Anda di halaman 1dari 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal / Presentasi Kasus:

SMF ILMU PENYAKIT SARAF


RS. BAYUKARTA
Nama Mahasiswa

: Welin Wahyudi

NIM

: 11-2013-267

Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S

TandaTangan:

TandaTangan:

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. S
Umur
: 60 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Petani/buruh
Alamat
: Kalentambo RT 10/001 Pusaka Negara, Subang
Dikirim oleh
: dr. Silvi Maria Magdalena
No. RM
:Dirawat di ruang
: CCU
Tanggal masuk
: 01/09/2014
Tanggal keluar: 03/09/2014

PASIEN DATANG KE R.S:

Sendiri /bisa jalan/tak bisa jalan/dengan alat bantu


Dibawa oleh keluarga ya/tidak
Dibawa oleh orang lain ya/tidak

Daftar Masalah

Masalah Aktif
1. Cephalgia
2. Tekanan darah tinggi
Masalah Pasif
II. Subjektif
Anamnesis
1. Keluhan utama
Os mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Os tiba-tiba tidak sadarkan diri sejak 7 jam SMRS. Pusing berputar (+), sebelumnya
os masih dapat bekerja dan habis mandi. Riwayat trauma/jatuh benturan kepala (-),
riwayat mual (-), muntah (-), riwayat hipertensi (+), riwayat stroke kurang lebih 10
tahun yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-), riwayat asma (-)
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+), riwayat asma (-), riwayat trauma kepala (-), riwayat alergi
obat (-)
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Os merupakan orang yang mudah bersosialisasi dan ekonomi os kurang.
III. Objektif
1. Status Presens
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala

: Stupor (GCS = E2, V2, M4)


: 200/130 mmHg
: 102 kali/menit
: 28 kali/menit
: 39,5 0C
: Normocephali, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Dada
: Simetris
o Jantung
: BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)
o Paru
: Rhonki (+/+), whezzing (+/+)
Perut
: Datar, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Alat kelamin
: Tidak dilakukan
2. Status Psikikus

Cara berpikir
: Tidak dapat dinilai
Perasaan hati
: Tidak dapat dinilai
Tingkah laku
: Tidak dapat dinilai
Ingatan
: Tidak dapat dinilai
Kecerdasan
: Tidak dapat dinilai
3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk
: Normocephali
Nyeri tekan
: (-)
Simetris
: Kanan kiri simetris
Pulsasi
: Teraba pulsasi A. temporalis
B. Leher
Sikap
: Berbaring di atas tempat tidur
Pergerakan
: Bebas, dapat bergerak normal
Kaku kuduk
: (-)
C. Urat syaraf Kepala
NI
Kanan
o Subjektif
Tidak dapat dinilai
o Dengan bahan
Tidak dapat dinilai
N II
Kanan
o Tajam Penglihatan
Normal
o Lapangan penglihatan
Normal
o Melihat warna
Normal
o Fundus okuli
Tidak dilakukan
N III
Kanan
o Sela mata
1,5 cm
o Pergerakan bulbus
(+)
o Strabismus
(-)
o Nistagmus
(-)
o Exopthalmus
(-)
o Pupil Besar
3 mm
Bentuk
Bulat
o Reflex terhadap sinar
(+)
o Reflex konversi
(+)
o Reflex konsnsuil
(+)
o Melihat kembar
(-)
N IV
Kanan
o Pergerakan mata
Normal
(Ke bawah keluar)
o Sikap bulbus
Normal
o Melihat kembar
(-)
NV
Kanan
o Membuka mulut
Normal
o Menguyah
Normal
o Menggigit
Normal
o Reflex kornea
(+)
o Sensibilitas
(+)

Kiri
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Kiri
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Kiri
1,5 cm
(+)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)
Kiri
Normal
Normal
(-)
Kiri
Normal
Normal
Normal
(+)
(+)

N VI
Kanan
Kiri
o Pergerakan mata ke lateral Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Sikap bulbus
Normal
Normal
o Melihat kembar
(-)
(-)
N VII
Kanan
Kiri
o Mengerutkan dahi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Menutup mata
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Memperlihat gigi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Bersiul
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Perasaan lidah bagian muka Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
N VIII
Kanan
Kiri
o Detik arloji
(+)
(+)
o Suara berisik
(+)
(+)
o Weber
Normal
Normal
o Rinne
Normal
Normal
N IX
Kanan
Kiri
o Perasaan bg lidah belakang Normal
Normal
o Sensisbilitas
(+)
(+)
o Pharynx
Normal
Normal
NX
Kanan
Kiri
o Archus pharynx
Normal
Normal
o Bicara
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Menelan
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Nadi
80x/menit
80x/menit
N XI
Kanan
Kiri
o Mengangkat bahu
Normal
Tidak dapat
o Memalingkan kepala
Normal
Normal
N XII
Kanan
Kiri
o Pergerakan lidah
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Tremor lidah
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Artikulasi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
D. Badan dan anggota gerak
a. Badan
Motorik
o Respirasi : dada kiri-kanan simetris, nafas stridor
o Duduk : lemah, dengan sandaran
o Bentuk collumna vertebralis : lurus, tidak ada deviasi
o Pergerakan collumna vertebralis : positif, normal
Sensibilitas
Kanan
Kiri
o Taktil
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Thermi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Diskriminasi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Lokalisasi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Reflex
o Reflex kulit perut atas
: Tidak dapat dinilai
o Reflex kulit perut bawah : Tidak dapat dinilai
o Reflex kulit perut tengah : Tidak dapat dinilai

o Reflex kremaster
: Tidak dilakukan
b. Anggota gerak atas
Motorik
Kanan
o Pergerakan
(-)
o Kekuatan
+2 Kesan
o Tonus
Normatonus
o Atrofi
Normotrofi
Sensibilitas
Kanan
o Taktil
Tidak dapat dinilai
o Nyeri
Tidak dapat dinilai
o Thermi
Tidak dapat dinilai
o Diskriminasi
Tidak dapat dinilai
o Lokalis
Tidak dapat dinilai
Reflex
Kanan
o Biceps
(+) Normal
o Triceps
(+) Normal
o Radius
(+) Normal
o Ulna
(+) Normal
o Tromner Hoffman
(+) Normal
c. Anggota gerak bawah
Motorik
Kanan
o Pergerakan
Normal
o Kekuatan
+2 Kesan
o Tonus
Normotonus
o Atrofi
Normotrofi
Sensibilitas
Kanan
o Taktil
Tidak dapat dinilai
o Nyeri
Tidak dapat dinilai
o Thermi
Tidak dapat dinilai
o Diskriminasi
Tidak dapat dinilai
o Lokalis
Tidak dapat dinilai
E. Refleks Patologis
Babinski
: Negatif
Chaddock
: Negatif
Gordon
: Negatif
Oppenheim
: Negatif
Gonda
: Negatif
Schaefer
: Negatif
F. Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan
: Tidak dapat dinilai
Test Romberg: Tidak dapat dinilai
Rebound Fenomena : (-)
Disartria
: (-)
Dismetria
: (-)
Disdiadokokinesia : (-)
G. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
: (-)

Kiri
(-)
+1
Normotonus
Normotrofi
Kiri
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(-)
+1
Normotonus
Normotrofi
Kiri
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

Miokloni
Khorea
H. Alat vegetative
Miksi
Defekasi

: (-)
: (-)
: Normal
: Normal

IV. Ringkasan
Subjektif
Os mengalami penurunan kesadaran 7 jam SMRS
Os memiliki riwayat hipertensi
Os memiliki riwayat stroke sebelumnya kurang lebih 10 tahun lalu
Objektif
Kesadaran
: Stupor, GCS : E2V2M4 (8)
Tekanan darah
: 200/130 mmHg
Denyut nadi
: 102 kali/menit
Pernafasan
: 28 kali/menit
Pulmo
: Rhonki +/+, Whezzing +/+
Pergerakan ekstremitas kiri (-)
Kekuatan ekstremitas kiri (+1) menurun
Hasil CT-scan : Perdarahan intracranial
V. Diagnosis
Diagnosa Klinik
Diagnosa Topik
Diagnosa Etiologik

: Penurunan kesadaran, cephalgia (+)


: Intracranial, hemisfer kanan
: Stroke hemoragik, stroke non hemoragik luas

VI. Rencana Awal


Masalah
:
Penurunan kesadaran
Cephalgia
Assessment
Cek darah lengkap, profil lipid
Infus Ring-As 20 TPM
Citicoline 2 x 500 mg
Omeprazole 1 x 40 mg
Piracetam 4 x 3 gr
Labetalol 2 x 20 mg
VII. Prognosis
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

Follow Up
01/09/2014
S: O: TD : 212/150; HR : 102x; RR : 24x; S : 37,5; SpO2: 96
KU : TSB, GCS E3V5M4 (12) apatis
Kepala, abdomen : DBN
Toraks : rhonki +/+, whezzing +/+
Refleks fisiologis (+), Refleks patologis (-), Motorik 5511 Sensorik ++++
A: Stroke Hemoragik
P: Lanjutkan terapi
02/09/2014
S: O: TD : 192/127; HR : 135x; RR : 30x; S : 39,3; SpO2: 94
KU : TSB, GCS E2V2M2 (6)
Kepala : pupil isokor, miosis, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen : DBN
Toraks : rhonki +/+, whezzing +/+
Refleks fisiologis (+), Refleks patologis (-), Motorik 4411 Sensorik ++-A: Stroke Hemoragik
P: Lanjutkan terapi, sanmol 4x1, fisioterapi, intubasi
03/09/2014

S: O: TD : 213/130; HR : 155x; RR : 39x; S : 38,8; SpO2: 92


KU : TSB, GCS E1V1M1 (3)
Kepala : pupil isokor, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Toraks : rhonki +/+, whezzing +/+
Refleks fisiologis (+), Refleks patologis (-), Motorik 1111 Sensorik ++-A: Stroke Hemoragik
P: Lanjutkan terapi, intubasi, Pasien pulang paksa