Balai Pengobatan XYZ

Jl. Merparti II no 1 A. Pedurungan Tengah. Telp (024) 6705330. Semarang 50192.

==================================================
===========================
Nomor :
Hal

Kepada Yth:

di_________________________________________
AssalamuAlaikum Wr.Wb.
Kami kirimkan penderita,
Nama
:

Umur
:
.. (laki-laki / Perempuan)
Alamat
:

Diagnosa / Gejala
:
..
..
Tindakan / Pengobatan
:
..

Pemeriksaan Penunjang
:

Catatan
:
.

Terima kasih atas perhatiannya

WassalamuAlaikum Wr.Wb.
Semarang, , ,

(dr.

Tugas perorang

Buat Rujukan pasien masing masing 1 kasus

1. Penyakit
2. Penyakit
3. Penyakit
4. Penyakit

Anak
Bedah
Dalam
Kebidanan dan Kandungan

RUMAH SAKIT ABC

Jln. Pahlawan No 1 Telp 0246700000
Semarang
Hal: Berita Pengiriman Kembali
Kepada Yth:

di..
AssalamuAlaikum Wr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan berita pengiriman kembali dengan pasien,
Nama
:
..
Umur
:
..
Alamat
:
..
Yang saudara kirim dengan gejala/ diagnosis : ..

..
Telah keluar dalam keadaan :
Pada tanggal
:

Dengan Diagnosa
:

Operasi
:

Terima kasih atas kepercayaan kepada kami, Semoga menjadi mitra

yang sejati.
WassalamuAlaikum Wr, Wb.

Semarang, .., ., .

(dr. .Sp. ..)

Sifat RAHASIA, mohon dimasukkan dalam amplop.