Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal / Presentasi Kasus:

SMF ILMU PENYAKIT SARAF


RS. BAYUKARTA
Nama Mahasiswa

: Welin Wahyudi

NIM

: 11-2013-267

Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S

TandaTangan:

TandaTangan:

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Dikirim oleh
No. RM
Dirawat di ruang
Tanggal masuk
Tanggal keluar: -

: Tn. S
: 40 tahun
: Laki-laki
: Menikah
: SMA
: Pegawai swasta
: PRM KRW jaya F1/20 Klari Rt Gintungkerta
: Umum
: 6772
: Rawat Jalan
:-

PASIEN DATANG KE R.S:

Sendiri /bisa jalan/tak bisa jalan/dengan alat bantu


Dibawa oleh keluarga ya/tidak
Dibawa oleh orang lain ya/tidak

Daftar Masalah

Masalah Aktif
1.
2.
3.
4.
5.

Nyeri tengkuk
Nyeri pundak kanan
Kesemutan telapak tangan
Kaku telapak tangan
Nyeri kepala

Masalah Pasif
II. Subjektif
Anamnesis
1. Keluhan utama
Nyeri pada pundak kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri pada tengkuk yang memberat sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri kepala (+), Nyeri tengkuk dirasakan pasien menjalar ke pundak terutama nyeri
dirasakan di pundak bagian kanan, mejalar ke lengan bawah sampai dengan telapak
tangan. Pada telapak tangan terdapat kesemutan dan kaku. Os pernah mengalami hal
yang sama hilang timbul sejak 2 tahun lalu. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
oleh pasien. Adanya pusing, mual, muntah disangkal oleh pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Diabetes (-), riwayat hipertensi (-)
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat kolesterol, trigliserida dan asam urat yang meningkat sejak
didiagnosa dokter 2 tahun lalu berdasarkan hasil pemeriksaan darah
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Pasien mudah bersosialisasi. Kehidupan ekonomi pasien cukup
III. Objektif
1. Status Presens
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala

: Compos mentis (GCS = E4, M6, V5)


: 120/80 mmHg
: 80 kali/menit
: 18 kali/menit
: Afebris
: Normocephali, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid

Dada
o Jantung
o Paru
Perut
Alat kelamin
2. Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan
3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi
B. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

C. Urat syaraf
NI

o
o
N II
o
o
o
o
N III
o
o
o
o
o
o

: Simetris
: BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)
: Suara pernafasan vesikuler, rhonki (-/-), whezzing (-/-)
: Cembung, bising usus (+), nyeri tekan (-)
: Tidak dilakukan
: Normal, sesuai usia
: Baik
: Normal, sesuai usia
: Normal, amnesia (-)
: Normal, sesuai usia
: Normocephali
: (-)
: Kanan kiri simetris
: Teraba pulsasi A. temporalis
: Berbaring di atas tempat tidur, tidak tegang
: Bebas, dapat menoleh ke berbagai arah
: (-)

Kepala
Subjektif
Dengan bahan
Tajam Penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Exopthalmus
Pupil Besar
Bentuk
Reflex terhadap sinar
Reflex konversi
Reflex konsnsuil
Melihat kembar

o
o
o
o
N IV
o Pergerakan mata
(Ke bawah keluar)

Kanan
Normal
Normal
Kanan
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Kanan
1,2 cm
(+)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)
Kanan
Normal

Kiri
Normal
Normal
Kiri
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Kiri
1,2 cm
(+)
(-)
(-)
(-)
3 mm
Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)
Kiri
Normal

o
o
NV
o
o
o
o
o

Sikap bulbus
Melihat kembar
Membuka mulut
Menguyah
Menggigit
Reflex kornea
Sensibilitas

Normal
(-)
Kanan
Normal
Normal
Normal
(+)
(+)

Normal
(-)
Kiri
Normal
Normal
Normal
(+)
(+)

N VI
Kanan
Kiri
o Pergerakan mata ke lateral Normal
Normal
o Sikap bulbus
Normal
Normal
o Melihat kembar
(-)
(-)
N VII
Kanan
Kiri
o Mengerutkan dahi
Normal
Normal
o Menutup mata
Normal
Normal
o Memperlihat gigi
Normal
Normal
o Bersiul
Normal
Normal
o Perasaan lidah bagian muka Normal
Normal
N VIII
Kanan
Kiri
o Detik arloji
(+)
(+)
o Suara berisik
(+)
(+)
o Weber
Normal
Normal
o Rinne
Normal
Normal
N IX
Kanan
Kiri
o Perasaan bg lidah belakang Normal
Normal
o Sensisbilitas
(+)
(+)
o Pharynx
Normal
Normal
NX
Kanan
Kiri
o Archus pharynx
Normal
Normal
o Bicara
Normal
Normal
o Menelan
Normal
Normal
o Nadi
Normal
Normal
N XI
Kanan
Kiri
o Mengangkat bahu
Normal
Normal
o Memalingkan kepala
Normal
Normal
N XII
Kanan
Kiri
o Pergerakan lidah
Normal
Normal
o Tremor lidah
(-)
(-)
o Artikulasi
Normal
Normal
D. Badan dan anggota gerak
a. Badan
Motorik
o Respirasi : dada kiri-kanan simetris, tidak ada keluhan pernafasan
o Duduk : tegak, tanpa sandaran
o Bentuk collumna vertebralis : lurus, tidak ada deviasi

o Pergerakan collumna vertebralis : positif, normal


Sensibilitas
Kanan
o Taktil
(+) Normal
o Thermi
(+) Normal
o Diskriminasi
(+) Normal
o Lokalisasi
(+) Normal
Reflex
o Reflex kulit perut atas
: (+) Normal
o Reflex kulit perut bawah : (+) Normal
o Reflex kulit perut tengah : (+) Normal
o Reflex kremaster
: Tidak dilakukan
b. Anggota gerak atas
Motorik
Kanan
o Pergerakan
Normal
o Kekuatan
+5
o Tonus
Normatonus
o Atrofi
Normotrofi
Sensibilitas
Kanan
o Taktil
(+) Normal
o Nyeri
(+) Normal
o Thermi
(+) Normal
o Diskriminasi
(+) Normal
o Lokalis
(+) Normal
Reflex
Kanan
o Biceps
(+) Normal
o Triceps
(+) Normal
o Radius
(+) Normal
o Ulna
(+) Normal
o Tromner Hoffman
(+) Normal
c. Anggota gerak bawah
Motorik
Kanan
o Pergerakan
Normal
o Kekuatan
+5
o Tonus
Normotonus
o Atrofi
Normotrofi
Sensibilitas
Kanan
o Taktil
(+) Normal
o Nyeri
(+) Normal
o Thermi
(+) Normal
o Diskriminasi
(+) Normal
o Lokalis
(+) Normal
E. Refleks Patologis
Babinski
: Negatif
Chaddock
: Negatif
Gordon
: Negatif
Oppenheim
: Negatif
Gonda
: Negatif

Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Kiri
Normal
+5
Normotonus
Normotrofi
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Kiri
Normal
+5
Normotonus
Normotrofi
Kiri
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal

Schaefer
: Negatif
F. Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan
: Normal
Test Romberg: Normal
Rebound Fenomena : (-)
Disartria
: (-)
Dismetria
: (-)
Disdiadokokinesia : (-)
G. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
: (-)
Miokloni
: (-)
Khorea
: (-)
H. Alat vegetative
Miksi
: Normal
Defekasi
: Normal
IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Cholesterol 211
Trigliserida 237
Uric Acid
11,8
V. Ringkasan
Subjektif
Terdapat nyeri tengkuk yang menjalar ke pundak, lengan bawah sampai dengan
telapak tangan. Nyeri kepala (+), nyeri lebih dirasakan os pada bagian tubuh sebelah
kanan. Terdapat kaku dan kesemutan pada telapak tangan.
Objektif
Pada pemeriksaan fisik ditemukan bahwa os mengalami obesitas sentral, hasil
laboratorium darah cholesterol, trigliserida, asam urat meningkat.
VI. Diagnosis
Diagnosa Klinik
Diagnosa Topik
Diagnosa Etiologik

: Nyeri tengkuk, cephalgia, kesemutan telapak tangan


: Vaskuler
: Cephalgia ec hiperlipidemia

VII. Rencana Awal


Masalah
:
Nyeri tengkuk
Cephalgia
Kesemutan telapak tangan

Assessment
Simvastatin 10 mg (2 x 1)
Allupurinol 100 mg (2 x 1)
Omeprazole 20 mg (1 x 1)
VIII. Prognosis
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: Ad bonam
: Ad bonam
: Dubia ad bonam