BAB I

PENDAHULUAN
Hipertensi adalah kondisi paling umum terlihat pada perawatan primer dan
menyebabkan miokard infark, stroke, gagal ginjal, dan kematian jika tidak terdeteksi
dini dan diobati dengan tepat. Pasien ingin diyakinkan bahwa tekanan darah (TD)
pengobatan

akan

mengurangi

beban

penyakit

mereka,

sementara

dokter

menginginkan pedoman tentang manajemen hipertensi menggunakan bukti ilmiah

yang terbaik. Laporan ini mengandung pendekatan berbasis bukti untuk
merekomendasikan batas pengobatan, tujuan, dan obat-obatan dalam pengelolaan
hipertensi pada orang dewasa. Bukti ini diambil dari uji coba terkontrol secara acak,
yang merupakan standar emas untuk menentukan keberhasilan dan efektivitas.
Kualitas bukti dan rekomendasi yang penting dinilai berdasarkan efeknya pada hasil.
Ada bukti kuat untuk mendukung mengobati orang hipertensi berusia 60 tahun atau
lebih tua untuk tujuan TD kurang dari 150/90 mm Hg dan orang hipertensi 30 sampai
59 tahun ke Tujuan diastolik kurang dari 90 mm Hg; Namun, tidak ada cukup bukti
dalam hipertensi orang lebih muda dari 60 tahun untuk tujuan sistolik, atau pada
mereka yang lebih muda dari 30 tahun untuk Tujuan diastolik, sehingga panel
merekomendasikan TD kurang dari 140/90 mmHg untuk kelompok-kelompok
berdasarkan pendapat ahli.1
Ambang batas dan tujuan yang sama direkomendasikan untuk hipertensi
orang dewasa dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis nondiabetes (CKD) seperti
untuk populasi umum hipertensi lebih muda dari 60 tahun. Ada bukti moderat untuk
mendukung memulai pengobatan dengan obat angiotensin-converting enzyme
inhibitor, angiotensin receptor blocker, calcium channel blocker, atau thiazide-jenis
diuretik di nonblack yang populasi hipertensi, termasuk orang-orang dengan diabetes.
Pada populasi hipertensi dengan orang hitam, termasuk mereka dengan diabetes,
blocker channel kalsium atau diuretik tipe diuretik adalah direkomendasikan sebagai
terapi awal. Ada bukti moderat untuk mendukung awal atau penambahan terapi
antihipertensi dengan enzim inhibitor angiotensin-converting atau angiotensin
receptor blocker pada orang dengan CKD untuk meningkatkan hasil ginjal. Meskipun

pedoman ini memberikan rekomendasi berbasis bukti untuk pengelolaan TD tinggi

dan harus memenuhi kebutuhan klinis kebanyakan pasien, rekomendasi ini tidak
menggantikan penilaian klinis, dan keputusan tentang perawatan harus hati-hati
mempertimbangkan dan menggabungkan karakteristik klinis dan keadaan masingmasing pasien.1
Pada tahun 2013, Joint National Committee telah mengeluarkan guideline
terbaru mengenai tatalaksana hipertensi atau tekanan darah tinggi, yaitu JNC 8.
Mengingat bahwa hipertensi merupakan suatu penyakit kronis yang memerlukan
terapi jangka panjang dengan banyak komplikasi yang mengancam nyawa seperti
infark miokard, stroke, gagal ginjal, hingga kematian jika tidak dideteksi dini dan
diterapi dengan tepat, dirasakan perlu untuk terus menggali strategi tatalaksana yang
efektif dan efisien. Dengan begitu, terapi yang dijalankan diharapkan dapat
memberikan dampak maksimal. Hipertensi tetap menjadi salah satu yang paling
penting dicegah kontributor penyakit dan kematian. Banyak bukti dari percobaan
terkontrol acak (RCT) telah menunjukkan manfaat pengobatan antihipertensi dalam
mengurangi penting hasil kesehatan pada orang dengan pedoman klinis hipertensi
adalah di persimpangan antara bukti penelitian dan klinis tindakan yang dapat
meningkatkan hasil pasien.2
The Institute of Medicine Report Clinical Praktek Guidelines kita Bisa Trust
outlined jalur untuk ditetapkan dalam pedoman pengembangan dan pendekatan
bahwa panel ini bercita-cita untuk dalam penciptaan laporan. ini Para anggota panel
ditunjuk untuk Kedelapan Bersama Nasional Komite (JNC 8) menggunakan metode
berbasis bukti yang ketat, mengembangkan Laporan Bukti dan rekomendasi untuk
darah tekanan (TD) pengobatan berdasarkan kajian sistematis literature untuk
memenuhi kebutuhan pengguna, terutama kebutuhan dokter perawatan primer.
Laporan ini adalah ringkasan eksekutif bukti dan dirancang untuk memberikan yang
jelas rekomendasi untuk semua dokter. Perbedaan utama dari sebelumnya. Ringkasan
bukti dan penjelasan rinci dari tinjauan bukti dan metode yang disediakan secara
online. Proses Para anggota panel ditunjuk untuk JNC 8 dipilih dari lebih dari 400
nominasi berdasarkan keahlian dalam hipertensi (n = 14), perawatan primer (n = 6),

termasuk geriatri (n = 2), kardiologi (n = 2), nefrologi (n = 3), keperawatan (n = 1),

farmakologi (n = 2), klinis percobaan (n = 6), kedokteran berbasis bukti (n = 3),
epidemiologi (N = 1), informatika (n = 4), dan pengembangan dan penerapan
pedoman klinis dalam sistem perawatan (n = 4). Panel juga termasuk ilmuwan senior
dari Institut Nasional of Diabetes and Digestive dan KidneyDiseases (NIDDK),
seorang senior Petugas medis dari National Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI), dan seorang ilmuwan senior from NHLBI, yang menarik diri dari penulis
sebelum diterbitkan.
Dua anggota meninggalkan panel awal dalam proses sebelum review bukti
karena komitmen pekerjaan baru yang mencegah mereka dari terus melayani. Panel
members diungkapkan setiap potensi konflik kepentingan penelitian termasuk
dievaluasi dalam laporan ini dan hubungan dengan industri. Mereka dengan konflik
diizinkan untuk berpartisipasi dalam diskusi selama mereka menyatakan hubungan
mereka, tetapi mereka recused diri dari suara laporan bukti dan rekomendasi yang
relevan untuk mereka hubungan atau konflik. Empat anggota panel (24%) memiliki
hubungan dengan industri atau potensi konflik untuk mengungkapkan pada awal
proses. Pada bulan Januari tahun 2013, pedoman itu diajukan untuk eksternal peer
review oleh NHLBI 20 pengulas, semuanya memiliki keahlian hipertensi, dan 16
lembaga federal. Reviewer juga memiliki keahlian di bidang kardiologi, nefrologi,
perawatan primer, farmakologi, penelitian (termasuk uji klinis), biostatistik, dan
lainnya penting bidang terkait. Enam belas individu pengulas dan 5 federal yang
lembaga menanggapi. Komentar Reviewer 'dikumpulkan, disusun, dan anonim.
Komentar ditinjau dan dibahas oleh panel dari Maret sampai Juni tahun 2013 dan
dimasukkan ke dalam dokumen revisi.

BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Definisi Hipertensi Esensial
Tekanan darah adalah sebuah tekanan yang dialami darah pada pembuluh
arteri ketika darah dipompa oleh jantung keseluruh anggota tubuh. Berdasarkan
penjelasan diatas, dapat disimpulkan bahwa tekanan darah merupakan tekanan pada
pembuluh darah arteri ketika darah dipompa jantung ke seluruh tubuh. Menurut
Nurarif & Kusuma (2013), hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah arteri yang
persisten. Sementara 16 menurut American Society of Hypertension (ASH) dalam
Umar (2012), hipertensi adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala yang berasal dari
jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler) yang progresif, sebagai akibat dari
kondisi lain yang kompleks dan saling berhubungan. Berdasarkan penjelasan diatas,
dapat disimpulkan bahwa hipertensi merupakan sebuah kondisi medis saat seseorang
mengalami peningkatan tekanan darah diatas normal.1
Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama (Cappuccio
et al, 2004). Berdasarkan data dari Framingham Heart Study menunjukkan bahwa
seseorang yang normotensif pada usia 55 tahun akan memiliki 90 % resiko untuk
mengalami perkembangan menjadi hipertensi (JNC, 2003). Tekanan darah akan naik
umumnya seiring dengan pertambahan umur terutama setelah diatas umur 40 tahun
dengan prevalensi hipertensi pada usia diatas 40 tahun sebesar 20 % 30 %
dibandingkan dengan prevalensi hipertensi pada usia dibawah 40 tahun sebesar 10 %.
2.2 Etiologi Hipertensi
Menurut Udjianti (2011), berdasarkan penyebabnya hipertensi di bagi menjadi
2 golongan:
1. Hipertensi primer (esensial)
Merupakan 90% dari seluruh kasus hipertensi, yang didefinisikan sebagai
peningkatan darah yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik)

2. Hipertensi sekunder
Merupakan 10% dari seluruh kasus hipertensi, yang didefinisikan sebagai
peningkatan tekanan darah karena suatu kondisi fisik yang sebelumnya, seperti
penyakit atau gangguan tiroid. Adapun menurut Susiyanto (2013). Beberapa hal yang
bisa menyebabkan seseorang memiliki tekanan darah tinggi/hipertensi, yaitu:
keturunan, obesitas, garam, kolesterol, stress, rokok, kafein, alcohol, kurang olahraga
dan usia, untuk usia penelitian menunjukan bahwa seiring usia seseorang bertambah
tekanan darah pun akan meningkat, misalnya pada lansia. Pada lansia cendrung
terjadi perubahan fisik, yaitu pada sistim kardiovaskular lansia, katup jantung
menebal dan kaku, kemampuan memompa darah menurun, elastisitas pembuluh
darah menurun, serta meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer sehingga
menyebabkan tekanan darah akan meningkat pada lansia Maryam, dkk (2012)
Sementara dilihat dari jenis kelamin Widiyani (2014) menjelaskan dalam penelitian
yang dipublikasikan dalam Therapeutik Advances in Cardiovascular Disease, yang
menemukan ancaman hipertensi lebih besar mengintai perempuan dibanding laki- 18
laki dan penyakit pembuluh darah 30-40% lebih banyak ditemukan pada perempuan
dari pada laki-laki, karena ada perbedaan fisiologis signifikan antara system
kardiovaskuler perempuan dan laki-laki, termasuk banyak hormon yang berperan
dalam pengaturan tekanan darah, hormon ini yang kemudian berperan dalam tingkat
keparahan dan frekuensi penyakit jantung.3
2.3 Jenis-Jenis Hipertensi
Hipertensi secara umum dapat dikategorikan sebagai :

Hipertensi Ringan : bila tekanan sistolik antara 90- 110 mmHg

Hipertensi Sedang : bila tekanan diastolic antara 110 -130 mmHg
Hipertensi Berat : bila tekanan diastolic diatas 130 mmHg

Hipertensi esensial dapat dikategorikan menjadi dua, yaitu :

Hipertensi esensial Jinak : tekanan darah sekita 140/90 mmHg s/d 160/100

mmHg
Hipertensi esensial ganas : tekanan darah sistolik mencapai 200 mmHg atau
lebih

2.4 Manifestasi Klinis Hipertensi Esensial

Menurur Nurarif & Kusuma (2013) tanda dan gejala pada hipertensi
dibedakan menjadi: 1) Tidak ada gejala Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat
dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah. 2) Gejala yang lazim Gejala
terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam
kenyataanya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang
mencari pertolongan medis. Sementara Susiyanto (2013) menjelaskan gejala ringan
hipertensi yaitu: 1) Pusing atau sakit kepala 2) Sering gelisah 3) Sukar tidur 4) Mudah
marah 5) Wajah merah 6) Tengkuk terasa pegal dan terasa berat 7) Sesak napas 8)
Telinga berdengung 9) Mudah lelah, mimisan dan mata berkunang-kunang.

2.5 Patofisiologi Hipertensi

Pertanyaan yang mengarahkan review bukti Guideline hipertensi berbasis

bukti ini fokus pada 3 pertanyaan dengan peringkat tertinggi dalam panel yang

berhubungan dengan manajemen tekanan darah tinggi, diidentifikasi melalui teknik

Delphi modifikasi. Sembilan rekomendasi dibuat dengan merefleksikan pertanyaan
ini. Pertanyaan ini mengarah pada ambang batas (thresholds) dan target dari terapi
farmakologi hipertensi dan apakah obat anti-hipertensi atau golongan obat particular
memberikan kemajuan yang penting dalam hasil kesehatan dibandingkan dengan
golongan obat yang lainnya.
1. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah inisiasi terapi farmakologis antihipertensi pada ambang batas tekanan darah spesifik meningkatkan taraf kesehatan?
2. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah terapi farmakologis dengan antihipertensi menuju target tekanan darah spesifik mengarah pada peningkatan taraf
kesehatan?
3. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah berbagai variasi obat anti- hipertensi
atau golongan obat dibandingkan keuntungan dan kerugiannya pada taraf kesehatan
spesifik?
Review bukti fokus pada orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih dengan
hipertensi dan termasuk penelitian dengan subgrup prespesifik: diabetes, penyakit
arteri koroner, penyakit arteri perifer, gagal jantung, riwayat stroke sebelumnya,
penyakit ginjal kronik, proteinuria, usia lanjut, laki-laki dan perempuan, ras dan grup
etnik, serta perokok. Studi dimasukkan ke dalam review bukti hanya jika mereka
melaporkan efek intervensi studi tersebut pada salah satu dari hasil
kesehatan yang penting:
Mortalitas secara menyeluruh, penyakit kardiovaskular (CVD)-mortalitas yang
berhubungan dengan CVD, penyakit ginjal kronik (CKD)-mortalitas yang
berhubungan dengan CKD.
Infark miokard, gagal jantung, hospitalisasi untuk gagal jantung, stroke.
Coronary revascularization (termasuk coronary artery bypass surgery, coronary
angioplasty dan coronary stent placement), revaskularisasi lain (termasuk carotid,
renal, dan lower extremity revascularization).
Derajat akhir penyakit ginjal (misalnya gagal ginjal yang menyebabkan dialisis atau
transplantasi), doubling of creatinine level, halving of glomerular filtration rate

(GFR) Dari review bukti ini panel mengadakan pernyataan bukti dan divoting dengan
setuju atau tidak setuju pada setiap pernyataan. Setelah semua pernyataan bukti untuk
setiap pertanyaan kritis diidentifikasi, panel akan mereview pernyataan bukti untuk
membuat rekomendasi klinis, voting dari setiap rekomendasi dan kekuatan dari
rekomendasi tersebut. Untuk setiap pernyataan bukti dan rekomendasi, catatan jumlah
voting (for, against, refusal) dibuat tanpa atribut. Panel ingin mencapai 100%
konsensus jika memungkinkan, tapi mayoritas kedua- ketiga dapat dipertimbangkan
untuk diterima dengan pengecualian rekomendasi berdasarkan pendapat ahli, yang
membutuhkan mayoritas yang setuju sebanyak 75% agar dapat diterima.

Masing-masing dari 4 kelas obat yang direkomendasikan oleh panel dalam

rekomendasi yang dihasilkan sebanding berpengaruh pada kematian secara
keseluruhan dan kardiovaskular, serebrovaskular, dan ginjal hasil, dengan satu
pengecualian: gagal jantung. Pengobatan awal dengan diuretic jenis thiazid lebih
efektif daripada CCB atau ACEI (pertanyaan 3, bukti Laporan 14 dan 15), dan ACEI
lebih efektif daripada CCB sebuah (Pertanyaan 3, pernyataan bukti 1) dalam
meningkatkan hasil gagal jantung. Sementara panel mengakui bahwa gagal jantung
adalah temuan penting yang harus dipertimbangkan ketika memilih obat untuk terapi
awal untuk hipertensi, panel tidak menyimpulkan bahwa itu cukup menarik dalam
konteks tubuh secara keseluruhan bukti untuk menghalangi golongan obat yang
digunakan untuk terapi awal. Panel juga mengakui bahwa bukti didukung kendali
TD, bukan agen khusus yang digunakan untuk mencapai kontrol sebagai

pertimbangan

yang

relevan

sangat

untuk

rekomendasi

ini.

Panel

tidak

merekomendasikan -blocker untuk pengobatan awal hipertensi karena dalam satu

penggunaan studi -blocker mengakibatkan di tingkat yang lebih tinggi dari hasil
komposit utama kematian kardiovaskular, infark miokard, atau stroke dibandingkan
dengan penggunaan ARB, sebuah temuan yang didorong oleh peningkatan pada
stroke (pertanyan3, pernyataan bukti 22). Dalam penelitian lain diseimbangkan a blocker untuk 4 kelas yang direkomendasikan, -blocker dilakukan sama dengan obat
lain (pertanyaan 3, pernyataan bukti 8) atau bukti yang cukup untuk membuat tekad
(Pertanyaan 3, pernyataan bukti 7, 12, 21, 23, dan 24). -blocker tidak dianjurkan
sebagai terapi lini pertama karena dalam pengobatan awal satu studi dengan blocker mengakibatkan serebrovaskular buruk, gagal jantung, dan kardiovaskular
gabungan hasil dari pengobatan awal dengan diuretik (pertanyaan 3, bukti Pernyataan
13)
Poin penting berikut harus diperhatikan. Pertama, banyak orang akan
memerlukan pengobatan dengan lebih dari satu antihipertensi obat untuk mencapai
kontrol BP. Sementara rekomendasi ini berlaku hanya untuk pilihan obat
antihipertensi awal, panel menunjukkan bahwa anyof ini 4 kelas akan menjadi pilihan
yang baik sebagai add-on agen (rekomendasi 9). Kedua, rekomendasi ini adalah
spesifik untuk thiazide-jenis diuretik, yang meliputi diuretik thiazide, chlorthalidone,
dan indapamide; tidak termasuk lingkaran atau potasium diuretik hemat. Ketiga,
adalah penting bahwa obat menjadi dosis memadai untuk mencapai hasil yang sama
dengan yang terlihat di theRCTs (Tabel 4). Keempat, RCT yang terbatas non
hipertensi tertentu populasi, seperti yang dengan penyakit arteri koroner atau jantung
kegagalan, tidak ditinjau untuk rekomendasi ini. Oleh karena itu, rekomendasi 6
harus diterapkan dengan hati-hati untuk populasi ini. Rekomendasi untuk orang-orang
dengan

CKD

dibahas

8.

10

dalam

rekomendasi

11

Upaya harus dilakukan untuk meminimalkan faktor risiko hipertensi: obesitas,

aktivitas fisik, sedang sampai tinggi asupan alkohol, asupan natrium tinggi, dan
asupan lemak jenuh yang tinggi.

Secara umum, JNC 8 ini memberikan 9 rekomendasi terbaru terkait dengan

target tekanan darah dan golongan obat hipertensi yang direkomendasikan. Kekuatan
rekomendasi sesuai dengan tabel berikut :

12

Grade A/Rekomendasi A Strong recommendation. Terdapat tingkat keyakinan yang

tinggi berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan tersebut memberikan manfaat
atau keuntungan yang substansial.
Grade B/Rekomendasi B Moderate recommendation. Terdapat keyakinan tingkat
mengenah berbasis bukti bahwa rekomendasi yang diberikan dapat memberikan
manfaat secara moderate.
Grade C/Rekomendasi C Weak recommendation. Terdapat setidaknya keyakinan
tingkat moderate berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan memberikan
manfaat meskipun hanya sedikit.
Grade D/Rekomendasi D Recommendation against. Terdapat setidaknya keyakinan
tingkat moderate bahwa tidak ada manfaat atau bahkan terdapat risiko atau bahaya
yang lebih tinggi
dibandingkan manfaat yang bisa didapat.
Grade E/Rekomendasi E Expert opinion. Bukti-bukti belum dianggap cukup atau
masih belum jelas atau terdapat konflik (misal karena berbagai perbedaan hasil),
tetapi direkomendasikan oleh komite karena dirasakan penting untuk dimasukan
dalam guideline.
Grade N/Rekomendasi N no recommendation for or against. Tidak ada manfaat
yang jelas terbukti. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya tidak dapat ditentukan
karena tidak ada bukti-bukti yang jelas tersebut.2
a. Rekomendasi 1
Rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui JNC 8 ini terkait dengan
target tekanan darah pada populasi umum usia 60 tahun atau lebih. Berbeda dengan
sebelumnya, target tekanan darah pada populasi tersebut lebih tinggi yaitu tekanan
darah sistolik kurang dari 150 mmHg serta tekanan darah diastolik kurang dari 90
mmHg.

Rekomendasi A menjadi label dari rekomendasi nomor 1 ini. Apabila

ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih rendah, seperti misalnya
tekanan darah sistolik <140 mmHg (mengikuti JNC 7), selama tidak ada efek
samping pada kesehatan pasien atau kualitas hidup , terapi tidak perlu diubah.

13

Rekomendasi ini didasarkan bahwa pada beberapa RCT didapatkan American

Diabetes Association pada Januari 2015 telah mengeluarkan pedoman pelayanan
diabetes mellitus yang terbaru. bahwa dengan melakukan terapi dengan tekanan darah
sistolik <150/90 mmHg sudah terjadi penurunan kejadian stroke, gagal jantung, dan
penyakit jantung koroner. Ditambah dengan penemuan bahwa dengan menerapkan
target tekanan darah <140 mmHg pada usia tersebut tidak didapatkan manfaat
tambahan dibandingkan dengan kelompok dengan target tekanan darah sistolik yang
lebih tinggi. Namun, terdapat beberapa anggota komite JNC yang tepat menyarankan
untuk menggunakan target JNC 7 (<140 mmHg) berdasarkan expert opinion terutama
pada pasien dengan faktor risiko multipel, pasien dengan penyakit kardiovaskular
termasuk stroke serta orang kulit hitam.2
b. Rekomendasi 2
Rekomendasi kedua dari JNC 8 adalah pada populasi umum yang lebih muda
dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan tekanan darah diastolik
<90 mmHg. Secara umum, target tekanan darah diastolic pada populasi ini tidak
berbeda dengan populasi yang lebih tua. Untuk golongan usia 30-59 tahun, terdapat
rekomendasi A, sementara untuk usia 18-29 tahun, terdapat expert opinion. Terdapat
bukti-bukti yang dianggap berkualitas dan kuat dari 5
percobaan tentang tekanan darah diastolic yang dilakukan oleh HDFP, HypertensionStroke Cooperative, MRC, ANBP, dan VA Cooperative. Dengan tekanan darah <90
mmHg, didapatkan penurunan kejadian serebrovaskular, gagal jantung, serta angka
kematian secara umum. Juga, didapatkan bukti bahwa menatalaksana dengan target
80 mmHg atau lebih rendah tidak memberikan manfaat yang lebih dibandingkan
target 90 mmHg. Pada populasi lebih muda dari 30 tahun, belum ada RCT yang
memadai. Namun, disimpulkan bahwa target untuk populasi tersebut mestinya sama
dengan usia 30-59 tahun.2
c. Rekomendasi 3.
Rekomendasi ketiga dari JNC adalah pada populasi umum yang lebih muda
dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan tekanan darah sistolik
<140 mmHg. Rekomendasi ini berdasarkan pada expert opinion. RCT terbaru
mengenai populasi ini serta target tekanan darahnya dianggap masih kurang
14

memadai. Oleh karena itu, panelist tetap merekomendasikan standar yang sudah
dipakai sebelumnya pada JNC 7. Selain itu, tidak ada alasan yang dirasakan membuat
standar tersebut perlu diganti. Alasan berikutnya terkait dengan penelitian tentang
tekanan darah diastolic yang digunakan pada rekomendasi 2 yang mana didapatkan
bahwa pasien yang mendapatkan tekanan darah kurang dari 90 mmHg juga
mengalami penurunan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg. Sulit untuk
menentukan bahwa benefit yang terjadi pada penelitian tersebut disebabkan oleh
penurunan tekanan darah sistolik, diastolic atau keduanya. Tentunya dengan
mengkombinasikan rekomendasi 2 dan 3, manfaat yang didapatkan seperti pada
penelitian tersebut juga diharapkan mampu dicapai.2
d. Rekomendasi 4.
Rekomendasi 4 dikhususkan untuk populasi penderita tekanan darah tinggi
dengan chronic kidney disease (CKD). Populasi usia 18 tahun atau lebih dengan CKD
perlu diinisiasi terapi hipertensi untuk mendapatkan target tekanan darah sistolik
kurang dari 140 mmHg serta diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini
merupakan expert opinion. RCT yang digunakan untuk mendukung rekomendasi ini
melibatkan populasi usia kurang dari 70 tahun dengan eGFR atau measured GFR
kurang dari 60 mL/min/1.73 m2 dan pada orang dengan albuminuria (lebih dari 30
mg albumin/g kreatinin) pada berbagai level GFR maupun usia. Perlu diperhatikan
bahwa setelah kita mengetahui data usia pasien, pada pasien lebih dari 60 tahun kita
perlu menentukan status fungsi ginjal. Jika tidak ada CKD, target tekanan darah
sistolik yang digunakan adalah 150/90 mmHg sementara jika ada CKD, targetnya
lebih rendah, yaitu 140/90 mmHg.2
e. Rekomendasi 5
Pada pasien usia 18 tahun atau lebih dengan diabetes, inisiasi terapi dimulai
untuk menurunkan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg dan diastolic
kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert opinion. Target tekanan
darah ini lebih tinggi dari guideline sebelumnya, yaitu tekanan darah sistolik <130
mmHg serta diastolic <85 mmHg.2Pada populasi usia 18 tahun atau lebih dengan
diabetes, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah pada tekanan
darah sistolik 140 mmHg atau lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih,

15

dan target terapi tekanan darah sistolik <140 mmHg dan tekanan darah diastolik <90
mmHg (Pendapat ahli-Grade E).
Rekomendasi 5 berdasarkan pada pernyataan bukti 18-21 dari pertanyaan 2,
yang memperlihatkan target tekanan darah pada orang dewasa dengan diabetes dan
hipertensi. Terdapat kualitas bukti sedang dari 3 trial (SHEP, Syst-Eur, UKPDS)
bahwa terapi pada target tekanan darah sistolik lebih rendah dari150 mmHg
meningkatkan hasil kesehatan kardiovaskular dan cerebrovaskular serta menurunkan
mortalitas (pertanyaan 2, pernyataan bukti 18) pada orang dewasa dengan diabetes
dan hipertensi).
f. Rekomendasi 6
Pada populasi umum non kulit hitam (negro), termasuk pasien dengan
diabetes, terapi antihipertensi inisial sebaiknya menyertakan diuretic thiazid, Calcium
channel blocker (CCB), Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor (ACEI) atau
Angiotensin Receptor Blocker (ARB). Rekomendasi ini merupakan rekomendasi B.
Masing-masing kelas obat tersebut direkomendasikan karena memberikan efek yang
dapat dibandingkan terkait angka kematian secara umum, fungsi kardiovaskular,
serebrovaskular dan outcome ginjal, kecuali gagal jantung.
Terapi inisiasi dengan diuretic thiazid lebih efektif dibandingkan CCB atau
ACEI, dan ACEI lebih efektif dibandingkan CCB dalam meningkatkan outcome pada
gagal jantung. Jadi pada kasus selain gagal jantung kita dapat memilih salah satu dari
golongan obat tersebut, tetapi pada gagal jantung sebaiknya thiazid yang dipilih. Beta
blocker tidak direkomendasikan untuk terapi inisial hipertensi karena penggunaan
beta blocker memberikan kejadian yang lebih tinggi pada kematian akibat penyakit
kardiovaskular, infark miokard, atau stroke dibandingkan dengan ARB. Sementara
itu, alpha blocker tidak direkomendasikan karena justru golongan obat tersebut
memberikan kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome kardiovaskular
yang lebih jelek dibandingkan dengan penggunaan diuretic sebagai terapi inisiasi.2
g. Rekomendasi 7

16

Pada populasi kulit hitam, termasuk mereka dengan diabetes, terapi inisial
hipertensi sebaiknya menggunakan diuretic tipe thiazide atau CCB. Pada populasi ini,
ARB dan ACEI tidak
direkomendasikan. Rekomendasi untuk populasi kulit hitam adalah rekomendasi B
sedangkan populasi kulit hitam dengan diabetes adalah rekomendasi C. Pada studi
yang digunakan, didapatkan bahwa penggunaan diuretic thiazide memberikan
perbaikan yang lebih tinggi pada kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan
outcome kardiovaskular yang dikombinasi dibandingkan ACEI. Sementara itu, meski
CCB lebih kurang dibandingkan diuretic dalam mencegah gagal jantung, tetapi
outcome lain tidak terlalu berbeda dibandingkan dengan diuretik thiazide. CCB juga
lebih direkomendasikan dibandingkan ACEI karena ternyata didapatkan hasil bahwa
pada pasien kulit hitam memiliki 51% kejadian lebih tinggi mengalami stroke pada
penggunaan ACEI sebagai terapi inisial dibandingkan dengan penggunaan CCB.
Selain itu, pada populasi kulit hitam, ACEI juga memberikan efek penurunan tekanan
darah yang kurang efektif dibandingkan CCB. 2
h. Rekomendasi 8
Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD dan hipertensi, ACEI
atau ARB sebaiknya digunakan dalam terapi inisial atau terapi tambahan untuk
meningkatkan outcome pada ginjal. Hal ini berlaku pada semua pasien CKD dalam
semua ras maupun status diabetes. Pasien CKD, dengan atau tanpa proteinuria
mendapatkan outcome ginjal yang lebih baik dengan penggunaan ACEI atau ARB.
Sementara itu, pada pasien kulit hitam dengan CKD, terutama yang mengalami
proteinuria, ACEI atau ARB tetap direkomendasikan karena adanya kemungkinan
untuk progresif menjadi ESRD (end stage renal disease). Sementara jika tidak ada
proteinuria, pilihan terapi inisial masih belum jelas antara thiazide, ARB, ACEI atau
CCB. Jadi, bisa dipilih salah satunya. Jika ACEI atau ARB tidak digunakan dalam
terapi inisial, obat tersebut juga bias digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi
kombinasi. Penggunaan ACEI dan ARB secara umum dapat meningkatkan kadar
kreatinin serum dan mungkin menghasilkan efek metabolic seperti hiperkalemia,
terutama pada mereka dengan fungsi ginjal yang sudah menurun. Peningkatan kadar

17

kreatinin dan potassium tidak selalu membutuhkan penyesuaian terapi. Namun, kita
perlu memantau kadar elektrolit dan kreatinin yang mana pada beberapa kasus perlu
mendapatkan penurunan dosis atau penghentian obat.2
i. Rekomendasi 9.
Rekomendasi 9 ini termasuk dalam rekomendasi E atau expert opinion.
Rekomendasi 9 dari JNC 8 mengarahkan kita untuk melakukan penyesuaian apabila
terapi inisial yang diberikan belum memberikan target tekanan darah yang
diharapkan. Jangka waktu yang menjadi patokan awal adalah satu bulan, Jika dalam
satu bulan target tekanan darah belum tercapai, kita dapat memilih antara
meningkatkan dosis obat pertama atau menambahkan obat lain sebagai terapi
kombinasi. Obat yang digunakan sesuai dengan rekomendasi yaitu thiazide, ACEI,
ARB atau CCB. Namun, ARB dan ACEI sebaiknya tidak dikombinasikan. Jika
dengan dua obat belum berhasil, kita dapat memberikan obat ketiga secara titrasi.
Pada masing-masing tahap kita perlu terus memantai perkembangan tekanan
darahnya serta bagaimana terapi dijalankan, termasuk kepatuhan pasien. Jika perlu
lebih dari tiga obat atau obat yang direkomendasikan tersebut tidak dapat diberikan,
kita bisa menggunakan antihipertensi golongan

18

2.6 Perbedaan JNC 7 dan JNC 8

1. Metodologi
JNC 7 : review literatur non-sistematik oleh komite ahli termasuk range study
designs; rekomendasi berdasarkan konsensus.
JNC 8 : pertanyaan kritis dan review kriteria ditetapkan oleh panel ahli dengan
masukan dari tim metodologi; inisial sistematik review dari methodologist terbatas
pada bukti randomized controlled trial.

19

2. Definisi
JNC 7 : Menentukan hipertensi dan prehipertensi.
JNC 8 : Membagi hipertensi dan prehipertensi namun lebih mengarah kepada
menentukan ambang batas untuk terapi farmakologis.
3. Target terapi
JNC 7 : Memisahkan target terapi untuk hipertensi tanpa komplikasi dan untuk
berbagai kondisi kormobiditas (diabetes dan penyakit ginjal kronik).
JNC 8 : Target terapi yang sama berlaku untuk semua populasi hipertensi kecuali jika
review bukti mendukung target yang berbeda untuk subpopulasi partikular.
4. Rekomendasi pola hidup
JNC 7 : Merekomendasikan modifikasi pola hidup berdasarkan dari review literatur
dan pendapat ahli.
JNC 8 : Modifikasi pola hidup direkomendasikan dari dukungan bukti, berdasarkan
rekomendasi pada Lifestyle Work Grup.
5. Terapi obat
JNC 7 : Merekomendasikan lima kelas untuk dipertimbangkan sebagai terapi inisial
tapi lebih mengutamakan diuretik tipe thiazide sebagai terapi inisial pada kebanyakan
pasien tanpa kontraindikasi untuk kelas lainnya; Kelas obat AH spesifik untuk pasien
tanpa kontraindikasi misalnya diabetes, penyakit ginjal kronik, gagal jantung, infark
miokard, stroke, dan risiko tinggi CVD.
JNC 8 : Rekomendasi seleksi dari empat kelas obat (ACE-I, ARB, CCB, atau
diuretik) dan dosis berdasarkan dari bukti randomized controlled trial (RCT);
Rekomendasi kelas obat spesifik berdasarkan review bukti untuk subgup ras, penyakit
ginjal kronik, dan diabetes.

20

6. Jangkauan topik
JNC 7 : Mengarah ke berbagai isu (metode pengukuran tekanan darah, komponen
evaluasi pasien, hipertensi sekunder, adherence pada golongan obat, hipertensi
resisten, dan hipertensi pada populasi spesial) berdasarkan review literatur dan
pendapat ahli.
JNC 8 : Review bukti dari RCT mengarah pada jumlah pertanyaan yang dibatasi,
yang dinilai oleh panel sebagai prioritas tertinggi.
7. Review proses sebelum publikasi
JNC 7: Di review oleh High Blood Pressure Education Program Coordinating
Committee, koalisi dari 39 mayor professional, publik dan organisasi sukarelawan
dan 7 agensi federal.
JNC 8: Di review oleh para ahli termasuk mereka yang bergabung dengan
professional, organisasi publik, dan agensi federal, tidak ada sponsor official oleh
organisasi manapun yang mengambil kesimpulan.
2. 7 Perubahan penting JNC 8
Dibandingkan dengan guideline terapi hipertensi sebelumnya, JNC 8
menyarankan target tekanan darah yang lebih tinggi dan mengurangi penggunaan
beberapa tipe obat anti-hipertensi.
Guideline baru ini menekankan pada kontrol tekanan darah sistolik dan diastolic
dengan umur dan kormobiditas-jalan pintas terapi spesifik. Guideline baru ini juga
memperkenalkan

rekomendasi

baru

yang

didesain

untuk

mempromosikan

penggunaan yang aman dari angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors dan
angiotensin receptor blockers (ARB). Bukti saat ini menyarankan bahwa target
tekanan darah sistolik <140 mmHg yang direkomendasikan JNC 7 pada kebanyakan
pasien sangat rendah dengan tak ada kegunaan. Penulis guideline JNC 8
menyebutkan 2 trial yang menemukan bahwa tidak ada kemajuan dari hasil
kardiovaskular dengan target tekanan darah <140 mmHg dibandingkan dengan target
tekanan darah <160 mmHg atau <150 mmHg. Meskipun begitu, guideline terbaru

21

tidak mengizinkan terapi pada target tekanan darah sistolik <140 mmHg, tapi
merekomendasikan untuk berhati-hati dalam memastikan bahwa tekanan darah
sistolik yang rendah tidak akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengarah pada
adverse event.
2.8 Perubahan penting dari JNC 7 termasuk hal-hal berikut ini:
1. Pada pasien 60 tahun atau lebih yang tidak memiliki diabetes atau penyakit ginjal
kronik, maka target terapi tekanan darah sekarang <150/90 mHg.
2. Pada pasien 18-59 tahun tanpa kormobiditas mayor, dan pada pasien 60 tahun atau
lebih yang memiliki diabetes, penyakit ginjal kronik, atau keduanya, maka target
terapi tekanan darah yang baru adalah <140/90 mmHg.
3. Terapi lini pertama dan selanjutnya sekarang harus dibatasi menjadi empat
golongan obat: diuretik-tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB), ACE Inhibitor,
dan ARB.
4. Alternatif lini kedua dan ketiga termasuk dosis yang lebih tinggi atau kombinasi
dari diuretik-tipe thiazide, calcium channel blocker, ACE Inhibitor, dan ARB.
5. Beberapa obat sekarang didesain sebagai alternatif lini selanjutnya yaitu: betablockers, alphablockers, alpha1/beta-blockers (mis. carvedilo), vasodilating betablockers (mis. nebivolol), central alpha2/-adrenergic agonists (mis. clonidine), direct
vasodilators (mis. hydralazine), loop
diuretics (mis. furosemide), aldosterone antagoinsts (mis. spironolactone), dan
peripherally acting adrenergic antagonists (mis. reserpine).
6. Saat memulai terapi, pasien keturunan Afrika tanpa penyakit ginjal kronik harus
menggunakan CCB dan thiazide daripada ACE Inhibitor.
7. Penggunaan ACE Inhibitor dan ARB direkomendasikan pada seluruh pasien
dengan penyakit ginjal kronik tanpa melihat latar belakang etnis, baik sebagai terapi
lini pertama atau sebagai tambahan pada terapi lini pertama.
8. ACE Inhibitor dan ARB tidak boleh digunakan pada pasien yang sama secara
bersamaan.

22

9. CCB dan diuretik tipe thiazide harus digunakan daripada ACE Inhibitor dan ARB
pada pasien lebih dari 75 tahun dengan fungsi penurunan fungsi ginjal karena adanya
risiko hiperkalemia, peningkatan kreatinin, dan penurunan fungsi ginjal yang lebih
parah. Modifikasi Pola Hidup Sama seperti JNC 7, JNC 8 juga merekomendasikan
modifikasi pola hidup sebagai komponen terapi yang penting. Intervensi pola hidup
termasuk penggunaan Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating plan,
penurunan berat badan, pengurangan konsumsi garam menjadi kurang dari 2.4 grams
per hari, dan paling sedikit 30 menit aktivitas aerobik pada banyak hari dalam
seminggu. Sebagai tambahan, untuk menunda perkembangan hipertensi dan
mengurangi risiko kardiovaskular, konsumsi alkohol harus dibatasi menjadi 2 gelas
sehari pada pria dan 1 gelas sehari pada wanita. Perlu diketahui bahwa 1 gelas terdiri
dari 12 ons bir, 5 ons wine atau 1.5 ons dari 80-proof liquor. Berhenti merokok juga
menurunkan risiko kardiovaskular.
2.8 Follow Up
JNC 8 menyederhanakan rekomendasi follow up yang rumit pada pasien
dengan hipertensi. Pada JNC 7 direkomendasikan bahwa setelah pemeriksaan tekanan
darah tinggi awal, follow up dengan pemeriksaan konfirmasi tekanan darah harus
terjadi dalan 7 hari hingga 2 bulan, tergantung seberapa tinggi pemeriksaan awal yang
dilakukan dan apakah pasien tidak atau memiliki penyakit ginjal atau kerusakan akhir
organ sebagai akibat dari hipertensi. Pada JNC 8 pada semua kasus target tekanan
darah harus dicapai dalam waktu sebulan setelah terapi awal dilakukan, baik dengan
meningkatkan dosis dari obat anti-hipertensi awal atau menggunakan kombinasi obat
anti-hipertensi.
2.9 Komplikasi Hipertensi Esensial
Komplikasi Hipertensi Komplikasi yang dapat ditimbulkan pada Hipertensi
menurut Susiyanto (2013) adalah 1) Bagian otak, akan menyebabkan stroke 2)
Bagian mata, menyebabkan retinopati hipertensi dan kebutaan 3) Bagian Jantung,
menyebabkan penyakit jantung koroner (termasuk infark kantung), dan gagal jantung
4) Bagian ginjal, menyebabkan penyakit ginjal kronik, gagal ginjal terminal.

23

2.10 Tatalaksana Hipertensi

24

BAB III
KESIMPULAN

Guideline berbasis bukti ini belum mengubah definisi tekanan darah tinggi, dan
panel percaya bahwa definisi hipertensi 140/90 mmHg dari JNC 7 masih
reasonable.

Rekomendasi ini bukan pengganti dari penilaian klinis dan keputusan terapi harus
dipertimbangkan hati-hati serta menyesuaikan dengan karakteristik klinis dan
keadaan dari tiap pasien secara individual.

25

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison C, Handler J, dkk. 2014
Evidence-Based Guideline for The Management of High Blood Pressure in Adults:
Report from the Panel member Appointed to the Eight Joint National Committee
(JNC 8). JAMA; 18 Dec 2013;
2. National Institutes of Health. (2006). DASH eating plan. Maret 2, 2010.
http://www.nhlbi.nih.gov.
3. Page MR. The JNC 8 Hypertension Guidelines: An In-Depth Guide [published
online January 21, 2014]. The American Journal of Managed Care. 2014 [cited
2014 April 07]. Available from www.ajmc.com
4. Siregar TGM.2003. Hipertensi esensial. Dalam : Rilantono LI, Barass F, Karo S.
Buku Ajar Kardiologi. Jakarta. Balai Penerbit. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
5. JNC VII Classification and managenemnt of blood pressure for adult. www.
Medicalcriteria.com (diakses 23 mei 2015)
6. The Seventh Report of The Joint National Committee On Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment high Blood Presure.

26