10 Langkah Ke 6 Belajar Dari Pen Gala Man DGN RCA Arjaty

STANDAR V.
Peran kepemimpinan dalam

meningkatkan keselamatan pasien
Kriteria :
1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program KP.

2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan & program
meminimalkan insiden
insiden, yang mencakup jenis kejadian yang memerlukan
perhatian, mulai dari KNC Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) sampai
dengan KTD ( Adverse event).
3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
RS terintegrasi & berpartisipasi dalam program KP.
4. Tersedia prosedur cepat-tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain &
penyampaian informasi yang benar & jelas untuk keperluan analisis.
analisis
5. Tersedia mekanisme pelaporan internal & eksternal berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar & jelas tentang Analisis
Akar Masalah (RCA) Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) & Kejadian
Sentinel pada saat program KP mulai dilaksanakan.
Dr Arjaty W Daud MARS
HEALTH CARE PATIENT SAFETY SYSTEM
External Bodies
somasi
Organisational Capacity
SISTIMATIKA
Keselamatan
Malpraktek
?
Pasien ?
Clinical Performance
1
1.
Patient Safety
Incident Identification
Learning
Feedback
2.
Patient
Safe
Investigation
Practice & Analysis
Apa ititu RCA?

Memulai RCA ?
Investigasi & Analisis

Penyebab Insiden
Langkah-langkah
g
g
RCA
Management
arjaty/RCA/IMRK/2008
Sentinel Event
January 1995 - December 2005:
Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,
Penyebab
(Faktor Kontributor)
464 inpatient suicides

455 events of surgery at the wrong site
444 operative/post op complications
358 events relating to medication errors
269 deaths related to delay in treatment
189 patient falls
138 deaths of patients in restraints
121 assault/rape/homicide
j y
109 perinatal death/injury
94 transfusion-related events
67 infection-related events
66 deaths following elopement
65 fires
58 anesthesia-related events
651 other
Solusi
Investigasi
Analisis
Immediate Cause
Root Cause
Pembelajaran
Improve (PDCA)
Rekomendasi
5
( POA )
(Data)
3548 / 10 thn
355 /thn
30 / bln
1/ hr
Root Causes(Allofcategories;
Sentinel
Events
1995-2005)
ROOT CAUSE ANALYSIS
Communication
Orientation/training
Metode evaluasi terstuktur untuk mengidentifikasi

Ak masalah
Akar
l hd
darii suatu
t KTD,
KTD dengan
d
ti d k
tindakan
adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara

retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang
menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of care
Care planning
Percent of 3548 events
Organization culture
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
7
INVESTIGASI
RCA
Mengkaji ulang laporan kasus insiden
1.
Proses RCA merupakan gambaran kritis dari sistem manajemen

safety dan quality karena dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2
yg berisiko tinggi, seperti:
Apa yang terjadi (aktual)
Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk
mencegahnya agar tidak terjadi kembali (tindakan/outcome)?
Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakn kita dapat
meningkatkan keselamatan pasien? (ukuran)
Keterangan
Tindakan
11/9/06
21.26 wib
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1

minggu ini kurang makan, sakit perut 3 hari,
demam (-), muntah 1 hari ini 1 kali, badan
lemas, pusing, sudah terlambat haid 1 bulan ini.
1. Ukur TD
21.30 wib
Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD

(dr umum) sebagai Syok Hipovolemik dengan
disertai nyeri tekan abdomen seluruh perut dan
Defans Muskuler . diberikan terapi sesuai
kronologis pertama
Dilakukan pemeriksaan fisik :
Tanda vital :
Pasien Sadar
TD = ..........mmHg ( tidak dilakukan )
Nadi = x/menit
Napas = 20 x/menit
S h = afebris
Suhu
f bi
Mata = anemis +/+, ikterus -/Jantung/Paru = Tak ada kelainan
Abdomen = Nyeri tekan seluruh perut +, Defans
muskuler +
Di diagnosa sementara (awal) :
Syok Hipovolemik
Instruksi terapi yang diberikan :

1 Infus RL guyur
1.
2. pasang kateter
3. pantozol 1 ampul i.v.
4. Seftrikason 1 gram i.v.
Permintaan pemeriksaan :
1. Pem.darah Emergency 5
2. Pem.Ureum-kreatinin
3. Test Kehamilan
2. Batasi masalah
Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti
tergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi - pasien meninggal 2 minggu
kmdn.
Investigasi difokuskan pada :

- Persiapan operasi
- Durante operasi
- Pengawasan pasca operasi
Contoh LAPORAN KASUS

Jam
Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah

/ CMP
C t t staf
Catat
t f yg terlibat
t lib t
Tentukan siapa yg akan diinterview
11
10
21.40 wib
TD = tidak terukur
1.Infus
22.00 wib
Keluarga pasien masih belum ada
1. Infus RL kolf ke-2

2. EKG
3. D.catheter
TD = 50/palpasi
22.30 wib
22 40 wib
22.40
23.00 wib
23.40 wib
01.15 wib
RL guyur
Infus RL kolf ke-3

TD = 70/palpasi
Infus RL kolf ke-4
TD = 80/50 mmHg
Infus RL kolf ke-5
02.05 wib
TD = 90/50 mmHg
Infus RL kolf ke-6
02.30 wib
TD = 90/60 mmHg
1. Seftriakson 2 gram i.v. (test

negatif)
2 Infus
2.
I f RL kolf
k lf ke-7
k 7
03.00 wib
Pasien dikabarkan oleh dokter PPDS

Anesthesi di D/KET dan sudah di
pegang oleh dr. Jaga PPDS
kebidanan.
TD = 90/60 mmHg
12
Contoh
HASIL INVESTIGASI
31 Januari 2002 pk 14.00

Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee
replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi.
Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.
4 Februari 2002 pk 08.00

Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur.
Pasien merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.
8 Maret 2002 pk 14.00

Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan
medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan
didokumentasi dalam catatan.
18 Maret 2002 pk 15.00

Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena
ada beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan
perdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorang
perawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab
atas 18 tempat tidur Ortopedik.
13
PENYEBAB INSIDEN
18 Maret pk 17.00
Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut kanan.
Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan bedah dalam
rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk 16.30).
SOP ruang OK menyatakan bahwa dokter bedah harus melihat dan memeriksa
semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan operasi, termasuk memberi
tanda (mark site) pada lokasi yang akan dibedah. Dia dapat mendelegasikannya
kepada asistennya.
Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan. Dokter
B d h mengatakan
Bedah
k b
bahwa
h
kkebiasaannya
bi
menemuii pasien
i prabedah
b d h adalah
d l h di
ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya mengecek sendiri
lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter
bedah mengatakan bahwa ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan
pasien masuk RS terlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak
ditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde tidak pada waktu
yang sama setiap harinya.
18 Maret 2002 pk 19.15
Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak tawaran anestesi
regional.
g
Catatan di anestesi bertanggal
gg 19 Maret 2002.
Klarifikasi ke dr SpAn: Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS untuk
mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya ke catatan
anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini banyak dilakukan oleh para
anestesi, karena catatan seringkali hilang. Pada saat menyalin informasi / pre
assessment tersebut, tindakan yang direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi
pada kolom yang tersedia.
14
FLOW CHART INSIDEN
1. Immediate Cause / Proximate Cause

(Penyebab Langsung)
Kejadian2 termasuk kondisi2 yang terjadi sebelum suatu Dampak
yg tidak diharapkan (Undesired Outcome), yang secara langsung
menyebabkan kejadian tersebut.
2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah)

S
Satu
dari multipel ffaktor (kejadian,
(
kondisi, faktor
f
organisasi)) yang
berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jika
dieliminasi, atau dimodifikasi dapat mencegah KTD dikemudian
hari.
15
16
ADVERSE EVENT (KTD)

Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
Adverse
Event / KTD
Treat
Symptomatik
KTD
KTD
KTD
Symptom
Immediate
Cause
Root
Cause
Corrective Action
IDENTIFY ROOT CAUSES
(Treat etiology)
Prevent
Rekurens
Adverse Event
Preventive Action arjaty/RCA/IMRK/2008
17
18
Proximate causes vs Root causes
Perbedaan Akar masalah dan Faktor Kontribusi

Penyebab
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?
Tidak = akar masalah
Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau
dieliminasi?
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden
serupa?
Jika jawaban pada 3 pertanyaan diatas
TIDAK -- AKAR MASALAH
Jika salah satu jawaban dari 3 pertanyaan diatas masih ada
jawaban YA - FAKTOR KONTRIBUSI
Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung

Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan
proses mana yang melatarbelakangi
l t b l k
i penyebab
b b
langsung?
. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada
human error
. Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini
(cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab
l
langsung
& tidak
id k di
digalili llebih
bih d
dalam)
l )
. Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi
diidentifikasi penyebab lain - disebut akar masalah
19
Contoh : Medication error.
Penyebab langsung
Akar Masalah
Salah label produk
Problem komunikasi
Salah identifikasi
Training staf tidak

adekuat
K
Kompetensi
t
i esesmen
buruk
Teknik
T
k ik pemberian
b i obat
b t
tidak tepat
(mis. IM diberi IV)
20
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3 Kumpulkan data
3.
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
I
N
V
E
S
T
I
G
A
S
I
4. Petakan kronologi Kejadian
(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi Masalah (CMP)
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
6. Analisis Informasi
(5 Whys, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

21
22
A
N
A
L
I
I
S
M
A
P
R
O
V
E
2. Pilih Tim Investigator

1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi
Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:
masalah serius / membahayakan pasien / RS
masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit
atau organisasi yang lebih luas.
AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :
yang
g tidak diharapkan
p
Semua kematian y
Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh
23
Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden

serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.
Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan

komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat
dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi
insiden dan analisis.
Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
24
3. Kumpulkan data
Observasi - Site
Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,
posisi hal2 yg berhubungan dengan insiden
posisi,
insiden.
Difoto
buat gambaran layout
dimana orang dan alat
lakukan rekonstruksi
Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,
observasi dan inspeksi
Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk
pengecekan pada hasil observasi dan data
dokumentasi
25
DOKUMENTASI
4. Petakan Informasi Kronologi Insiden
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi
dan jika kasus disidangkan di pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4
4.
Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.

Ada berbagai macam cara :
1.
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera

mungkin.
1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)
2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)
3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4. Kebijakan & Prosedur (SOP)
5. Integrated care pathway yg berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan observasi
7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
9. Daftar staf yg terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian
jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)
26
27
Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses
dimana masalah terjadi
3. Tabular Timeline
Sama dengan
g Timeline tetapi
p lebih detail menginformasikan
g
Good
practice, CMP
4. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan
sesudah insiden.
28
KRONOLOGI CERITA / NARASI
CONTOH TIME LINE
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu.
Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang
kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.
Kapan menggunakan kronologi cerita ?

Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks
kompleks, dimana masalah
masalah, praktek dan
faktor kontribusinya sederhana.
Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang
lebih kompleks,
Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai

ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca.
Bagaimana melengkapi kronologi cerita ?

Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah
pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks.
teks
Nilai positif
Format tersebut baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif
Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak
pihak.
29
TABULAR TIMELINE
30
TABULAR TIME LINE
Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,

cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg
baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)
FORM TABULAR TIMELINE
Kapan digunakan Tabular Timeline ?
Pada tiap
p tipe
p insiden. Berguna
g
p
pada kejadian
j
yyang
g berlangsung
g
g lama
WAKTU /
KEJADIAN
Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?
Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian
kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice
dan masalah.
KEJADIAN
31-1-2002 j.14.00
4-2-2002 j.08.00
8-3-2002 J.14.00
Pasien
P
i
tterlihat
lih t di
diruang penerimaan
i
pasien untuk di operasi ulang
Right total knee replacement
dilakukan informed consent
P i
Pasien
tib
tiba di RS
Pasien
P
i
d
datang
t
k
kembali,di
b li di
ruang penerimaan pasien
diterima oleh petugas
residen 1. Dibuat informed
consent
Pasien pulang
karena tempat
penuh, pasien diberi
tahu pembatalan
INFORMASI
TAMBAHAN
Nilai Positif :
Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram
sehingga mudah dibaca.
Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
Good Practice
Risiko tindakan telah

dijelaskan dan
terdokumentasi
MASALAH
PELAYANAN
Nilai Negatif :
Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan
dinamis.
Risiko tindakan telah dijelaskan dan

Terdokumentasi
31
32
WAKTU /
KEJADIAN
18-3-2002 j.15.00
18-3-2002 j. 17.00
18-3-2002 j. 19.15
KEJADIAN
Pasien tiba di RS untuk dirawat
Pasien dirawat
untuk operasi elektif
Pasien dilihat oleh

konsultan anastesi di
ruangan
Pasien masuk
terlalu sore
sehingga tdk
dipeiksa oleh
konsultan bedah
Pasien menolak untuk

anastesi regional.
Penilaian anastesi dicatat
di log book. Kemudian
dipindahkan dicatatan
anastesi saat hari
operasi.
Tetapi kadang tidak
dipindahkan
INFORMASI
TAMBAHAN
Perawat sedang sibuk karena ada

keadaan daurat. Pasien tidak
dilihat
WAKTU /
KEJADIAN
18-3-2002 j.20.00
19-3-2002 j. 07.30
19-3-2002 j. 07.35
Pasien diperiksa oleh perawat OK

Untuk ditandai daerah operasinya.
Residen 2 pergi ke
ruangan, mencetak
informed consent,
rontgen, dan
mendaftarkan
d ft k
rencana operasi
pasien
Residen 2, telah diberi

informasi oleh perawat
OK tentang lokasi operasi
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
Perawat OK menandai lokasi

operasi dgn pensil kulit. Dan
bagian tersebut tertutup stoking.
Perawat OK belum pernah dilatih
menandai tempat operasi
Residen 2 tidak mengcek

kembali lokasi operasi
Good Practice
Good Practice
Konsultan bedah
tidak melihat pasien
sebelum operasi
MASALAH
PELAYANAN
Tidak mendokumentasikan rencana tindakan
MASALAH
PELAYANAN
33
19-3-2002 j.07.45
19-3-2002 j. 11.25
19-3-2002 j. 11.38
Pasien disiapkan di ruang operasi

oleh perawat senior ruangan
Pasien tiba di ruang

operasi dibanti
siswa perawat
Konsultan anastesi
memanggil staf perawat
untuk evaluasi ulang
pasien
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
Lokasi operasi dicatat, dan terletak

pada daerah kanan
34

WAKTU /
KEJADIAN
Penandaan bagian yang akan

dioperasi di tempat yang salah
WAKTU /
KEJADIAN
19-3-2002 j.11.45
19-3-2002 j. 11.55
19-3-2002 j. 12.00
Pasien diperiksa oleh konsultan

anastesi
Staff perawat
mengambil formulir
infomed consent
Penanggung jawab tiba di

ruang operasi membantu
Dokter anastesi
Pasien menunjukkan lutut kanan

yang akan dioperasi kepada
Dr.Anastesi & perawat OK,
kemudian memindahkan kaus kaki
kompresi sehingga daerah yg
ditandai tertutup
Tidak ada pedoman

yang jelas bahwa
harus ada dialog
antar ahli bedah
anastesi & Tim lain
KEJADIAN
Dua perawat seharusnya

mengevaluasi tiap pasien
tapi tidak konsisten
INFORMASI
TAMBAHAN
Catatan Medis telah di Updated

Good Practice
Good Practice
Tidak tersedianya cuff

(manset) tensimeter di
ruang operasi
MASALAH
PELAYANAN
MASALAH
PELAYANAN
35
Pasien diperiksa oleh staf yang

tidak seharusnya
36
TIME PERSON GRID
Contoh Good practices pada Insiden

WRONG SITE SURGERY
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,
Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /

insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?
Segera setelah error teridentifikasi, semua staf

segera dilibatkan untuk mengambil tindakan yang
tepat untuk mengatasi insiden tersebut
Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
Dokter bedah mendiskusikan kesalahan dengan

pasien dan menawarkan konsultan lain untuk
mengambil alih perawatan
perawatan. Kesalahan juga
didiskusikan dengan keluarga pasien
37
Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek

Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
Terfokus pada individu
38
5. Identifikasi Masalah /
TIME PERSON GRID
CMP (Care Management Problem)
Member of staff
11.38
11.45
11.50
11.55
12.00
Student nurse
With
patient
(pt)
Ward
Ward
Ward
Ward
Anaesthetist
With pt,
Anaes
room*
With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes room
With pt,
Anaes
room
ODP (Operation Dept

Practitioner)
?**
Recovery
Stores
Recovery
Anaes
room
Theatre staff nurse
Theatre
With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes
room
Theatre
With pt,
Anaes
room
Theatre sister
Theatre
office
Theatre
Stores
?**
Stores
Scrub nurse
Theatre
Theatre
Stores
Theatre
Theatre
Surgeon
Break
Break
Theatre
Theatre
Theatre
Assistant
Break
Break
Theatre
Theatre
Theatre
Dapat digunakan pada waktu yang pendek

Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif:
Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom

Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif:
Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
Berguna pada keadaan jangka pendek
Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detil
Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)
Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.
Prinsip dasar CMP :

1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse
event.
39
Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung
Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Tidak mengikuti SOP
- Kesalahan memberikan pengobatan
Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :
Brainstorming, Brainwriting, NGT
40
10
6. ANALISIS INFORMASI
CONTOH CMP /CDP/CSP

CMP
TOOLS
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan

operasi,
5W
Kegagalan
K
l untuk
t k mendokumentasikan
d k
t ik perencanaan ti
tindakan
d k
dalam catatan anestesia
Analisa
A
li
Perubahan
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan
Fishbone
Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak

semestinya
Fishbone
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan

bedah dan asistennya
Analisa
Penghalang
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus

kaki
Analisa
Perubahan
Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk
Analisa
Perubahan
CDP : care delivery problem

CSP : care service problem
CMP : care management problem
41
Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih

difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator
yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam.
Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan
penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem
yang teridentifikasi.
Kapan menggunakan teknik ini?
1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi
dan untuk mengidentifikasi :
Gejala (Symptom),
Proximate cause
Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau
Akar masalah (root cause).

2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya,
meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.
Why Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Contoh mencari akar masalah :
Eff t
Effects
caused
db
by
C
Causes
1. Cedera
jatuh
2. Jatuh
3. Lantai licin
4. Pipa bocor
Lantai licin
Pipa bocor
Karet penghubung
rusak
Tidak dimaintanance
42
5 WHY
5 WHY
5 Why
Change Analysis
Barrier Analysis
Fish bone
Flow chart
Cause and Effect
analysis
5. Karet
penghubung rusak
43
44
11
ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
FORM TEHNIK (5) MENGAPA

Form G
MASALAH
Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),
Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses
yg berjalan efektif atau gagal.
Mengapa Konsultan
tidak memeriksa
P i
Pasien
?
Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat
Mengapa Perawat
tidak menghubungi
Konsultan ?
Karena Perawat sibuk
Mengapa Sibuk ?
Mengapa tidak ada

Perawat yang lain
dalam Shift itu ?
Mengapa hanya
2 Orang ?
Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan

cardiac arrest
Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan
masalah seperti ini sudah sering terjadi
Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi
Analisis komparativ
Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
45
46
ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
Analisis perubahan / change analysis
Langkah2 Analisis Perubahan :

1
1.
2.
baseline
comparison
Reality
differences
3.
Ideal
4.
SOP
impact
Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)

Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom
2)
Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai
masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)
Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
Rekomendasi
INSIDEN
APAKAH PERUBAHAN
MENYEBABKAN
MASALAH
Membandingkan Reality dengan idealnya

Membandingkan teori dengan praktek
47
48
12
ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG
NORMAL
PROSEDUR YG DILAKUKAN
APAKAH TERDAPAT BUKTI
APAKAH PERUBAHAN
SAAT INSIDEN
PERUBAHAN DLM PROSES
MENYEBABKAN MASALAH
ATAU SEBAGAI AKIBAT ?
SpB harus mengetahui

kondisi pasien
SpB tahu kondisi pasien,

bahwa kedua lutut bermasalah
Tidak
Tandai bagian yang

akan dioperasi
Tandai tungkai bawah kanan,

dan tertutup kaus kaki
hingga tidak terlihat. Dan ini
tidak dievaluasi ulang oleh
dokter bedah
Ya
Masalah
Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP
dan perawat OK
Sudah dilakukan persiapan

oleh ODP & perawat OK
Tidak
Pemasangan tourniket
oleh ODP
Tourniket dipasang oleh dokter

bedah
ya
Masalah
Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi
Tidak diisi
ya
Masalah
Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1.
Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2.
Mengapa penghalang gagal ?
3.
Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang kembali ?
Ada 4 tipe barrier ;

1.
2.
3.
4.
Physical barier : mis. Bar code

Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,
Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan
org yg sama
Human action barrier : pengecekan mark site
Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2
org diberikan paraf.
49
ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
Barrier
Hazard
Sumber potensial
menyebabkan harm
/ kerugian
Wrong patient
No consent
51
Melindungi target
dari hazard
Checks
Protocols
50
Target
Pasien
Giving ECT to
patient
52
13
BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)

Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan
asistennya
Penghalang
sudah ada?
Kontrol Apakah
Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan
penghalan apa dampaknya?
g/ kontrol
berfungsi?
SOP menyatakan bahwa

dokter bedah atau asisten
melihat pasien dan cek
identitas dan semua hal
yang berkaitan dengan
operasi termasuk
memeriksa tanda operasi
Tidak
1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa

yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan
oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi
dan informasi transfer tidak lengkap.
2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya
sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
terlambat waktu admission maka tanda
operasi dilakukan oleh SHO
Benar dan tepat tanda

operasi
Tidak
1.
2.
SHO menandai tanda operasi dengan

pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training mengenai hal ini.
Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi
How did you know?
53
54
FISHBONE DIAGRAM
ANALISIS FISH BONE /

FAKTOR KONTRIBUSI
Push or Pull, Right or left?
Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan dengan

b b
beberapa
ffaktor
kt yang dapat
d
t memberikan
b ik
dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim
kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.
Kondisi
Ketersediaan
SOP
Kompetensi
Personal
Pengobatan
Kesehatan
Fisik
dan mental
Komunikasi
tertulis
Ketersediaan
& akurasi
k
i test
Desain
tugas
Riwayat
Kepemim
pinan &
TJ
Fc Penunjang
dlm
validasi
alat medis
Hub Staf &

Pasien
Perlengkpn
Staf
Berbagai metode dapat digunakan untuk

mencatat faktor kontribusi yang berkaitan
dengan CMP
Desain &
Bgnan
Diklat
Beban
Kerja
55
Supervisi &
Konsultasi
Org &
Manjmn
Adm
Lingk
Komunikasi verbal
Waktu
Kebijakan
Stndr &
TUj
TUjuan
Budaya
safety
56
14
MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI

INSTRUMEN
(5)
Mengapa
(5 Why)
Diagram
tulang ikan
(Fishbone
Diagram)
KAPAN
DIGUNAKAN
INSTRUMEN
DESKRIPSI
KEUNTUNGAN
KERUGIAN
Untuk
mengidentifikasi
gejala / faktor yg
mempengaruhi /
penyebab yg
sederhana
Pertanyaan
mendalam untuk
mengidentifikasi
akar masalah
Sederhana &
efektif. Dapat
digunakan untuk
individu / kelompok
Sebagian tidak setuju

dgn 5 x. Karena Akar
masalah bisa > 5, atau <
5 tapi umumnya, dgn 5 x
bertanya sudah dapat
menemukan akar
masalah.
zUntuk
zDiagram
zMudah
zTidak
mengetahui faktor
kontributor suatu
masalah
zPada masalah
multifaset yg
panjang atau
rantai penyebab
yg kompleks
yg
digunakan untuk
menemukan faktor
penyebab masalah
tdd 9 faktor
dilaksanakan
display visual
dari proses analisis
zTdp
semua orang
merasa nyaman dengan
perangkat ini
zMemerlukan waktu
agar
g familiar
Memerlukan pandangan
yg luas dari kejadian yg
diidentifikasi tdk
berhubungan dgn
masalah
Analisis
Perubahan
(Change
Analisis)
Analisis
Penghalang
(Barrier
Analysis)
KAPAN
DIGUNAKAN
zJika
DESKRIPSI
KEUNTUNGAN
KERUGIAN
sistem, prosedur
& peralatan yg awalnya
berjalan
j
baik,, terjadi
j
perubahan / error
zPada penyebab yg tdk
jelas, khususnya
berguna utk evaluasi
kegagalan alat
Metode untuk
membandingka
np
proses yg
terjadi dgn
proses yg
seharusnya
Dapat digunakan
pada insiden yg
sederhana maupun
p
yang kompleks
zMenimbulkan
zDapat
Analisis kritis
pengawasan
untuk
mengidentifikas
i gagalnya
pertahanan
zDapat
zDapat
digunakan
secara prospektif &
rektrospektif untuk
mengidentifikasi
adanya penghalang
zUtk mengidentifikasi
penghalang & kegagalan
peralatan serta prosedur
atau masalah
administrasi
menidentifikasi
kontrol tambahan yg
dapat mencegah
insiden
zPendekatan yg
sistematik
pertanyaan tentang
p
prosedur
yg normal atau
proses pada pasien
sehingga memerlukan
penelitian yg lebih
mendalam
zNilainya terbatas
Seluruh akar masalah
mungkin tdk dpt diketahui
menyebabkan
stres bagi staf
proses
agar familiar
zMemerlukan
7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan

Improvement
Akar
Masalah
Tindakan
Tkt
Rekomendasi
(individu, Tim,
Direktorat, RS)
Penan
ggung
jawab
Waktu
Sumber daya
yg
dibutuhkan
Bukti
Penyel
esaian
Tanda
Tangan
59
60
15
RCA REPORT FORMAT

WHAT HAPPENED?
RCA-Format Laporan
Apa yang terjadi?
(Including the role of all individuals directly and indirectly involved, the setting
for the event, and any impact or potential impact of the event that is relevant to
patient care or the conduct
cond ct of the practice)
(termasuk peran
Hospital ID
Investigation number..
WHY DID IT HAPPEN?

(Including description and discussion of the main and underlying reasons for
the event occurring, where this is possible)
WHAT HAVE YOU LEARNED?
(Reflect on significant event and highlight personal and
and, if appropriate
appropriate, teamteam
based learning)
RCA Title ................

Date
WHAT CHANGES WILL YOU MAKE?

(What action will be taken, where this is relevant or feasible, ensuring that all
relevant individuals are involved, how will you monitor the changes)
61
62
63
64
EXECUTIVE SUMMARY
...........................................
.........................................
.......................................
CONCLUSIONS
...........................................
...........................................
...........................................
RECOMMENDATIONS
1.
1
2.
3.
16
Appendices
lists of documentary evidence
copies of relevant documentation
methodology used and relevant diagrams;
fishbone, cause
and effect chart,
chart
chronology/timelines etc
65
DIFFERENCES FMEA & RCA
Proactive
Specific Process
Reactive
Diagram process flow
What could occur?
Focusing on a processes
potential system failures
Prevents failures before
they occur
KEY
TAKE HOME MESSAGE
RCA
FMEA
Investigasi ->
> AAM/ RCA
Tim
Kumpul data & Identifikasi masalah
Pemetaan Informasi (Tools)
Analisa informasi (Tools)
S
Specific
ifi E
Eventt
Diagram chronological
steps
What occurred?
Focus on an events
system failures
Prevents failures
from reoccurring
66
Rekomendasi &
Action Plan
Insiden
Investigasi Sederhana :
Penyebab langsung
Penyebab melatarbelakangi
67
68
17
KEY TAKE HOME MESSAGES
CMP
Peta
Analisa
POA
Data
Insiden
Tim
69
70
18

10 Langkah Ke 6 Belajar Dari Pen Gala Man DGN RCA Arjaty

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

10 Langkah Ke 6 Belajar Dari Pen Gala Man DGN RCA Arjaty

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR V.

Peran kepemimpinan dalam

1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program KP.

Dr Arjaty W Daud MARS

HEALTH CARE PATIENT SAFETY SYSTEM

Apa ititu RCA?

Investigasi & Analisis

Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,

464 inpatient suicides

Metode evaluasi terstuktur untuk mengidentifikasi

Metode proses analisis yang dapat digunakan secara

Percent of 3548 events

Mengkaji ulang laporan kasus insiden

Proses RCA merupakan gambaran kritis dari sistem manajemen

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1

Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD

Instruksi terapi yang diberikan :

Investigasi difokuskan pada :

Contoh LAPORAN KASUS

Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah

Keluarga pasien masih belum ada

1. Infus RL kolf ke-2

Infus RL kolf ke-3

Infus RL kolf ke-5

Infus RL kolf ke-6

1. Seftriakson 2 gram i.v. (test

Pasien dikabarkan oleh dokter PPDS

31 Januari 2002 pk 14.00

4 Februari 2002 pk 08.00

8 Maret 2002 pk 14.00

18 Maret 2002 pk 15.00

FLOW CHART INSIDEN

1. Immediate Cause / Proximate Cause

2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah)

ADVERSE EVENT (KTD)

IDENTIFY ROOT CAUSES

Preventive Action arjaty/RCA/IMRK/2008

Proximate causes vs Root causes

Perbedaan Akar masalah dan Faktor Kontribusi

Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung

Contoh : Medication error.

Salah label produk

Training staf tidak

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. Petakan kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi Masalah (CMP)

(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

(5 Whys, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

2. Pilih Tim Investigator

Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden

Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera

KRONOLOGI CERITA / NARASI

CONTOH TIME LINE

Kapan menggunakan kronologi cerita ?

Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai

Bagaimana melengkapi kronologi cerita ?