I.
Identitas
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Usia :
d. TTL :
e. Alamat :
f. Agama :
g. Pendidikan terakhir yang ditamatkan:
h. Pekerjaan :
i. Penghasilan :
j. Status Dalam Keluarga :
II.
Faktor pendukung (enabling factor), yang terwujud dalam lingkungan fisik, tersedia
atau tidak tersedianya fasilitas-fasilitas atau sarana-sarana kesehatan, misalnya
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
IV.
Faktor pendorong (reinforcing factor) yang terwujud dalam sikap dan perilaku
petugas kesehatan atau petugas lain, yang merupakan kelompok referensi dari
perilaku masyarakat.
a. Apakah ada pernah mendapat penyuluhan tentang penyakit anda?
b. Apakah kegiatan pelayanan kesehatan (pusling) ada di sekitar anda?
c. Apakah masyarakat sekitar anda rutin mengunjungi pelayanan kesehatan?
Keluarga
Keluarga
Keluarga
Keluarga
Keluarga
Nama
Status
Keluar
ga
Jenis
Kelamin
Usi
a
Pendidika
n
Pekerj
aan
Penghasila
n
Perbulan
Pola Makan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Usia kandungan?
ANC? Dimana?
Sakit selama hamil?
Kelahiran ditolong? Tradisi dalam keluarga bahwa melahirkan di?
BBL?
f.
g.
h.
i.
ASI?
Imunisasi?
PASI?
Perkembangan sesuai usia?
Perilaku
a.
b.
c.
d.
e.
Kebiasaan Berobat
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Faktor Internal
No
1.
2
3
4
5
6
7
Kriteria
Aktivitas Sehari hari
Penyakit yang di derita
Harapan tentang penyakit
Perilaku
menjaga
kesehatan
Pola
Permasalahan
Pencarian
Pengobatan
Penyakit yang berulang
Frek. Pemeriksaan
Kesehatan
Faktor Eksternal
No
1
2
3
4
5
6
Kriteria
Luas Bangunan
Ruangan Dalam Rumah
Ventilasi
Pencahayaan
MCK
Sumber Air
Permasalahan