Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak

studi Ilmu Keperawatan FK UNSRAT

Program

FORMAT PENGKAJIAN
Ilmu Keperawatan Anak
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan
:.................................................................................................
2. Tempat tanggal lahir/Usia
: ................................................................................................
3. Jenis Kelamin
:Laki-Laki / Perempuan
4. Agama
: ................................................................................................
5. Pendidikan
: ................................................................................................
6 Alamat
: ................................................................................................
7. Tanggal Masuk
: ................................................................................................
8. Tanggal pengkajian
: ................................................................................................
9. Diagnosa Medik
: ................................................................................................
10. Rencana Therapi
; ................................................................................................
......................................................................
..........................
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama
: ................................................................................................
b. Usia
: ................................................................................................
c. Pendidikan
: ................................................................................................
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. Agama
: ................................................................................................
f. Alamat
: ................................................................................................
2. Ibu
a. Nama
: ................................................................................................

Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak

studi Ilmu Keperawatan FK UNSRAT

Program

b. Usia
: ................................................................................................
c. Pendidikan
: ................................................................................................
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. Agama
: ................................................................................................
f. Alamat
: ................................................................................................
C. Identitas Saudara Kandung
N
o

Nama

Usia

Hubunga
n

Status
Kesehatan

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

B. Riwayat Kesehatan Lalu

(Khusus untuk anak usia 0 5 tahun)
1. Pre natal Care
a. Pemeriksaan kehamilan . Kali
b. Keluhan selama hamil : perdarahan ., PHS, infeksi,
ngidam, muntah-muntah ., demam.., Perawatan
selama hamil

Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak

studi Ilmu Keperawatan FK UNSRAT

c.
d.
e.
f.

Program

Riwayat : - Terkena sinar., Therapi obat ..

Kenaikan Berat Badan selama hami . Kg
Immunisasi TT . Kali
Golongan darah ibu . Golongan daraH Ayah

2. Natal
a. Tempat melahirkan: RS, Klinik., Rumah..
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan, Forcep.,
Operasi.. lain-lain
c. Penolong persalinan: Dokter., Bidan., Dukun ..
d. Cara untuk memudahkan persalinan: Drip., Obat
perangsang .
e. Komplikasi waktu lahir : Robek perineum, Infeksi
nifas
3. Post natal
a. Kondisi Bayi : BB lahirGram, PB Cm,
b. Apakah anak mengalami: penyakit Kuning, Kebiruan.,
Kemerahan., Problem menyusui., BB tidak stabil
( Untuk Semua Usia )
- Penyakit yang pernah dialami : Batuk, Demam.., Diare..,
Kejang.. Lain-lain..
- Kecelakaan yang dialami : Jatuh, temggelam, lalu
lintas..,keracunan...
- Pernah : dioperasi, dirawat di Rumah Sakit..
- Allergi :makanan., obat-obatan.., zat/substansi kimia..,
textil.
- Konsumsi obat-obatan bebas..
- Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: Lambat.,
Sama Cepat
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Penyakit anggota keluarga: alergi., asma., TBC., hypertensi.,
penyakit
jantung.,
stroke.,
anemia.,
hemopilia.,
arthritis., migrain., DM., kanker., Jiwa ...
- Genogram

Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak

studi Ilmu Keperawatan FK UNSRAT

Program

IV. Riwayat Immunisasi

N
o
1.

Jenis
Immunisasi
BCG

2.

DPT (I,II,III)

3.
4.

Polio
(I,II,III,IV)
Campak

5.

Hepatitis

Waktu Pemberian

Reaksi setelah
pemberian

V. Riwayat tumbuh Kembang

A.
Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan :
Kg
2. Tinggi Badan : Cm
3. Waktu tumbuh gigi bulan, Tanggal gigi Tahun
B.

Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :
1. Berguling
:
2. Duduk
:
3. Merangkak
:
4. Berdiri
:
5. Berjalan
:
6. Senyum kepada orang lain pertama kali
7. Bicara pertama kali :
8. Berpakaian tanpa Bantuan :

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui
2. Cara pemberian: Setiap kali menangis.., terjadwal.
3. Lama pemberian.tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian
:
2. Jumlah pemberian
:
3. Cara memberikan : Dengan dot., sendok..

Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak

studi Ilmu Keperawatan FK UNSRAT

Program

C. Pemberian makanan tambahan

a. Pertama kali diberikan usia.. bulan
b. Jenis : Bubur susu, pisang.., lain-lain
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia
Jenis Nutrisi
Lama pemberian
1. 0 4 Bulan
2. 4 12 bulan
3. Saat Ini
VII. Riwayat Psichososial
- Apakah anak tinggal di : apartemen., rumah sendiri., kontrak.
- Lingkungan berada di : kota., setengah kota., desa...
- Apakah rumah dekat: sekolah..,ada tempat bermain, Punya
kamar tidur sendiri
- Apakah ada tangga yang bisa berbahaya Apakah anak punya
ruang bermain.
- Hubungan
antar
anggota
keluarga
:
Harmonis..,
Berjauhan..
- Pengasuh anak: Orang tua., Baby sitter, pembantu,
nenek/kakek..
VIII. Riwayat Spiritual
- Support system dalam keluarga
- Kegiatan keagamaan :
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS:

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya,

Tidak.
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini: Cemas, Takut,
.Khawatir.., Biasa..
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya., Kadangkadang, Tidak..
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah., Ibu, Kakak,
Lain-lain..
B. Pemahanan anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa Keluarga/orang tua membawa kamu ke Rumah sakit ?
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ya.., Tidak
- Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan., Takut..., Senang..,
Lain-lain..

Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak

studi Ilmu Keperawatan FK UNSRAT

X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi
Selera makan
Menu makan
Frekwensi makan
Makanan yang
disukai
Makanan pantangan
Pembatasan pola
makan
Cara makan
Ritual saat makan

Sebelum sakit
Baik
Nasi, Ikan, Sayur
3x1
Daging
Makan sendiri
Berdoa

Program

Saat Sakit
Baik
Bubur
3x1
Daging
Sendiri
Berdoa

B. Cairan
Kondisi
Jenis minuman
Frekwensi minum
Kebutuhan cairan
Cara pemenuhan

Sebelum sakit
Air putih
2 gelas kurang
minum

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi
Sebelum sakit
1. Tempat
p BAB = 1x, BAK = 2x
e
Lembek
m Tidak ada kesulitan
b Tidak menggunakan
u
obat pengecer
a
n
g
a
n
2. Frekwensi
(
W
a
k
t
u
)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat Tidur

Saat Sakit
Air putih
10 gelas banyak
minum

Saat Sakit
Lembek
Tidak ada kesulitan
Tidak menggunakan
obat pengecer

Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak

studi Ilmu Keperawatan FK UNSRAT

Kondisi
Jam tidur
- Siang
- Malam
Pola tidur
Kebiasaan sebelum
tidur
Kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi
1.
Program Olah
raga
2.
Jenis
dan
frekwensi
3. Kondisi setelah
olah raga

Sebelum sakit

Saat Sakit

12.00 15.30 (2,5

jam)
22.00 06.00 (8
jam)
Baik
Berdoa
Tidak ada kesulitan
tidur

4 jam
6 jam
Baik
Berdoa
Tidak ada kesulitan
tidur

Sebelum sakit
1 minggu sekali
Bulu tangkis 1
minggu sekali
Cerah

Saat Sakit
Klien tidak
berolahraga
-

F. Personal Hygiene
Kondisi
Sebelum sakit
1. Mandi
a. Cara
Mandi sendiri
b.
2x (pagi dan sore)
Frekwensi
Sabun, Sampo, Air
c. Alat
bersih, gayung
mandi
2.
Cuci
1 kali, 2 hari
rambut
Cuci sendiri
a.
Frekwensi
1 kali/minggu
b. Cara
Menggunting kuku
3.
Gunting
sendiri (kuku pendek,
kuku
bersih)
a.
Frekwensi
2x dalam 1 hari
b. Cara
Gosok gigi sendiri
4. Gosok gigi
a.
Frekwensi
b. Cara

Program

Saat Sakit
Mandi sendiri
1x (pagi)
Sabun, Sampo, Air
bersih, gayung
Belum mencuci rambut
Tidak cuci sendiri
Belum menggunting
kuku (kuku pendek,
bersih)
1x dalam sehari
Gosok gigi sendiri

Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak

studi Ilmu Keperawatan FK UNSRAT

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi
1. Kegiatan sehari-hari
2.
Pengaturan
jadual
harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh

Sebelum sakit
Sekolah, belajar,
tidur makan,
minum
Tidak ada
Tidak ada

Program

Saat Sakit
Tidur/berbaring,
bermain
diruangan, makan,
minum
Tidak ada
Tidak ada

H. Rekreasi
Kondisi
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3.Perasaan setelah
rekreasi/bermain
4.
Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

Sebelum sakit
Senang
Berkumpul dng
keluarga
Senang
Berkumpul
dirumah
Membersihkan
rumah

Saat Sakit
Beristirahat
Senang
-

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien
Baik-, Lemah, Sakit Berat-..
B. Tanda tanda Vital
- Suhu
:
- Nadi
:
- Respirasi :
- Tekanan Darah:

30,5 C
120x /menit
28x /menit
90/60

C. Antropometri
- Tinggi Badan
- Berat badan
- Lingkar lengan atas
- Lingkar kepala
:
- Lingkar dada
- Lingkar perut
- Skin fold
:

:
150 cm
:
39 cm
:
19 cm
11 cm
:
67 cm
:
62 cm
tidak dikasih

D. Sistem Pernafasan
- Hidung : simetrisan., pernafasan Cuping hindung., secret ,
polip., Epistaxis
- Leher : pembesaran kelenjar, tumor
- Dada
Bentuk dada Normal.., barrel.., pigeon chest..

Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak

studi Ilmu Keperawatan FK UNSRAT

Program

Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal

:.
Gerakan dada : simetris., terdapat retraksi.., Otot Bantu
pernafasan
Suara nafas : Vocal fremitus, Ronchi, Wheezing,
Steridor, Rales..
Apakah ada clubbling finger :.

E. Sistem Cardio Vaskuler

- Conjunctiva :anemia/tidak , bibir pucat/cyanosis..., Arteri carotis
:Kuat/lemah, Tekanan vena
jugularis : meninggi/tidak
- Ukuran jantung : Normal, membesar.,Ictus cordis/apex.
- Suara jantung : S1.., S2.., bising aorta.., mur-mur..,
gallop..
- Capillary refilling Time detik
F. System Pencernaan
- Sklera : Ikterus/tidak, Bibir :lembab., kering, pecah-pecah., labio
skizis.
- Mulut :stomatitis.,palato skizis., jumlah gigi., kemampuan
menelan: Baik/Sulit,
- Gaster : kembung.,Nyeri.. gerakan peristaltis..
- Abdomen: Hati : teraba, Lien., ginjal.. Faeses..
- Anus :Lecet, hemorroid
G. System Indra
1. Mata
- Kelopak mata., bulu mata.., alis.,
- Visus (Gunakan snellen chard)..
- Lapang Pandang.
2. Hidung
- Penciuman.., perih di hidung., trauma,
mimisan...
- Sekret yang menghalangi penciuman.
3. Telinga
- Keadaan daun telinga., Kanal auditoris: Bersih.,
Serumen.
- Fungsi pendengaran..
H. System Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental :Orientasi.., Daya Ingat.., Perhatian dan
perhitungan.., Bahasa..
b. Kesadaran (Eyes, Motorik.., verbal..) dengan GCS;
..
c. Bicara Ekspresive . Resiptive.

Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak

studi Ilmu Keperawatan FK UNSRAT

Program

2. Fungsi cranial
Nervus I :
Nervus II : Visus.., lapang pandang.
Nervus III,IV,VI : Gerak Bola mata, Pupil isokor,
anisokor
Nervus V
: Sensorik.., Motorik..
Nervus VII
: Sensorik, Otonom,
Motorik.
Nervus VIII
: Pendengaran.,
Keseimbangan..
Nervus IX
: ..
Nervus X
: Gerakan uvula., rangsang
muntah./menelan.
Nervus XI
: Sternocledomastoideus..,
Trapexius..
Nervus XII
: Gerakan Lidah..
3. Fungsi Motorik :Massa otot.., Tonus otot., kekuatan otot :
..
4. Fungsi Sensorik : Suhu.., nyeri, getaran., posisi .,
diskriminasi
5. Fungsi cerebellum :Koordinasi..
keseimbangan..
6. Reflex : Bisep., Trisep, Patela,
Babinski..
7. Iritansi Meningen : Kaku kuduk., lasaque sign., kernig sign.,
brudzinki sign I../II.
I. System Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bentuk Kepala, gerakan.
2. Vertebrae : scoliosis.,Lordosis, Kiposis,
Gerakan,ROM., Fungsi gerak .
3. Pelvis : Gaya jalan., gerakan.., ROM.,Trendelberg
Test., Ortolani/Barlow...
4. Lutut : Bengkak., kaku, gerakan, Mc Murray test.,
Ballotement test
5. Kaki : Bengkak.., gerakan, kemampuan jalan, Tanda
tarikan
6. Tangan : bengkak.., gerakan, ROM.
J. System Integumen
- Rambut : Warna, mudah dicabut..
- Kulit : Warna., temperatur, kelembaban,
bulu kulit., erupsi.., tahi lalat, ruam..,
texture
- Kuku : Warna, permukaan kuku, mudah
patah.., kebersihan.
K. System Endokrin

Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak

studi Ilmu Keperawatan FK UNSRAT

Program

- Kelenjar Thyroid :
- Ekskresi urine berlebihan., polydipsi, polyphagi..
- Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan..,
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut.
L. System Perkemihan
- Odema palpebra.,Moon face..,Odema anasarka.
- Keadaan kandung kemih .
- Nocturia., dysuria., kencing batu
M. System Reproduksi
1. Wanita
- Payudara : Putting.., areola mamae..,
besar..,
- Labia mayora dan minora: bersih.., secret.,
bau.
2. Laki laki
- Keadaan gland penis :Urethra, kebersihan.
- Testis : sudah turun..belum.
- Pertumbuhan rambut : Kumis.., Janggut, ketiak
- Pertumbuhan jakun..Perubahan suara..
N. System Immun
- Allergi (Cuaca.., dubu., bulu binatang., zat
kimia)
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu.
Urticaria lain-lain.
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 6 Tahun
Dengan Menggunakan DDST
1. Motorik Kasar
2. Motorik Halus
3. Bahasa
4. Personal Sosial
B. 6 Tahun keatas
1. Perkembangan Kognitif
2. Perkembangan psikosexual
3. Perkembangan psikososial
XI. Test Diagnostik
- Laboratorium :

Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak

studi Ilmu Keperawatan FK UNSRAT

- Ro Photo
- CT Scan
- MRI, USG, EEG, ECG dll
XII. Therapy Saat Ini (Tulis dengan Rinci)

Program

Format Pengkajian Ilmu Keperawatan Anak

studi Ilmu Keperawatan FK UNSRAT

Program

Hasil Penelitian
Nama
No.
Usia
Tanggal

:
:
:
:

M. K
00451152
13 Tahun
27 - 7 - 2015
NILAI RUJUKAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

HASIL