BAB I

PENDAHULUAN

Seperti diketahui oleh masyarakat bahwa setiap pasien yang akan menjalani tindakan
invasif, seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi sendiri secara
umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan
berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.
Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan
anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total.
Seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak
selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis
anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya
menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar.
Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total, yaitu hilangnya
kesadaran secara total, anestesi lokal -, yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang
diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada
bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang
berhubungan dengannya.
Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya
melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan
kesadaran. Obat bius jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka setelah
selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan operasi.

BAB II
PEMBAHASAN ANESTESI REGIONAL

A. Definisi
Anestesi regional adalah

hambatan impuls nyeri suatu bagian

tubuh

sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh
diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau
seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.
B. Pembagian Anestesi/Analgesia Regional
1.

Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal.
Tindakan ini sering dikerjakan.

2.

Blok perifer (blok saraf), misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan,
dan analgesia regional intravena.

C. Keuntungan Anestesia Regional

1.

Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.

2.

Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh)
karena penderita sadar.

3.

Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

4.

Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

5.

Perawatan post operasi lebih ringan.

D. Kerugian Anestesia Regional

1.

Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.

2.

Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.

3.

Sulit diterapkan pada anak-anak.

4.

Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.

5.

Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

E. Persiapan Anestesi Regional

Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum karena untuk
mengantisipasi terjadinya toksik sistemik reaction yg bisa berakibat fatal, perlu persiapan
resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah kolaps
kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk mengantisipasi terjadinya kegagalan,
sehingga operasi bisa dilanjutkan dengan anestesi umum.
F. PEMBAHASAN BLOK SENTRAL
Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan blok simpatis,
analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat
anestesi lokal).
1) Anastesi Spinal
Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang
subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke
dalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai
analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal.
Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus
kulis subkutis Lig. Supraspinosum Lig. Interspinosum Ligamentum
Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.

Gambar 1. Letak Tusukan Anestesi Spinal

Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan
serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus).
3

Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3. Oleh karena itu,
anestesi/analgesi spinal dilakukan ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2L3 atau L3-L4 atau L4-L5
a. Indikasi:
1. Bedah ekstremitas bawah
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rektum perineum
4. Bedah obstetrik-ginekologi
5. Bedah urologi
6. Bedah abdomen bawah
7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan v
dengan anesthesia umum ringan
b.Kontra indikasi absolut:
1. Pasien menolak
2. Infeksi pada tempat suntikan
3. Hipovolemia berat, syok
4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
5. Tekanan intrakranial meningkat
6. Fasilitas resusitasi minim
7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.
c. Kontra indikasi relatif:
1. Infeksi sistemik
2. Infeksi sekitar tempat suntikan
3. Kelainan neurologis
4. Kelainan psikis
5. Bedah lama
6. Penyakit jantung
7. Hipovolemia ringan
8. Nyeri punggung kronik
d. Persiapan analgesia spinal
4

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada

anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan
kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk
sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan
hal-hal di bawah ini:
1. Informed consent
Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal
2. Pemeriksaan fisik
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung
3. Pemeriksaan laboratorium anjuran
Hb, Ht, PT (Protrombin Time) , PPT (Partial Tromboplastin Time)
e. Peralatan analgesia spinal
1. Peralatan monitor: tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.
2.

Peralatan resusitasi

3.

Jarum spinal
Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/quinckebacock) atau
jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)

Gambar 2. Jarum Spinal

f. Anastetik lokal untuk analgesia spinal

5

Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008.

Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan css disebut isobarik. Anastetik
lokal dengan berat jenis lebih besar dari css disebut hiperbarik. Anastetik lokal
dengan berat jenis lebih kecil dari css disebut hipobarik. Anastetik lokal yang
sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik
local dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain
diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.
Anestetik lokal yang paling sering digunakan:
1. Lidokaine(xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik, dosis 20100mg (2-5ml)
2. Lidokaine(xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.033,
sifat hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)
3. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 520mg (1-4ml)
4. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat
hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml)
g. Teknik analgesia spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis
tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja
operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien.
Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan
menyebarnya obat.
1.

Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus.

Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang
stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah
teraba. Posisi lain adalah duduk.

Gambar 3. Posisi Duduk & Lateral Dekubitus

2.

Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka,

misal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko
trauma terhadap medulla spinalis.

3.

Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.

4.

Beri anastesi lokal pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml

5.

Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G,
25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G
dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit
10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit kearah sefal,
kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum
tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum
(bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring
bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor
yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi
menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit
berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi
aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau anda
yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar
arah jarum 90 biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat
dimasukan kateter.

Gambar 4. Posisi Jarum Saat Tusukan

6.

Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid
(wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa
6cm.

h. Penyebaran anastetik lokal tergantung:

1.

2.

Faktor utama:

Berat jenis anestetik lokal (barisitas)

Posisi pasien

Dosis dan volume anestetik lokal

Faktor tambahan

Ketinggian suntikan

Kecepatan suntikan/barbotase

Ukuran jarum

Keadaan fisik pasien

Tekanan intra abdominal

i. Lama kerja anestetik lokal tergantung:

1. Jenis anestetia lokal
2. Besarnya dosis
3. Ada tidaknya vasokonstriktor
4. Besarnya penyebaran anestetik lokal

j. Komplikasi tindakan anestesi spinal :

8

1. Hipotensi berat
Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan
memberikan infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml sebelum tindakan.
2. Bradikardia
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok sampai T2
3. Hipoventilasi
Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas
4. Trauma pembuluh saraf
5. Trauma saraf
6. Mual-muntah
7. Gangguan pendengaran
8. Blok spinal tinggi atau spinal total
k. Komplikasi pasca tindakan
1. Nyeri tempat suntikan
2. Nyeri punggung
3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor
4. Retensio urine
5. Meningitis

2) Anestesia Epidural
Anestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan
obat di ruang epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan duramater.
Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada
daerah lumbal.
Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung pada akar saraf
spinal yang terletak dilateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding
anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah.

Gambar 5. Tempat Penusukan Anestesi Epidural

a.

Keuntungan epidural dibandingkan spinal :

1. Bisa segmental
2. Tidak terjadi headache post op
3. Hypotensi lambat terjadi

b.

Kerugian epidural dibandingkan spinal :

1. Teknik lebih sulit
2. Jumlah obat anestesi lokal lebih besar
3. Reaksi sistemis

c.

Komplikasi anestesi / analgesi epidural :

1. Blok tidak merata
2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)
3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)
4.

d.

Mual muntah

Indikasi anestesi epidural

1. Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah
2. Tatalaksana nyeri saat persalinan
3. Penurunan tekanan darah supaya tidak banyak perdarahan
4. Tambahan anestesi umum ringan karena penyakit tertentu

e.

Teknik anestesia epidural :

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subarakhnoid.
10

1.

Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.

2.

Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4.

3.

Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu:

a)

jarum ujung tajam (Crawford)

b)

jarum ujung khusus (Touhy)

4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang paling
populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.
a) Teknik hilangnya resistensi
Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah
resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak 3ml. Setelah
diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusuk
sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan dan
terputus-putus. Sembari mendorong jarum epidural sampai terasa
menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul hilangnya
resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural,
lakukan uji dosis.
b) Teknik tetes tergantung
Teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat
ada tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural
perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang
kemudian disusul oleh tersedotnyatetes NaCl ke ruang epidural. Setelah
yakin, lakukan uji dosis.

5. Uji dosis
Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung
jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu)
11

melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1:

200.000.
a) Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum sudah
benar
b) Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruANg
subarakhnoid karena terlalu dalam.
c) Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk vena
epidural.
6. Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar, suntikkan
anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai dosis total.
f. Anestesi Lokal
1. Lidokain (Xylokain, Lidonest)
Digunakan 1-2%, dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi otot baik, 0,8%
blokade sensorik baik tanpa blokade motorik, 1,5% lazim digunakan untuk
pembedahan, 2% untuk relaksasi pasien berotot
2. Bupivakain (Markain)
3. Konsentrasi 0,5 % tanpa adrenalin, analgesia sampai 8 jam
g. Komplikasi
1. Blok tidak merata
2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)
3. Hipoventilasi
4. Mual- muntah
3)

Anestesia Kaudal
Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis
kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang
kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum
12

sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum

supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Ruang kaudal
berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura.
Indikasi : Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid, fistula
paraanal.
a. Teknik Anestesi Kaudal
1. Posisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala lebih
rendah dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama wanita hamil.
2. Dapat menggunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena ukuran
20-22 pada pasien dewasa.
3. Untuk dewasa biasa digunakan volum 12-15 ml (1-2 ml/ segmen)
4. Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri dan
spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut
diperoleh hiatus sakralis.
5. Setelah dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah hiatus sakralis, tusukkan
jarum mula-mula 90o terhadap kulit. Setela diyakini masuk kanalis sakralis, ubah
jarum jadi 450-600 dan jarum didorong sedalam 1-2 cm. Kemudian suntikan NaCl
sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di
kulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

13

Gambar 6. Tempat Penusukan Pada Anestesi Kaudal

4) Anestesi Spinal Total
Anestesi spinal total ialah anestesi spinal intratekal atau epidural yang naik
sampai diatas daerah servikal. Anestesia ini biasanya tidak disengaja, pasien batukbatuk, dosis obat berlebihan, terutama pada analgesia epidural dengan posisi pasien
yang tidak menguntungkan.
Tanda-tanda klinis anestesi spinal total ialah pasien merasa tangannya
kesemutan, lidah kesemutan, napas berat, mengantuk kemudian tidak sadar, terjadi
bradikardi dan hipotensi berat, henti napas dan pupil mata sangat melebar
(midriasis).
Walaupun saraf frenikus mungkin terkena blockade, namun henti napas ini
lebih disebabkan oleh hipoperfusi pusat kendali napas. Kejadian ini timbul segera
setelah tindakan atau setelah 30-45 menit kemudian. Kejadian ini sebenarnya bersifat
sementara, tetapi kalau tidak segera ditanggulangi akan disusul oleh henti jantung
yang akan merenggut nyawa pasien. Pengenalan dini, anestsi spinal total ini amat
penting supaya pertolongan dapat segera dilakukan.
Tindakan terhadap anestesi spinal total pada dewasa ialah dengan menaikkan
curah jantung, infus cairan koloid 2-3 liter, menaikkan kedua tungkai, kendalikan
pernapasan dengan 02 100% kalau perlu intubasi trakea dan intubasi ini dapat
dikerjakan dengan sangat mudah karena terjadi relaksasi otot maksimal, beri atropine
untuk melawan bradikardi dan efedrin untuk melawan hipotensi.

5) Analgesia Regional Intravena

Anestesia regional intravena (Bier block), dapat dikerjakan untuk bedah
singkat sekitar 45 menit pada lengan atau tungkai . Biasanya hanya dikerjakan untuk
orang dewasa dan pada lengan.
6) Efek Fisiologis Neuroaxial Block
1. Efek Kardiovaskuler:
14

Akibat dari blok simpatis , akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi). Efek
simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal , 2-6 dermatom diatas level
blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi block pada level yang sama.
Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk mengurangi
hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural anestesi,
dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi dengan pemberian cairan dan
vasopressor seperti efedrin.

Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1T4), dapat menyebabkan bardikardi sampai cardiac arrest.

2. Efek Respirasi:
-

Bila terjadi spinal tinggi

atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5)

mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan

terjadinya respiratory arrest.
-

Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menmyebabkan gangguan
gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

3. Efek Gastrointestinal:
-

Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan

hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh
simpatis yg terblok.

Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena

kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.

DAFTAR PUSTAKA
.

1. Latief SA, Suryadi KA. Petunjuk Praktis Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia 2009.

2. Morgan G Edward, Mikhail, Maged S.Clinical Anesthesiologi. Edisi ke4. 2007.

3. R. Mark, MD Ezekiel MS. Handbook of Anesthesiologi Edisi 2008

15