabkan kecenderungan perubahan kepribadian
ditunjukkan dengaan satu (atau lebih) dari:
1 Ditandai dengan menghindar dari kejadian atau aktivitas yang berpotensi
negatif
3

Ditandai dengan waktu dan usaha mempersiapkan kemungkinan hasil negatif

dari suatu kejadian atau aktivitas

Ditandai dengan penundaan dalam perilaku atau membuat keputusan karena

kekhawatiran
Berulang kali mencari kepastian karena kekhawatiran

3. Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ III.4

Penderita harus menunjukan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir
setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanay
menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu

saja (sifatnya free floating atau

mengambang)
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur:
a Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit
b
c

konsentrasi, dsb)
Ketegangan motoric (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai), dan
Overaktivitas autonomic (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar,
sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)
Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan

(reassurance) serta keluhan-keluhan somatic yang berulang dan menonjol. Adanya

gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak
membatalkan diagnosis utama gangguan cemas menyeluruh, selama hal tersebut tidak
memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-),
gangguan panic (F41.0), atau gangguan obsesif kompulsif (F42.-).
GAMBARAN KLINIS
Gejala utama GAD adalah anxietas, ketegangan motoric, hiperaktivitas autonom,dan
kewaspadaan secara kognitif. Kecemasan bersifat berlebihan dan mempengaruhi berbagai
aspek kehidupan pasien. Ketegangan motoric bermanifestasi bergetar, kelelahan, dan sakit
kepala. Hiperaktivitas autonom timbul dalam bentuk pernapasan yang pendek, berkeringat,
palpitasi, dan diserta gejala saluran pencernaan. Terdapat juga kewaspadaan kognitif dalam
bentuk iritabilitas.1,2
Pasien GAD biasanya datang ke dokter umum karena keluhan somatik, atau datang ke
dokter spesialis karena gejala spesifik seperti diare kronik. Pasien biasanya memperlihatkan
perilaku mencari perhatian (seeking behavior). Beberapa lainnya meminta konsultasi medis
tambahan untuk masalah-masalah mereka.1,2
DIAGNOSIS BANDING

Gangguan cemas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis
umum maupun gangguan yang verhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan
pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, elektrokardiofgrafi, dan tes fungsi tiroid. Klinis
harus menyingkirkan adanya intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulansia, kondisi putus
zat atau obat seperti alcohol, hipnotik-sedatif, dan anxiolitik.1,2
Gangguan psikiatrik lain yang merupakan diagnosis banding GAD adalah gangguan
panik, fobia, gangguan obsesif kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, gangguan
penyesuaian dengan kecemasan, dan gangguan kepribadian. Membedakan GAD dengan
gangguan depresi dan distimik tidak mudah, dan gangguan-gangguan ini seringkali bersamasama GAD. 1,2
PROGNOSIS
Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin
berlangsung seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panik,
juga dapat mengalami gangguan depresi mayor. 1

TERAPI
Terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas menyeluruh mungkin adalah terapi
yang menggabungkan pendekatan psikoterapeutik, farmakoterapeutik, dan suportif. Terapi ini
dapat memakan waktu yang cukup lama bagi klinisi yang terlibat, baik bila klinisi tersebut
adalah seorang psikiater, dokter keluarga atau spesialis lain.2
a. Farmakoterapi
1. Benzodiazepine
Merupakan pilihan obat pertama.Metabolisme hepar memiliki fungsi untuk
klirens benzodiazepine. Namun pola dan nilai dari metabolism tergantung pada setiap
obat sendiri. Alprazolam dan triazolam mengalami -hidroksilasi, dan hasil
metabolitnya memberikan efek farmakologi yang pendek karena mereka secara cepat
dikonjugasi membentuk glukoronida inaktif. 1,2
Benzodiazepin secara luas digunakan untuk managemen ansietas dan
mengontrol panic attacks. Bisa juga digunakan dalam terapi jangka panjang untuk
generalize anxiety disorder (GAD). Gejala ansietas dapat dikurangi dengan
pemberian benzodiazepine. Pemilihan benzodiazepine utnuk ansietas berdasarkan dari
beberapa prinsip farmakologik: 1,2
1. Rapid inset of action;
2. Indeks terapi yang cukup tinggi, ditambah ketersediaan flumazenil sebagai
terapi jika terjadi overdosis;
5

3. Resiko rendah interaksi obat berdasarkan induksi enzim hati;

4. Efek minimal pada fungsi kardiovaskular dan otonom.
Benzodiazepin dapat menyebabkan gangguan kognitif teruatama pada
penggunaan jangka panjang. Pemberian dosis benzodiazepin dimulai dari dosis
terendah

dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi. Penggunaan dengan

sediaan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek
yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu, dilanjutkan
dengan masa tapering off selama 1-2 minggu sebab penghentian benzodiazepine
secara tiba-tiba dapat menimbulkan gejala putus zat. 1,2
2. Buspiron
Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalam
memperbaiki gejala kognitif disbanding gejala somatic pada GAD. Tidak
menyebabkan withdrawal. Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa 2-3
minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan
benzodiazepine tidak akan memberikan respon yang baik dengan buspiron. Dapat
dialkukan penggunaan bersama antara benzodiazepine dengan buspiron kemudian
dilakukan tapering benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron
sudah mencapai maksimal. 1,2
3. SSRI (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor)
SSRI menjadi lini pertama dalam pengobatan farmakoterapi pada gangguan
mood dan ansietas. Terapi awal SSRI dapat memberikan efek seperti meningkatnya
ansietas, rasa gelisah, gementar dan agitasi. Oleh karena itu pemberian initial dose
harus diberikan dalam dosis kecil, kemudian diitrasi meningkat secara perlahan.
Terapi dosis inisial rendah diberikan selama 3 hingga 7 hari., kemudian peningkatan
dosis dilakukan perlahan tergantung dari toleransi tiap individu hingga mencapai
standar dosis terapi rumatan. Obat diberikan selama 3 sampai 6 bulan atau lebih,
tergantung kondisi individu agar kadarnya stabil dalam darah sehingga mencegah
kekambuhan.1,2,4
Efek samping yang paling sering ditimbulkan SSRI antara lain adalah sakit
kepala, irritable, mual serta gangguan gastrointestinal lainnya, insomnia, disfungsi
seksual, meningkatnya ansietas, rasa kantuk dan tremor. Dilihat dari efek sampingnya,
SSRI lebih aman dibandingkan antidepresan jenis lain seperti TCA (Tricyclic
Antidepressan) dan MAO (Monoamine Oxidase Inhibitor).1,2,4
Dosis pemberian obat SSRI sebaiknya diturunnkan secara perlahan (tapering)
apabila pengobatan akan dihentikan, minimal 7 hingga 10 hari sebelum menghentikan
pengobatan. Terapi SSRI yang dihentikan secara tiba-tiba dapat menyebabkan
6

discontinuation syndrome pada sistem neurosensorik (parestesia, shock-like reaction,

mialgia), gastrointestinal (mual, diare), neurophsyciatric (cemas, irritable), vasomotor
(berkeringat) dan berbagaia manifestasi lainnya seperti insomnia, pusing, sakit kepala
serta rasa lelah. Apabila terjadi gejala diskontinuitas tersebut, maka terapi SSRI
diberikan kembali sesuai dosis terakhir diberikan selama beberapa hari diikuti
penurunan dosis secara perlahan.1,2,5
Pada kasus gangguan cemas menyeluruh, SSRI jenis sertraline dan paroxetine
merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat
meningkatkan anxietas sesaat. SSRI selektif terutama pada pasien GAD dengan
riwayat depresi. 1,2,5
a. Paroksetin
Paroksetin memiliki efek sedative dan membuat pasien lebih tenang.
Pemberian dimulai pada dosis kecil dan dititrasi meningkat secara perlahan.
Pemberian awal 5 sampai 10 mg per hari selama 1 sampai 2 minggu pertama
kemudian dosisnya ditiingkatkan 10 mg setiap 1 sampai 2 minggu hingga
dosis maksimum 60 mg. Apabila sedasi tidak dapat ditoleransi, dosis
diturunkan kembali hingga 10 mg per hari dan diganti fluoxetine 10 mg per
hari dan dititrasi meningkat.6
b. Sertralin
Sertralin merupakan penghambat ambilan (reuptake) serotonin 5-HT yang
poten dan spesifik pada Central Nervous System (CNS) neuronal sehingga
meningkatkan konsentrasi serotonin 5-HT pada synaptic cleft. Dosis rumatan
100-200 mg/hari.6
b. Terapi Nonfarmakologis (Psikoterapi)
Psikoterapi merupakan terapi atau pengobatan yang menggunakan cara-cara
psikologis, yang dilakukan oleh seseorang yang terlatih khusus yang menjalin hubungan
kerjasama

secara professional

dengan seseorang pasien

dengan tujuan untuk

menghilangkan, mengubah, atau menghambat gejala-gejala dan penderitaan akibat

penyakit. Psikoterapi dilakukan dengan wawancara atau interview.Hal yang terpenting
dalam wawancara dalah tujuan teraupetik dan penegakan diagnosis yang diperoleh dengan
menjalin hubungan interpersonal yang baik dari waktu ke wantu setiap kali wawancara
dilakukan.7
1. Terapi kognitif perilaku
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorisi kognitif
dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara langsung. Teknik utama
yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.1,2
2. Terapi suportif
7

Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi yang ada dan belum
Nampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi
social dan pekerjaannya.1,2
3. Psikoterapi berorientasi tilikan
Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar,
memiliki ego strength, relaksasi objek, serta keutuhan diri pasien. Dari
pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapi dapat
memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila
tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam
fungsi sosial dan pekerjaannya.1,2

DAFTAR PUSTAKA
1. Redayabi P. Gangguan cemas menyeluruh. Dalam: Buku ajar psikiatri fakultas
kedokteran universitas Indonesia.Jakarta:Badan Penerbit FK UI, 2010.hal.230-34
2. Sadock JB, Sadock AV.Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta:EGC,2010.hal. 25963
3. http://www.dsm5.org/Research/Documents/Andrews%20et%20al_Generalized
%20Worry%20Disorder.pdf, diunduh tanggal 2 Maret 2013
4. Maslim R.Buku saku diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJIII.Jakarta:bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya,2001.h.74
5. Stein DJ, Hollander E, et al.Textbook of anxiety disorders.American Psychiatric
Publishing.2009.399-435
6. Antidepressan, anxyolitics drugs.MIMS Guideline.April 2011.Diunduh tanggal 2
Maret 2014.
7. Lydiard RB, Johnson RH.Assesment and management of treatment-resistance in panic
disorder.Focus psychiatry guideline.June 1, 2011.Vol IX; No.3, diunduh tanggal 2
Maret 2013