KEPANITRAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal / Presentasi Kasus:
: Welin Wahyudi
NIM
: 11-2013-267
TandaTangan:
TandaTangan:
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Umur
: 60 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Petani/buruh
Alamat
: Kalentambo RT 10/001 Pusaka Negara, Subang
Dikirim oleh
: dr. Silvi Maria Magdalena
No. RM
:Dirawat di ruang
: CCU
Tanggal masuk
: 01/09/2014
Tanggal keluar: 03/09/2014
Daftar Masalah
Masalah Aktif
1. Cephalgia
2. Tekanan darah tinggi
Masalah Pasif
II. Subjektif
Anamnesis
1. Keluhan utama
Os mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Os tiba-tiba tidak sadarkan diri sejak 7 jam SMRS. Pusing berputar (+), sebelumnya
os masih dapat bekerja dan habis mandi. Riwayat trauma/jatuh benturan kepala (-),
riwayat mual (-), muntah (-), riwayat hipertensi (+), riwayat stroke kurang lebih 10
tahun yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-), riwayat asma (-)
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+), riwayat asma (-), riwayat trauma kepala (-), riwayat alergi
obat (-)
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Os merupakan orang yang mudah bersosialisasi dan ekonomi os kurang.
III. Objektif
1. Status Presens
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala
pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Dada
: Simetris
o Jantung
: BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)
o Paru
: Rhonki (+/+), whezzing (+/+)
Perut
: Datar, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Alat kelamin
: Tidak dilakukan
2. Status Psikikus
Cara berpikir
: Tidak dapat dinilai
Perasaan hati
: Tidak dapat dinilai
Tingkah laku
: Tidak dapat dinilai
Ingatan
: Tidak dapat dinilai
Kecerdasan
: Tidak dapat dinilai
3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk
: Normocephali
Nyeri tekan
: (-)
Simetris
: Kanan kiri simetris
Pulsasi
: Teraba pulsasi A. temporalis
B. Leher
Sikap
: Berbaring di atas tempat tidur
Pergerakan
: Bebas, dapat bergerak normal
Kaku kuduk
: (-)
C. Urat syaraf Kepala
NI
Kanan
o Subjektif
Tidak dapat dinilai
o Dengan bahan
Tidak dapat dinilai
N II
Kanan
o Tajam Penglihatan
Normal
o Lapangan penglihatan
Normal
o Melihat warna
Normal
o Fundus okuli
Tidak dilakukan
N III
Kanan
o Sela mata
1,5 cm
o Pergerakan bulbus
(+)
o Strabismus
(-)
o Nistagmus
(-)
o Exopthalmus
(-)
o Pupil Besar
3 mm
Bentuk
Bulat
o Reflex terhadap sinar
(+)
o Reflex konversi
(+)
o Reflex konsnsuil
(+)
o Melihat kembar
(-)
N IV
Kanan
o Pergerakan mata
Normal
(Ke bawah keluar)
o Sikap bulbus
Normal
o Melihat kembar
(-)
NV
Kanan
o Membuka mulut
Normal
o Menguyah
Normal
o Menggigit
Normal
o Reflex kornea
(+)
o Sensibilitas
(+)
Kiri
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Kiri
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Kiri
1,5 cm
(+)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)
Kiri
Normal
Normal
(-)
Kiri
Normal
Normal
Normal
(+)
(+)
N VI
Kanan
Kiri
o Pergerakan mata ke lateral Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Sikap bulbus
Normal
Normal
o Melihat kembar
(-)
(-)
N VII
Kanan
Kiri
o Mengerutkan dahi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Menutup mata
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Memperlihat gigi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Bersiul
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Perasaan lidah bagian muka Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
N VIII
Kanan
Kiri
o Detik arloji
(+)
(+)
o Suara berisik
(+)
(+)
o Weber
Normal
Normal
o Rinne
Normal
Normal
N IX
Kanan
Kiri
o Perasaan bg lidah belakang Normal
Normal
o Sensisbilitas
(+)
(+)
o Pharynx
Normal
Normal
NX
Kanan
Kiri
o Archus pharynx
Normal
Normal
o Bicara
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Menelan
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Nadi
80x/menit
80x/menit
N XI
Kanan
Kiri
o Mengangkat bahu
Normal
Tidak dapat
o Memalingkan kepala
Normal
Normal
N XII
Kanan
Kiri
o Pergerakan lidah
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Tremor lidah
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Artikulasi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
D. Badan dan anggota gerak
a. Badan
Motorik
o Respirasi : dada kiri-kanan simetris, nafas stridor
o Duduk : lemah, dengan sandaran
o Bentuk collumna vertebralis : lurus, tidak ada deviasi
o Pergerakan collumna vertebralis : positif, normal
Sensibilitas
Kanan
Kiri
o Taktil
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Thermi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Diskriminasi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
o Lokalisasi
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Reflex
o Reflex kulit perut atas
: Tidak dapat dinilai
o Reflex kulit perut bawah : Tidak dapat dinilai
o Reflex kulit perut tengah : Tidak dapat dinilai
o Reflex kremaster
: Tidak dilakukan
b. Anggota gerak atas
Motorik
Kanan
o Pergerakan
(-)
o Kekuatan
+2 Kesan
o Tonus
Normatonus
o Atrofi
Normotrofi
Sensibilitas
Kanan
o Taktil
Tidak dapat dinilai
o Nyeri
Tidak dapat dinilai
o Thermi
Tidak dapat dinilai
o Diskriminasi
Tidak dapat dinilai
o Lokalis
Tidak dapat dinilai
Reflex
Kanan
o Biceps
(+) Normal
o Triceps
(+) Normal
o Radius
(+) Normal
o Ulna
(+) Normal
o Tromner Hoffman
(+) Normal
c. Anggota gerak bawah
Motorik
Kanan
o Pergerakan
Normal
o Kekuatan
+2 Kesan
o Tonus
Normotonus
o Atrofi
Normotrofi
Sensibilitas
Kanan
o Taktil
Tidak dapat dinilai
o Nyeri
Tidak dapat dinilai
o Thermi
Tidak dapat dinilai
o Diskriminasi
Tidak dapat dinilai
o Lokalis
Tidak dapat dinilai
E. Refleks Patologis
Babinski
: Negatif
Chaddock
: Negatif
Gordon
: Negatif
Oppenheim
: Negatif
Gonda
: Negatif
Schaefer
: Negatif
F. Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan
: Tidak dapat dinilai
Test Romberg: Tidak dapat dinilai
Rebound Fenomena : (-)
Disartria
: (-)
Dismetria
: (-)
Disdiadokokinesia : (-)
G. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
: (-)
Kiri
(-)
+1
Normotonus
Normotrofi
Kiri
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(-)
+1
Normotonus
Normotrofi
Kiri
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Miokloni
Khorea
H. Alat vegetative
Miksi
Defekasi
: (-)
: (-)
: Normal
: Normal
IV. Ringkasan
Subjektif
Os mengalami penurunan kesadaran 7 jam SMRS
Os memiliki riwayat hipertensi
Os memiliki riwayat stroke sebelumnya kurang lebih 10 tahun lalu
Objektif
Kesadaran
: Stupor, GCS : E2V2M4 (8)
Tekanan darah
: 200/130 mmHg
Denyut nadi
: 102 kali/menit
Pernafasan
: 28 kali/menit
Pulmo
: Rhonki +/+, Whezzing +/+
Pergerakan ekstremitas kiri (-)
Kekuatan ekstremitas kiri (+1) menurun
Hasil CT-scan : Perdarahan intracranial
V. Diagnosis
Diagnosa Klinik
Diagnosa Topik
Diagnosa Etiologik
: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam
Follow Up
01/09/2014
S: O: TD : 212/150; HR : 102x; RR : 24x; S : 37,5; SpO2: 96
KU : TSB, GCS E3V5M4 (12) apatis
Kepala, abdomen : DBN
Toraks : rhonki +/+, whezzing +/+
Refleks fisiologis (+), Refleks patologis (-), Motorik 5511 Sensorik ++++
A: Stroke Hemoragik
P: Lanjutkan terapi
02/09/2014
S: O: TD : 192/127; HR : 135x; RR : 30x; S : 39,3; SpO2: 94
KU : TSB, GCS E2V2M2 (6)
Kepala : pupil isokor, miosis, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen : DBN
Toraks : rhonki +/+, whezzing +/+
Refleks fisiologis (+), Refleks patologis (-), Motorik 4411 Sensorik ++-A: Stroke Hemoragik
P: Lanjutkan terapi, sanmol 4x1, fisioterapi, intubasi
03/09/2014