1

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar
2.1.1 Pengertian
Cedera kepala adalah trauma atau cedera otak, yang merupakan suatu ganguan
traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial
dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Arif Muttaqin, 2011:
270-271)
Cedera kepala adalah trauma yang mengenai otak disebabkan oleh kekuatan
eksternal yang menimbulkan perubahan tingkat kesadaran dan perubahan
kemampuan kognitif, fungsi fisik, fungsi tingkah laku dan emosional (Wigagdo,
2008: 103)
Cedera kepala (cedera kranioserebral) merupakan salah satu penyebab utama
kecatatan dan kematian yang dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh,
kecelakaann industri, kecelakaan olahraga, luka pada persalinan (Tarwoto, 2007 :
125)
Jadi cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan
hilangnya kesadaran sementara dan dapat mengakibatkan kerusakan otak akibat
perdarahan dan pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan penyebab
peningkatan tekanan intra kranial (TIK). Cedera kepala/trauma yang mengenai kulit
kepala, tengkorak, dan otak yang disebabkan oleh trauma tumpul dan trauma tembus
(Brunner & Suddarth, 2002).
2.1.2 Klasifikasi
2.1.2.1 Berdasarkan kerusakan jaringan otak
1) Komosio serebri (gegar otak): gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya
kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit atau
tanpa disertai amnesia, retrograd, mual, muntah, nyeri kepala.
2) Kontusio serebri (memar): gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan
jaringan otak tetapi kontinuitas otak masih utuh, hilangnya kesadaran lebih dari
10 menit.
3) Hematoma epidural adalah perdarahan yang menuju ke ruang antara tengkorak
dan duramater. Kondisi ini terjadi karena laserasi dari arteri meningea media.
Gambaran klinis klasik yang terlihat berupa: hilangnya kesadaran dengan diikuti

3
periode flaccid, tingkat dengan cepat menurun menuju confusion sampai dengan
koma. Jika tidak ditangani akan menyebabkan kematian.
2.1.2.2 Berdasarkan berat ringannya cedera kepala
1) Cedera kepala ringan: jika GCS antara 13-15, dapat terjadi kehilangan kesadaran
kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematom.
2) Cedera kepala sedang: jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran antara 30
menit sampai dengan 24 jam, dapat disertai fraktur tengkorak, disorientasi
ringan.
3) Cedera kepala berat: jika GCS antara 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam,
biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya hematom, edema serebral.
2.1.3 Etiologi
2.1.3.1 Trauma Tumpul
Disebabkan oleh benturan-benturan, misalnya kecelakaan lalu lintas, tabrakan,
terjatuh, terpukul. Kekuatan benturan akan menyebabkan kerusakan yang menyebar.
Berat ringannya cedera tergantung pada proses akselerasi-deselerasi.
2.1.3.2 Trauma Tajam
Disebabkan oleh pisau, peluru, atau fragmen tulang pada fraktur tulang
tengkorak. Kerusakan tergantung pada kecepatan gerak benda tajam tersebut.
Kerusakan hanya terjadi pada area dimana benda tersebut merobek otak (lokal).
Objek dengan velocity tinggi (peluru) menyebabkan kerusakan struktur otak yang
luas. Adanya luka terbuka menyebabkan resiko infeksi.
2.1.4 Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang muncul pada pasien cedara kepala (Tucker, 1998) antara
lain :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Perubahan tingkat kesadaran (letargi sampai koma)

Perubahan tingkah laku, seperti : cepat marah, gelisah, bingung, kacau mental.
Sakit kepala.
Mual dan muntah. Perubahan pola pernafasan : nafas kuat dalam,
cheyne stokes, henti nafas.
Perubahan motorik dan sensorik fokal : kelemahan progresif, parastesia.
Perubahan pupil : dilatasi.
Postur abnormal : rigiditas dekortikasi, rigiditas desebrasi.

2.1.5 Patofisiologi
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya
kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan

4
gangguan biokimia otak seperti

penurunan adenosis tripospat, perubahan

permeabilitas vaskuler,
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala
primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses
biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi
dampak kerusakan jaringan otak. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari
cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma
akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan
intra

cerebral,

hematoma

adalah

berkumpulnya

darah

didalam

jaringan

cerebral.Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena

gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan
cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

5
PATHWAY CKR (CEDERA KEPALA RINGAN)
Gambar 2.1 Pathway pada Cidera Kepala Ringan (CKR)
Terjadi kecelakaan

Cedera kepala

perubahan spasme otot

Gangguan
autroregulasi

Rangsangan
simpatis

Aliran darah
ke otak

Tahanan vaskuler
Simpatis & TD

O2 gangguan
metabolisme

Tekanan pembuluh
darah pulmonal

Asam laktat

Tekanan hidrostatik

Edema otak

Kebocoran cairan
kapiler

Gangguan perfusi
jaringan serebral

Edema paru

Stress

Katekolamin
Sekresi asam lambung
Mual, muntah

Asupan nutrisi
kurang

Cardiak output

Disfusi O2 terhambat

Gangguan Perfusi
Jaringan

Gangguan pola napas

Hiperkapnea/hipoksemia

nyeri

6
2.1.6 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien Cedera atau Trauma Kepala antara
lain :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
8)
9)
10)
11)
12)

Kebocoran cairan otak

Inpeksi pada luka atau atau sepsis
Timbulnya edema serebri
Timbulnya edema pulmonal neurogenik, akibat peningkatan tekanan intra cranial
Nyeri kepala setelah penderita sadar
Amnesia
Fraktur tulang tengkorak
Deficit neorologi local
Kejang
Pneumonia
Perdarahan gastrointestinal
Disritmia jantung
Hidrosepalus

13) Kerusakan control respirasi

14) Inkontinensia blader dan bowel
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang
1) Foto tengkorak: mengetahui adanya fraktur tengkorak (simpel, depresi,
kommunit), fragmen tulang
2) Foto servikal: mengetahui adanya fraktur servikal
3) CT Scan: kemungkinan adanya subdural hematom, intraserebral hematom,
keadaan ventrikel, pergeseran jaringan otak
4) MRI: sama dengan CT Scan
5) Fungsi lumbal: CSS, dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan
subarachnoid
6) Sinar X: untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur) pergeseran
struktur dari garis tengah (karena perdarahan) adanya fragmen tulang
7) Serum alkohol: mendeteksi penggunaan alkohol sebelum cedera kepala,
8)
9)
10)
11)

dilakukan terutama pada cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas

Serum obat: mengetahui penyalahgunaan obat sebelum cedera kepala
Pemeriksaan obat dalam urine: mengetahui pemakaian obat sebelum kejadian
Serum human chorionic gonadotropin: mendeteksi kehamilan
Analisa Gas Darah: untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi

perdarahan subarachnoid
12) Kimia elektrolit darah: mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam
peningkatan TIK atau perubahan mental.
13) Darah lengkap (HB, leukosit, CT dan BT)

2.1.8 Penatalaksanaan Medis

2.1.8.1 penatalaksanaan umum :
1) Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas, monitor keadaan ventilasi periksaan
AGD, berikan oksigen jika perlu
2) Monitor tekanan intra cranial ( TIK )
3) Atasi syok bila ada
4) Kontrol tanda vital
5) Keseimbangan cairan dan elektrolit
2.1.8.2 pengobatan
1) Diuretik : mengurangi edema serebral misalnya manitol 20%, furosemid (lasik).
2) Antikonvulsan : untuk menghentikan kejang misalnya dengan dilantin, tegretol,
valium.
3) Kartokosteroid : untuk menghambat pembentukan edema misalnya dengan
deksametason.
4) Antagonis histamine : mencegah terjadinya iritasi lambung karena hipersekresi
akibat efek trauma kepala misalnya dengan cemetidin, ranitidine.
5) Antibiotic jika terjadi luka yang besar
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian Pasien
2.2.1.1 Aktivitas dan istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku
Tanda : Perubahan kesadaran, hemiparose
2.2.1.2 Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah/frekuensi jantung
2.2.1.3 Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku
Tanda : Cemas, mudah tersinggung
2.2.1.4 Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih, usus mengalami gangguan fungsi
2 .2.1.5 Makanan Cairan
Gejala : Mual, muntah & mengalami perubahan selera makan
Tanda : Gangguan menelan, muntah
2.2.1.6 Neuro Sensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara
Tanda : Perubahan kesadaran bias sampai koma, perubahan status mental
2.2.1.7 Nyeri/Kenyamanan

8
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berat
Tanda : Wajah meringis, respon menarik pada

rangsangan

nyeri yang hebat,

gelisah, Perubahan pola nafas.

2.2.1.8 Interaksi
Tanda : Afasia metorik/sensorik, bicara tanpa arti
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata
maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan CKR (Cedera Kepala
Ringan) adalah :
1) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
asam lambung, mual, muntah. (Carpenito, 2006).
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi dan kerusakan
neurovaskuler ditandai dengan kelemahan atau paralisis otot pernafasan.
(Doenges, 1999).
3) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah
(hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia
(hipovolemia, disritmia jantung).
4) Gangguan rasa nyaman : pusing berhubungan dengan

trauma pada kepala.

(Carpenito, 2006).
2.2.3 Intervensi
Diagnosa1 : Perubahan nutrisi kebutuhan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan asam lambung, mual, muntah. (Carpenito, 2006).
Tujuan : Kebutuhan akan nutrisi tidak terganggu.
Kriteria Hasil : BB meningkat, tidak mengalami tanda-tanda mal nutrisi,nilai
laboratorium dalam batas normal.
Intervensi:
1) Kaji kemampuan klien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi sekresi.
Rasional : Aktor ini dapat menentukan pemilihan terhadap jenis makanan.
2) Auskultasi bising usus
Rasional : Fungsi saluran pencernaan biasanya baik pada kasus cedera kepala.
3) Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien lewat NGT

9
Rasional : Menurunkan resiko regurgitasi / terjadi aspirasi.
4) Tingkatkan kenyamanan
Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan nafsu makan.
5) Kolaborasi pemberian makan lewat NGT
Rasional : Makan lewat NGT diperlukan pada awal pemberian.
Diagnosa 2 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler,
kerusakan persepsi dan obstruksi trakeobronkial ditandai dengan kelemahan atau
paralisis otot pernafasan. (Doenges, 1999).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas kembali normal.
Kriteria Hasil : Mempertahankan pola pernafasan efektif, bebas sanasis, Nafas
normal (16-24 x / mnt), irama regular, bunyi nafas normal, GDA normal, PH darah
normal (7,35-7,45). PaO2 (80-100 mmHg), PaCO2 (35-40 mmHg), HCO2 (22-26).
Saturasi oksigen (95-98%).
Intervensi :
1) Pantau frekuensi pernafasan, irama dan kedalaman pernafasan.
Rasional : Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi, pulmonal atau
menandakan lokasi / luasnya keterlibatan otak.
2) Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan, posisi miring sesuai indikasi
Rasional : Untuk memudahkan ekspansi paru dan menurunkan adanya
kemungkinan lidah jatuh dan menyumbat jalan nafas
3) Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik
Rasional : Untuk membersihkan jalan nafas, penghisapan dibutuhkan jika
pasienkoma atau dalam keadaan imobilisasi, dan tidak dapat membersihkan jalan
nafassendiri.
4) Auskultasi bunyi nafas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara
tambahan yang tidak normal
Rasional: Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasiskongesti
atau obstruksi jalan nafas.
5) Kolaborasi pemberian oksigen.
Rasional: Menentukan kecukupan pernafasan, memaksimalkan oksigen pada darah
arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia
Diagnosa 3: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian
aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia
(hipovolemia, disritmia jantung).
Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi
motorik/sensorik.

10
Kriteria hasil : Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Intervensi :
1) Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak
dan potensial peningkatan TIK.
Rasional: Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya
setelah serangan awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan
intensif.
2) Pantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar
GCS.
Rasional: Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan
SSP.
3) Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap
cahaya.
Rasional : Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk
menentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/kesamaan ditentukan oleh
keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap
cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II)
dan okulomotor (III).
4) Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.
Rasional : Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik
(nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti
oleh penurunan kesadaran. Hipovolemia/hipertensi

dapat mengakibatkan

kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada

hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi
(terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan
peningkatan TIK.
5) Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.
Rasional : Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi
dengan perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes
insipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau
pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap
tekanan serebral.
6) Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang
tenang.

11
Rasional : Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan
meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK.
7) Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.
Rasional : Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen
yang dapat meningkatkan TIK.
8) Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.
Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi
kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.
9) Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.
Rasional : Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral,
meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.
10) Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
Rasional : Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi
dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK.
11) Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik,
sedatif, antipiretik.
Rasional : Diuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak,
menurunkan edema otak dan TIK. Steroid menurunkan inflamasi, yang
selanjutnya menurunkan edema jaringan. Antikonvulsan untuk mengatasi dan
mencegah terjadinya aktifitas kejang. Analgesik untuk menghilangkan nyeri.
Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi. Antipiretik
menurunkan

atau

mengendalikan

demam

yang

mempunyai

pengaruh

meningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan terhadap

oksigen.
Diagnosa 4 : Gangguan rasa nyaman : pusing berhubungan dengan trauma pada
kepala. (Carpenito, 2006).
Tujuan : Rasa nyaman pasien terpenuhi
Kriteria Hasil : Pusing hilang atau terkontrol
Intervensi :
1) Observasi keadaan umum
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan pasien
2) Kaji penyebab pusing
Rasional : Untukm memudahkan dan menentukan intervensi
3) Ukur tanda-tanda vital

12
Rasional : Untuk memantau keadaan umum pasien
4) Anjurkan pasien untuk istirahat yang cukup
Rasional : Istirahat yang cukup dapat mengurangi tingkat pusing pasien
5) Anjurkan pasien untuk tehnik relaksasi
Rasional : untuk menggurangi rasa pusing pasien
6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat.
Rasional : pemberian terapi obat membantu proses penyembuhan pasien

2.2.4 Implementasi
Implementasi adalah tindakan yang diberikan oleh perawat kepada klien dengan
tujuan mengatasi masalah yang terjadi pada manusia dengan berdasar kepada
perencanaan yang telah dibuat pada catatan intervensi.
Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan. Untuk memperoleh pelaksanaan yang efektif, dituntut pengetahuan dan
keterampilan yang luas dari tenaga perawat untuk memberikan pelayanan perawatan
yang

baik

dan

bermutu

yang

telah

ditentukan

dan

direncanakan.

(www.perawatmasadepanku.blogspot. com, 3 januari 2013).

1) Melaksanakan rencana keperawatan
Segala informasi yang tercakup dalam rencana keperawatan merupakan dasar atau
pedoman dalam intervensi perawatan.
2) Mengidentifikasikan reaksi/tanggapan pasien
Dalam mengidentifikasi reaksi/tanggapan pasien dituntut upaya yang tidak tergesagesa, cermat dan teliti, agar menemukan reaksi pasien sebagai akibat tindakan
keperawatan yang diberikan. Dengan melihat akan sangat membantu perawat
dalam mengidentifikasikan reaksi pasien

yang mungkin menunjukkan adanya

penyimpangan-penyimpangan.
3) Mengevakuasi tanggapan/reaksi pasien.
Dengan cara membandingkan terhadap syarat-syarat dengan hasil yang
diharapkan. Langkah ini merupakan langkah yang pertama yang dipenuhi bila
perawat telah mencapai tujuan. Syarat yang kedua adalah intevensi dapat diterima
oleh pasien.
2.2.5 Evaluasi

13
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
menilai keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status pasien dari hasil
tindakan keperawatan. Evaluasi membeerikan informasi sehingga memungkinkan
revisi perawatan (Hidayat Alimul. A. A, 2002).
Disamping evaluasi merupakan proses yang kontinue untuk menjamin kualitas
dan ketepatan perawat yang diberikan, dilakukan dengan meninjau respon pasien
untuk menentukan keefektifan rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan
pasien. Yang perlu dievaluasi adalah sebagai berikut :
1)
2)
3)
4)
a.

Apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah tercapai atau belum.

Apakah masalah yang ada sudah terpecahkan atau belum.
Apakah perlu pengkajian kembali.
Hasil yang diharapakan :
Mencapai atau memperthankan tingkat kesadaran agar membaik serta fungsi

sensorik dan motoriknya.

b. Mencapai atau mempertahankan latihan jalan nafas yang efektif, ventilasi dan
oksigenasi otak agar tercapainya nilai gas darah normal dan bunyi nafas normal
saat diauskultasi.
c. Agar tercapainya keseimbangan cairan dan elektrolit yang memuaskan
- Memperlihatkan elektrolit serum dalam nilai normal.
- Menunjukkan tanda klinis dehidrasi dan kelebihan hidrasi.
d. Mencapai status nutrisi yang adekuat
- Terdapat kurang dari 50 cc isi lambung saat diaspirasi sebelum pemberian
makan melalui cairan lambung
e. Bebas dari distensi lambung dan muntah.
f. Memperlihatkan penurunan berat badan minimal
5) Pasien dan anggota keluarga berpartisipasi dalam proses rehabilitasi.

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal/jam pengkajian : Hari Senin, 21 Januari 2013, pukul 07.45 WIB

Sumber pengkajian

: Pasien, Keluarga, RekamMedik

3.1 Pengkajian
3.1.1. Identitas Klien:
Nama

: Tn. A

Umur

: 51 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/Bangsa

: Dayak/Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: PNS

Pendidikan

: Sarjana

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Jl. Sisingamangaraja No.24

Tanggal Masuk Rumah Sakit

: 20 Januari 2013

Diagnosa Medis

: CKR (Cedera Kepala Ringan)

3.1.2. Riwayat Kesehatan/Perawatan:

3.1.2.1. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan kepala saya terasa pusing
3.1.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan pada tanggal 20 Januari 2013 sekitar pukul 11.20 pasien.
Dibawa oleh keluarga ke RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya karena
kecelakaan sepeda motor, kemudian dibawa ke IGD karena terdapat luka di kepala
dan di daerah tangan dan kaki, dan dipindahkan keruang H untuk mendapat
perawatan lebih lanjut.
3.1.2.3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan sebelumnya, tidak pernah masuk Rumah Sakit dan belum
pernah dioperasi

14

15
3.1.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan, dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keluarga.
3.1.2.5. Genogram Keluarga
Gambar 3.1 Genogram Keluarga
x

Keterangan:
Laki-laki
Tinggal serumah

Perempuan

Pasien
Meninggal

3.1.3. Pemeriksaan Fisik

3.1.3.1. Keadaan Umum
Keadaan Composmetis pasien tampak lemah, kepala pusing dan tangan sebelah
kiri terpasang infus Asering 20 tpm.
3.1.3.2. Status Mental
Pasien dalam kondisi sadar, ekspresi wajah pasien sedih, bentuk badan pasien
simetris, cara berbaring/bergerak pasien terlentang, komunikasi lancar dan dapat
dimengerti, penampilan cukup.
3.1.3.3. Tanda-tanda Vital
Dari pemeriksaan tanda-tanda vital pasien ditemui data: pemeriksaan suhu
tubuh melalui axila 36C, nadi 80 x/menit, pernapasan 20 x/menit, tekanan darah
110/80 mmHg.
3.1.3.4. Sistem Pernapasan

16
Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok, bentuk dada simetris, tidak batuk,
tidak ditemukan sianosis, tidak ada nyeri dada, tidak ada mengeluh sesak napas,
irama pernapasan teratur, suara napas vesikuler, tidak ada suara tambahan seperti
wheezing, ronchi
3.1.3.5. Sistem Kardiovaskuler
Pasien tidak mengeluh nyeri dada, tidak ada kram/odema ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah, tidak ada tanda-tanda sianosis, clubing finger, capillary time <2
detik, tidak ada asites, suara jantung S1 dan S2 normal (lup dup), tidak ada kelainan
lainnya.
3.1.3.6. Sistem Persyarafan
Membuka dan menutup mata dengan bebas dan spontan terhadap rangsangan,
nilai: 4. Verbal: bicara lancar, nilai: 5. Motorik: respon terhadap perintah baik,
mampu melakukan pergerakan secara bebas, nilai: 6. Nilai GCS15 (normal).
Kesadaran compos mentis, pupil pasien refleks terhadap cahaya kanan dan kiri
positif, tidak ada nyeri, tidak ada kejang dan tremor.
Pemeriksaan syaraf kranial:
1) Syaraf kranial I/olfaktorius: pasien dapat membedakan bau-bauan.
2) Syaraf kranial II/optikus: pasien dapat melihat dengan jelas.
3) Syaraf kranial III/okulomotoris: bola mata pasien dapat mengikuti arah jari
perawat.
4) Syaraf kranial IV/troklear: pasien dapat menggerakkan bola mata ke atas ke
bawah.
5) Syaraf kranial V/trigeminus: pasien dapat mengatup giginya dengan normal.
6) Syaraf kranial VI/abdusen: pasien dapat menggerakkan bola matanya ke
samping.
7) Syaraf kranial VII/fasialis: pasien dapat menggerakkan dahi dan mengerutkan
muka.
8) Syaraf kranial VIII/: pasien dapat mendengar suara
9) Syaraf kranial IX/glasofaringeus: reflek muntah pasien positif.
10) Syaraf kranial X/vagus: reflek menelan baik.
11) Syaraf kranial XI/asesorius: pasien dapat menggerakkan kepala dan bahunya.
12) Syaraf kranial XII/hipoglosus: pasien dapat menjulurkan lidah.
3.1.3.7. Eliminasi urine
Produksi urine 100 ml/hari, warna kekuningan, bau khas amoniak, kencing
normal.
3.1.3.8. Eliminasi alvi

17
Bibir terlihat lembab, klien dapat mengunyah dengan baik, gusi tidak ada
peradangan, lidah tidak ada peradangan, mukosa lembab, tidak ada pembesaran
tonsil, rectum tidak ada benjolan, hemorid tidak ada, BAB tidak ada, bising usus
terdengar 20 kali selama 5 menit, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada
benjolan pada abdomen.
3.1.3.9. Sistem tulang/otot/integumen
Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada kelemahan otot, tidak ada
kelumpuhan pada otot, tidak ada kekakuan otot pada separuh tubuh, tidak ada nyeri,
tidak ada pembengkakkan, tidak ada kekakuan, tidak ada peregangan pada otot, tidak
ada kekakuan pada tonus otot, ukuran otot simetris, kekuatan otot ekstremitas atat 5-5
dan ekstremitas bawah 5-5, tidak ada pergeseran tulang, tidak ada peradangan, tidak
ada luka, tidak ada patah pulang, tulang belakang normal.
3.1.3.10.Kulit dan rambut
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi, suhu kulit terasa hangat, warna
kulit normal, turgor kulit baik, tekstur kulit halus, tidak terdapat lesi, tidak ada
jaringan parut, tekstur rambut lurus, distribusi rambut halus, bentuk kuku simetris.
3.1.3.11.Sistem penginderaan
Penglihatan pasien baik, pergerakan bola mata normal, visus mata kanan 6/6,
visus mata kiri 6/6, sklera normal berwarna putih, kornea bening, tidak ada
menggunakan alat bantu kaca mata dan alat bantu lainnya.
Fungsi pendengaran pasien baik, bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak
ada patensi, tidak ada obstruksi, tidak ada nyeri tekan pada sinus, tidak ada kelainan
pada cavum nasal dan septum nasal, tidak ada sekresi, polip dan keluhan lainnya.

18
3.1.3.12.Leher dan kelenjar limfe
Tidak ada masa pada kelenjar limfe, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe
teraba, kelenjar tiroid teraba, mobilitas leher bebas.
3.1.3.13.Sistem reproduksi
Pasien tidak bersedia dilakukan inspeksi pada area genitalia, tapi pasien
mengungkapkan bahwa ia tidak mempunyai keluhan yang berhubungan dengan
sistem reproduksi. Tidak ada kemerahan, tidak ada gatal-gatal, tidak ada kelainan dan
hernia.
3.1.4. Pola Fungsi Kesehatan
3.1.4.1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan melakukan aktivitas seperti
biasanya.
3.1.4.2. Nutrisi metabolisme
Tinggi badan 163 cm, berat badan pasien saat sakit 54 kg, berat badan pasien
sebelum sakit 54 kg, saat ini pasien menjalani diet makanan lunak, diet khusus
TKTP, mengalami keluhan mual muntah.
Adapun status pola makan pasien selama sakit dan sebelum sakit, diuraikan
dalam tabel berikut ini:
Tabel 3.1 Pola Makan Pasien Selama Sakit dan Sebelum Sakit
Pola Makan

Selama Sakit

Sebelum Sakit

Frekuensi/hari

3 kali sehari

3 kali sehari

Porsi

porsi

1 porsi

Nafsu makan
Jenis makanan

Nafsu makan pasien

berkurang
Nasi, ayam, tempe,
sayur

Nafsu makan pasien baik

Nasi, lauk, pauk, sayursayuran.
Kopi, teh, susu, dan air
putih.

Jenis minuman

Air putih

Jumlah minuman/cc/24 jam

100 cc/hari

1500-2000 cc/hari

Kebiasaan makan

Pagi, siang, malam

Pagi, siang, malam

Keluhan/masalah

Napsu makan berkurang

Napsu makan baik

Masalah keperawatan : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

3.1.4.3. Pola istirahat dan tidur

19
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur malam 6-7 jam dan 2 jam pada
siang hari, sedangkan pada saat sakit tidur malam 5-6 jam dan 1 jam pada siang
hari.
3.1.4.4. Kognitif
Pasien cukup mengerti tentang penyakit yang di deritanya.
3.1.4.5. Konsep diri (gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh.
Ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dari sakitnya.
Identitas diri: pasien adalah seorang laki-laki.
Harga diri: pasien selalu diperhatikan oleh keluarganya.
Peran: pasien sebagai pegawai negeri sipil (PNS).
3.1.4.6. Aktivitas sehari-hari
Pasien mengatakan selama sakit hanya berbaring ditempat tidur.
3.1.4.7. Koping toleransi terhadap stres
Apabila ada masalah pasien menceritakan masalanya dengan keluarganya.
3.1.4.8. Nilai pola keyakinan
Pasien meyakini bahwa dirinya ingin cepat sembuh dan tidak ada tindakan
medis yang bertentangan dengan keyakinannya.
3.1.5. Sosial Spritual
3.1.5.1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik, lancar dan dapat dimengerti bahasa
sehari-hari menggunakan bahasa dayak , hubungan dengan keluarganya baik, pasien
kooperatif dengan segala tindakan yang diberikan oleh petugas kesehatan, orang yang
berarti bagi pasien adalah istri dan anaknya, pasien menggunakan waktu luang hanya
beristirahat ditempat tidur, selama sakit pasien hanya bisa berdoa ditempat tidur.

20
3.2 Tabel Data Pemeriksaan Penunjang
No

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Leukosit

14 .650

4.00- 10.00

Hemoglobin

15. 5

116 -16.0

Trombosit

210.000

150 -400

Gula darah sowaktu

122

< 200 mg/dl

3.3 Tabel penatalaksanaan Medis

No

Penatalaksanaan Medis

Keterangan

Infuse Asering

20 tetes/menit

Injeksi Ceftriaxon

2 x 1 gram/IV

Injeksi Ranitidine

2 x 1 ampul/IV

Injeksi Neorosanbe

2 x 1 ampul/IV

Injeksi Citicolin 150 gram

2 x 1/IV

6
7

Injeksi Ketorolac 30 mg
Injeksi Ondansetron

3 x 1/IV
3 x 1/IV
Palangka Raya Januari

ROBINO
NIM 2010.C 02A.0070

2013

21
3.2 ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
OBYEKTIF
1. Data Subyektif :
- Pasien mengatakan
kepala saya terasa
nyeri.

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Kecelakaan lalu lintas

MASALAH
Gangguan rasa nyaman.

Benturan pada kepala

Data Obyektif :
- Pasien tampak lemah
- Terpasang infus
Asering 20 tpm pada
tangan sebelah kiri.
- TTV :
TD

: 120/80 mmHg

: 80 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

: 36 C

2. Data Obyektif :
- Pasien mengatakan
kurang nafsu makan
- Pasien mengatakan
mual muntah.
Data Subyektif :
- Pasien hanya
menghabiskan porsi
makanannya.
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N

: 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit
S

: 36C

Cedera kepala
Stress
Sekresi asam lambung
Mual, muntah
Asupan nutrisi kurang

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh.

22
PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan rasa nyaman: pusing berhubungan dengan trauma pada kepala.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
asam lambung, mual muntah

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien

: Tn.A

Ruang Rawat : H
DiagnosaKeperawatan
1. Gangguan rasa nyaman: pusing
berhubungan dengan trauma pada
kepala.

Tujuan
(Kriteriahasil)

Setelah dilakukan
tintakan
keperawatan
kurang lebih 1 x 24
DS : Pasien mengatakan kepala
jam dengan
saya terasa pusing
Kriteria hasil :
DO : Pasien tampak lemah
- Rasa nyaman
- Terpasang infuse Asering 20
pasien terpenuhi
tpm pada tangan sebelah
kiri
- Pusing hilang
- Tanda-tanda vital
atau terkontrol
TD : 110/80 mmhg
N : 80x/ menit
- Tanda-tanda vital
S : 36; C
dalam batas
R : 20x/ menit
normal
TD:110/80mmhg
N : 80x/ menit
S : 36C
R : 20x/ menit

Intervensi
1. Observasi keadan umum

Rasional

3. Ukurtanda-tanda vital

1. Untuk memudahkan dan menentukan

pilihan intervensi
2. Istirahat yang cukup dapat mengurangi
tingkat pusing pasien
3. Untuk menguranggi rasa pusing pasien

4. Anjurkan pasien untuk

istirahat yang cukup

4. Pemberian terapi obat membantu proses

penyembuhan pasien.

5. Anjurkan pasien untuk

tehnik relaksasi
6. Kolaborasi dengan dokter
dokter dalam pemberian
terapi obat

5. Untuk memantau keadaan umum pasien.

2. Kaji penyebab pusing

23

6. Untuk mengetahui perkembangan pasien

24

2. Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan asam lambung,
mual muntah, ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan kurang
napsu makan.
- Pasien mengatakan mual
muntah
DO : - Pasien hanya
menghabiskan
mankanannya

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1 x 24
jam status nutrisi
pasien makanan
dan cairan
terpenuhi dengan
criteria Hasil :
- Nafsu makan
kembali normal/
meningkat
- Pasien
menghabiskan
porsi
makanannya.
- BB mencapai
rentang yang
diharapkan
individu yaitu BB
awal 54 kg

1. Kaji keluhan mual, sakit

menelan dan muntah yang
di alami oleh pasien.
2. Kaji cara/ bagaimana
makanan dihidangkan.
3. Anjurkan keluarga pasien
untuk membawa makanan
dari rumah.
4. Berikan makanan yang
mudah ditelan seperti:
bubur dan hidangkan saat
masih hangat
5. Berikan makanan dalam
porsi kecil dan frekwen
sisering.
6. Jelaskan manfaat
makanan/nutrisi bagi
pasien terutama sat pasiens
akit.
7. Berikan umpan balik
positif saat pasien mau
berusaha menghabiskan
makanannya.
8. Catat jumlah/porsi
makanan yang dihabiskan
oleh pasien setiap hari.

1. Menentukan tindakan awal yang akan

dilakukan terhadap pasien. Mual dan
muntah sebagai respon dari peningkatan
asam lambung.
2. Cara menghidangkan makan dapat
mempengaruhi nafsu makan pasien.
3. Makanan yang sesuai dengan selera pasien
dapat membantu menambah nafsu makan
pasien.
4. Membantu mengurangi kelelahan pasien
dan meningkatkan asupan makanan karena
mudah di telan.
5. Untuk menghindari mual muntah.
6. Meningkatkan pengtahuan pasien tentang
nutrisi sehingga motivasi untuk makan
meningkat.
7. Momotivasi dan meningkatkan semangat
pasien.
8. Untuk mengetahui tentang keadaan dan
kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat
diberikan tindakan dan pengetahuan diet
yang akurat.

25

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal
Jam
Senin 21 Januari 2013
Pukul 07.45.
Diagnosa 1

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

1. Mengobservasi keadaan umum

2.
3.
4.
5.
6.

S : Pasien mengatakan masih merasa pusing.

O : - Pasien tampak lemah
Mengkaji penyebab pusing
- Terpasang infus Asering20 tpm pada
Mengukur tanda-tanda vital
tangan sebelah kiri
- Tanda-tanda vital
Menganjurkan pasien untuk istirahat yang
TD : 110/80 mmhg
cukup
N : 80x/ menit
Menganjurkan pasien untuk tehnik relaksasi
S : 36.C
R : 20x/ menit
Memberikan obat sesuai anjuran dokter
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Senin 21 Januari 2013

Pukul 07.45.
Diagnosa 2

Tandatangandan
NamaPerawat

1. Mengkaji keluhan pasien tentang tidak ada

nafsu makan.
2. Menjelaskan manfaat makanan/nutrisi
Bagi pasien.
3. Memberikan makanan yang mudah ditelan:
bubur
4. Mencatat jumlah/porsi makanan yang
dihabiskan oleh pasien.

S : Pasien mengatakan saya masih tidak ada

nafsu makan.
O : Pasien mengerti manfaat dari makanan/
nutrisi bagi pasien.
- Pasien makan bubur
- Pasien hanya menghabiskn porsi
makanan.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Nutrisi pasien dan penyakit pasien.

Robino

BAB 4
PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian
Berdasarkan teori data yang muncul pada pengkajian dengan kasus CKR
(Cedera Kepala Ringan) ditemukan pasien merasa lemah, lelah, kaku, perubahan
kesadaran, hemiparase, perubahan tekanan darah/frekuensi jantung, perubahan
tingkah laku, cemas mudah tersinggung, inkontinensia kandung kemih, usus
mengalami gangguan fungsi, mual muntah dan mengalami perubahan pola makan,
gangguan menelan muntah, kehilangan kesadaran sementara, perubahan
kesadaran biasa sampai koma, perubahan status mental, sakit kepala dengan
intensitas dan lokasi yang berat, wajah meringgis, respon menarik diri pada
rangsangan nyeri yang hebat, perubahan pola nafas, afasia motorik sensorik,
bicara tanpa arti.
Sedangkan pada kasus Tn.A data yang ditemukan adalah Gangguan rasa
nyaman

(pusing)

berhubungan

dengan

guncangan

atau

benturan

pada

kepala/trauma kepala. Gangguan rasa nyaman (pusing) didapatkan karena saat

pengkajian pasien mengeluh dan mengatakan saya merasa pusing ketika saya
sudah sadar posisi tidur pasien terlentang, pernafasan 20 x/menit, nadi 80
x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg, suhu 36C, suara nafas vesikuler.
Menurut Tarwoto (2006) data yang ditemukan pada pasien dengan masalah
seperti keluhan pasien yang tidak ada nafsu makan pasien hanya menghabiskan
porsi makan saja. Sedangkan mengenai masalah Pola nafas tidak efektif,
hipoventilasi dan kerusakan neurovaskuler, kelemahan atau paralisis otot
pernafasan, Perubahan perfusi jaringan serebral, penghentian aliran darah
(hemoragi,hematoma): edema cerebral; penurunan TD sistemik tidak ditemukan.
Sehingga terjadi kesenjangan anatara teori dan kasus pada Tn.A
Hal ini terjadi perubahan asupan nutrisi karena pasien kurang nafsu makan
berdasarkan teori pada pasien dengan riwayat cedera kepala ringan kebutuhan
metabolismenya meningkat sebagai reaksi dari proses perbaikan fisik.
Peningkatan ini pada pasien cukup berimbang dengan asupan nutrisi yang
seharusnya yaitu: Pasien mengatakan Nafsu makan kurang selama sakit sampai
sekarang. pasien

tampak lemah, berbaring ditempat tidur dan

30

menjalani

31

perawatan hari ke 2. Pasien terpasang infus ditangan sebelah kiri 20 tetes/menit.

namun status nutrisi pasien pada umumnya masih baik. Pada saat pengkajian
pasien mengeluh kepala pusing badan tampak lemah, berbaring ditempat tidur.
Faktor pendukung pada saat pengkajian adalah adanya kerja sama pasien
dan keluarga dalam memberikan data, tersedia dokumentasi kesehatan seperti
status klien dan catatan medis.
Faktor penghambatnya adalah alat yang digunakan masih kurang lengkap
seperti, data didokumentasikan ruangan kurang pengetahuan penulis dalam
mengkaji data-data pasien.
4.2 Diagnosa Keperawatan
Data yang dikumpulkan dengan proses pengkajian dianalisa sehingga dapat
memiliki suatu kesimpulan tentang masalah pasien yang dinyatakan dalam
diagnosa keperawatan, Menurut Doenges (1999), dalam bukunya yang berjudul
Rencana Asuhan Keperawatan mencantumkan 4 diagnosa pada pasien CKR
(Cedera Kepala Ringan) yaitu :
Berdasarkan teori terdapat 4 diagnosa keperawatan pada pasien CKR
(Cedera Kepala Ringan) yaitu :
1) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan asam lambung, mual, muntah
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi dan kerusakan
neurovaskuler ditandai dengan kelemahan atau paralisis otot pernafasan
3) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran
darah (hemoragi,hematoma): edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia
(hipovolemia, disritmia jantung).
4) Gangguan rasa nyaman : pusing berhubungan dengan trauma pada kepala.
(Carpenito, 2006).
Berdasarkan data yang didapat kemudian dianalisa maka diperoleh masalah
keperwatan pada kasus Tn.A adalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan
gangguan rasa nyaman pusing.
Sedangkan diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus Tn.A ada 2 (dua)
diagnosa keperawatan yaitu;

32

1) Gangguan rasa nyaman : pusing berhubungan dengan trauma pada kepala

ditemukan sebagai masalah karena pada saat pengkajian pasien mengeluh
kepala pusing badan tampak lemah, berbaring ditempat tidur .infus Asering
terpasang ditangan sebelah kiri 20 tetes/menit.
2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan asam lambung mual muntah ditemukan sebagai masalah karena
pada saat pengkajian pasien lemah,hal tersebut berdampak pada nafsu makan
pasien dan pasien hanya mampu menghabiskan porsi dari makanan yang di
sajikan.
Dari uraian diatas terjadi suatu kesenjangan antara teori dan fakta, diteori
terdapat 4 (empat) diagnosa keperawatan sedangkan pada fakta di kasus Tn.A
hanya di temukan 2 (dua) diagnosa keperawatan saja. Hal ini dikarenakan pada
saat pengkajian pada hari kedua pasien mengeluh merasa pusing ketika pasien
sudah sadar, dan mual muntah. Kemungkinan diagnosa yang lain seperti : pola
nafas tidak efektif, perubahan perfusi jaringan serebral tidak timbul dikarenakan
kondisi pasien yang sudah mulai membaik dari hari sebelumnya. dan keadaan
pasien sudah mulai membaik pasien di rawat hari ketiga. Faktor pendukung
dalam menentukan diagnosa keperawatan yaitu adanya data yang di dapat dari
pasien, keluarga pasien, keadaan fisik dan status pasien dan tidak ada faktor
penghambat dalam menentukan diagnosa keperawatan.
4.3 Perencanaan Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah dilakukan sebagai perilaku spesifik yang
diharapkan dari pasien atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat (Dongoes
2002).
Intervensi yang dilakukan untuk diagnosa pertama Gangguan rasa nyaman
pusing berhubungan dengan trauma pada kepala yaitu : observasi keadaan umum,
kaji penyebab pusing, ukur tanda-tanda vital, anjurkan pasien untuk istirahat yang
cukup, anjurkan pasien untuk tehnik relaksasi, kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi obat. Intervensi untuk diagnosa kedua yaitu Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan asam lambung,
mual, muntah yang perlu dilakukan adalah : kaji keluhan mual, sakit menelan dan
muntah yang dialami pasien, kaji cara bagaimana makanan dihidangkan, berikan

33

makanan yang mudah ditelan seperti: bubur tim dan dihidangkan pada saat
hangat, berikan makanan dalam porsi kecil dan frekwensi sering, jelaskan manfaat
makanan/nutrisi bagi pasien terutama pada saat pasien sakit, berikan unpan balik
fosistif saat pasien mau berusaha menghabiskan makanannya, catat jumlah/porsi
makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari.
Pada kasus yang di Prioritas utama adalah Gangguan rasa nyaman : pusing
berhubungan dengan trauma pada kepala seperti :

memenuhi gangguan rasa

nyaman pusing karna dengan pasien secara terus menerus mengeluh pusing dapat
menimbulkan komplikasi lanjut dan menurunkan tingkat kesadaran pasien,
kurangnya suplay O2 ke otak juga sangat berpengarauh bagi kesehatan pasien. Hal
ini bersifat mengancam jiwa dan mengancam kesehatan. Prioritas ke dua adalah
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
asam lambung, mual, muntah. perbaikan pola nutrisi, karena nutrisi yang cukup
sangat dibutuhkan oleh tubuh untuk membentuk tenaga dan membantu dalam
perbaikan keadaan umum pasien. Pemasukan nutrisi yang adekuat dapat
membantu mempercepat proses pemulihan dan meningkatkan daya tahan tubuh.
Menurut Abraham Maslow pemenuhan nutrisi adalah kebutuhan dasar
manusia yang termasuk dalam kebutuhan fisiologis yang mendapat prioritas
utama. Bila tidak diatasi segera maka masalah ini akan menjadi masalah yang
aktual dan dapat mengancam jiwa dan kesehatan. dari uraian diatas pada Pasien
Tn.A telah disusun berdasarkan masalah Pasien konsep dan teori yang ada
berdasarkan literatur yang ada. Semua yang telah dimasukan didalam rencana
tindakan pada Tn.A dan tidak ditemukan kesenjangan antara kasus Tn.A dengan
konsep teoritis.
4.4 Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan adalah tindakan dari rencana yang telah ditentukan dengan
maksud agar rasa nyaman pasien terpenuhi secara optimal. Dalam pelaksanaan
keperawatan pada pasien Tn.A secara umum telah sesuai dengan teori.
Pelaksanaan keperawatan yang dilakukan secara penuh. Tindakan ini dapat
dilakukan oleh penulis bekerja sama dengan perawat ruangan dan keluaraga.
Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan penulis melakukannya sesuai dengan
intervensi yang dibuat dengan prinsip mengupayakan rasa nyaman, aman, dan

34

keselamatan pasien, mengunakan fasilitas, tenaga dan alat yang tersedia,

meningkatkan peran serta pasien, keluarga dan tim kesehatan lainnya.
Pada pelaksanaan Asuhan Keperawatan Tn.A dilakukan selama 2 hari dari
tanggal 21-22 Januari 2013. Tindakan yang telah dilakukan untuk Diagnosa
pertama Gangguan rasa nyaman : pusing berhubungan dengan trauma pada kepala
yaitu : mengobservasi keadaan umum, mengkaji penyebab pusing, mengukur
tanda-tanda vital, menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup, menganjurkan
pasien untuh tehnik relaksasi, memberikan obat sesuai anjuran dokter. Untuk
Diagnosa kedua Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan asam lambung, mual, muntah yaitu : mengkaji keluhan pasien
tentang

tidak ada nafsu makan, menjelaskan manfaat makanan/nutrisi bagi

pasien, memberikan

makanan yang mudah ditelan seperti bubur, mencatat

jumlah/porsi makanan yang dihabiskan .. Untuk diagnosa pertama semua tindakan

telah dilakukan sesuai dengan tinjauan teoritis. Untuk diagnosa kedua semua
tindakan keperawatan telah dilakukan sesuai dengan yang ada dalam landasan
teoritis atau tidak ada perbedaan dengan tindakan yang telah dilakukan pada Tn.A.
Faktor yang mendukung dalam pelaksanaan keperawatan adalah kerja sama
klien, keluarga dan tim kesehatan lainya dalam pelaksanaan tindakan. Tidak ada
faktor penghambat dalam pelaksanaan.
4.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap Ahir dari proses keperawatan, dimana pada tahap
ini perawat melakukan evaluasi atas semua tindakan keperawatan yang dilakukan
tujuannya untuk mengetahi bagaimana keadaan pasien. dari hasil evaluasi data
yang didapat dengan (dua) masalah semua

teratasi. Secara teori hasil yang

diharapkan pada diagnosa keperawatan gangguan rasa nyaman pusing benturan

pada kepala adalah tidak mengeluh pusing lagi dengan criteria hasil : rasa nyaman
pasien terpenuhi, pusing hilang atau terkontrol, tanda-tanda vital dalam batas
normal. Diagnosa keperawatan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
adalah nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil : nafsu makan kembali
normal/meningkat, pasien menghabiskan porsi makanannya, BB mencapai
rentang yang diharapkan individu yaitu BB awal 54 kg.

35

Evaluasi yang didapatkan adalah pasien mengatakan, tidak mengeluh pusing

lagi, makannya sudah mulai sering walaupun masih sedikit-sedikit, pasien hanya
menghabiskan makanan porsi, BB pasien 54 kg, pasien sudah diperbolehkan
pulang pada hari ketiga.

BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
Berdasarkan pembahasaan pada bab sebelumnya, maka dapat ditarik
kesimpulan sebagai berikut :
Bahwa dari pengkajian didapat data yaitu pasien mengatakan saya merasa
pusing ketika saya sadar dan juga pasien mengatakan penyakitnya dikarenakan
kecelakaan lalu lintas, posisi berbaring pasien terlentang dan bergerak bebas dan
pasien mengatakan kurang nafsu makan, mual muntah, pasien hanya menghabiskan
porsi makanan saja. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital pasien didapatkan data
sebagai berikut: tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu tubuh pasien
36C di axila, pernafasan 20 x/menit, berat badan pasien dalam keadaan normal atau
tidak ada perubahan dari berat badan sebelum sakit dan tidak ditemukan riwayat
alergi pada pasien.
Dari data pengkajian diatas penulis mengambil dua diagnosa keperawatan
yaitu: Gangguan rasa nyaman (pusing) berhubungan dengan trauma pada kepala, dan
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
asam lambung mual muntah. Kemudian rencana keperawatan disusun sesuai dengan
perumusan diagnosa yang diangkat dengan menentukan prioritas masalah. Prioritas
masalah pada kasus Tn.A adalah gangguan rasa nyaman (pusing) berhubungan
dengan trauma pada kepala, dan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan asam lambung mual muntah. karena hanya masalah
ini yang muncul saat dilakukan pengkajian. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada
Tn.A sesuai dengan intervensi yang telah disusun sebelumnya dan dilaksanakan
menggunakan fasilitas yang tersedia. Pada pelaksanaan tindakan keperawatan dapat
dilaksanakan dengan baik dikarenakan pasien yang kooperatif dan kerjasama yang
baik dari keluarga pasien. Pada tahap eveluasi keperawatan pada Tn.A didapat hasil
yaitu rasa pusing sudah berkurang atau sudah terkontrol, pola makan pasien sudah
membaik walaupun masih sedikit-sedikit, pasien menghabiskan porsi makanannya
kesadaran pasien compos menthis, masalah pada Tn.A teratasi dan intervensi
dihentikan.

36

37
Dari uraian bab sebelummnya telah dibandingkan antara teori dan fakta tentang
bagaimana penanganan pada pasien dengan cedera kepala ringan, maka penulis dapat
menyimpulkan bahwa kesenjangan yang terjadi antara teori dan fakta bukanlah
menjadi suatu masalah dalam melakukan penanganan pada pasien dengan cedera
kepala ringan, tetapi bagaimana cara penanganan dan pelaksanaan yang tepat yang
kita lakukan sebagai tenaga kesehatan, karena teori dapat berubah setiap saat seiring
dengan kemajuan zaman, ilmu pengetahuan dan teknologi. Maka penulis
mengharapkan asuhan keperawatan pada kasus Tn.A bisa menambah referensi dan
pengetahuan bagi yang membaca hasil studi kasus ini.
5.2 Saran
Berdasarkan uraian kesimpulan diatas, maka penulis mencoba untuk
mengemukakan beberapa saran yang mungkin nantinya dapat dipertimbangkan untuk
menyempurnakan pelaksanaan studi kasus pada kasus dan pelaksanaan asuhan
keperawatan pada umumnya.

5.2.1 Bagi Profesi

Penulis memberikan saran bagi propesi keperawatan agar lebih optimal dalam
memberikan asuhan keperawatan serta mempertahakan kinerja dalam melakukan
pendokumentasian mengunakan proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi. Serta meningkatkan keterampilan dan pengetahuan dalam
memberikan tindakan keperawatan yang sesuai dengan standar asuhan keperawatan.

5.2.2 Bagi instutusi Rumah Sakit

Bagi tenaga kesehatan di rumah sakit diharapkan dapat menerapkan dan
melaksanakan asuhanan keperawatan dengan mengunakn fasilitas seperti alat-alat
yang menunjang tindakan medis dan keperawatan yang tersedia di ruangan. Agar
pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar keperawatan, sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan pada masyarakat terutama di ruangan penyakit saraf
RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

5.2.3 Bagi Institusi Pendidikan

Bagi institusi pendidikan

diharapkan

dapat

meningkatkan

kegiatan

pembelajaran dan pendalaman materi kepada mahasiswa (i) tentang teori-teori dan

38
penerapan pada lahan praktek dan di harapkan bagi mahasiswa (i) untuk selalu
memperhatikan pelajaran-pelajaran yang diberikan untuk dapat di terapkan pada saat
di lahan praktek.

5.2.4 Bagi Mahasiswa

Dapat menambah wawasan dan pengetahuan bagi semua mahasiswa tentang
asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala ringan dan untuk memenuhi
tugas studi kasus yang telah diberikan kepada mahasiswa.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Volume
2. Jakarta: EGC
Wartonah, Tarwoto. 2004. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medikal.
Japardi, Iskandar. 2004. Cedera Kepala: Memahami Aspek-Aspek Penting Dalam
Pengelolaan Penderita Cedera Kepala. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer.
Tarwoto, dkk. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persyarapan.
Jakarta: Sagung Seto.
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan
Sistem Persyarapan. Jakarta: Salemba Medika.
Muttagin , Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persyarapan. Jakarta: Salemba Medika.
Harsono. 2008 Buku Ajar Neurologik Klinik. Yogyakarta: Gajah Mada Unuversity
Press
Widagdo, Wahyu. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarapan. Jakarta: TIM
Krisanty, Paula, dkk. 2009. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta: TIM
http://perawatmasadepanku.blogspot.com/2012/08/laporan-pendahuluan-ciderakepala-ringan.html.

39