Seorang laki-laki dengan PPOK eksaserbasi akut

dan Hipertensi stage 2

PENYAJIAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. A

Umur

: 63 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Tanggul Rt /Rw 004/001 Jepara

Masuk RS

: 26 Desember 2008

II. DAFTAR MASALAH

No.

Masalah Aktif
Penyakit paru obstruktif
1. kronik

Tanggal
27-12-08

2. Hipertensi stage 2

27-12-08

No.

Masalah Pasif

Tanggal

III. DATA DASAR

1. Anamnesis
Autoanamnesis dengan penderita di bangsal Anggrek pada tanggal 27 Desember 2008 pukul 11.00 WIB
o
o

Keluhan Utama : sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 minggu sebelum masuk RSUD Kartini penderita batuk (+), dahak warna putih, panas (-).

3 hari sebelum masuk RS penderita mengeluh batuk (+), dahak kental warna kekuningan, panas (-).

Penderita merasa tubuh lemas.

1 hari sebelum masuk RS penderita mengeluh sesak terus-menerus, namun tidak mengganggu aktivitas.

Dahak semakin banyak, kental, warna kuning. Panas (+).

Keringat malam hari (-), batuk darah (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-), mual (-), muntah (-), BAK dan
BAB tidak ada keluhan.

8 jam sebelum masuk RSUD Kartini, penderita mengeluh sesak nafas, dirasakan makin bertambah dan

mengganggu aktivitas. Sesak makin berat dengan aktivitas.

Riwayat kaki bengkak (-), terbangun di malam hari karena sesak (-).

Riwayat kontak dengan penderita dengan batuk lama (+), yaitu adik penderita.

Riwayat merokok (+) 1 pak/hari, berhenti 6 tahun yang lalu.

o
o

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat dirawat di RS (+) tahun 2007 karena sesak. Penderita dirawat kurang lebih 1
minggu, pulang dengan keadaan membaik.

Riwayat Hipertensi (+), tidak kontrol teratur

Riwayat Diabetes Melitus disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat pengobatan TB sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Adik penderita yang tinggal 1 rumah, menderita batuk > 3 minggu.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita tidak bekerja. Memiliki 4 orang anak yang sudah mandiri. Penderita tinggal 1 rumah dengan adiknya.
Biaya pengobatan ditanggung ASKESKIN. Kesan sosial ekonomi : kurang.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27 Desember 2008 pukul 11.15 WIB.
KU

: sadar, tampak lemah, terpasang kanul oksigen, terpasang infus di lengan kanan bagian bawah.

Tanda Vital

:N

: 88 x / menit, isi dan tegangan cukup

: 170/100 mmHg

RR : 24x / menit, reguler

t

: 38,2C

Status Internus
BB = 46kg

PB = 162 cm

BMI= 17,6 (Underweight)

Kepala

: mesosefal, turgor dahi cukup

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut.

Kulit

: sianosis (-), ikterik (-).

Mata

: cekung (-), conjungtiva palpebra anemis (/), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: epistaksis (-), nafas cuping (-)

Telinga

: discharge (), nyeri tragus (-)

Mulut

Tenggorok

: T1-1, vaskuler injeksi (-),faring hiperemis (-),

Leher

: Deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-/-), kaku kuduk (-/-)

bibir kering (-), selaput lendir kering (-), sianosis ()

Dada : Inspeksi
Paru

: venektasi (-), barrel chest (+), sela iga melebar (+)

: Inspeksi

: simetris statis dinamis, retraksi (+), SIC melebar (+)

Palpasi

: stem fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: hipersonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

Ka = SD Vesikuler menurun. Ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru
atas, tengah, bawah.
Ka = SD Vesikuler menurun. Ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru
atas, tengah, bawah.

Ronki kasar +/
+Wheezing +/+

Ronki kasar +/
+Wheezing +/+

Jantung

Eksperium

Eksperium

Palpasi

memanjang

memanjang

medial Linea midclavicularis sinistra, tidak kuat

: Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm

: batas jantung kanan di linea parasternalis dx

batas jantung kiri di linea medio axillaris sinistra

Kesan konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi

: Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen

: Inspeksi

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani, pekak sisi (+)N, pekak alih (-)

Palpasi

: Hepar dan lien tak teraba, turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan (-)

Genital

:dalam batas normal

: Ictus

cordis tak tampak

angkat, tidak melebar

Perkusi

Inspeksi

: datar, venektasi (-)

Ekstremitas :

Superior

Inferior

Sianosis

Akral dingin

Anemis

Capillary refill
1.

<2

< 2

Pemeriksaan Penunjang

Lab. Darah (26 Desember 2008)

1.
Hb
: 11,4 g/dl
Ht

: 31,7%

Leuko : 16.100 /mmk

GDS

: 156

Trombosit : 406.000/mmk
Kesan

: Leukositosis

IV. RESUME
Seorang laki-laki, usia 70 tahun dirawat di RSUD Kartini dengan keluhan utama sesak napas. 3 hari sebelum
masuk RS penderita batuk (+), dahak kental warna kekuningan, panas (-). 1 hari sebelum masuk RS penderita
mengeluh sesak terus-menerus, namun tidak mengganggu aktivitas. Karena sesak makin bertambah kemudian
penderita berobat ke RSUD.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
KU

: sadar, tampak lemah, terpasang kanul oksigen, terpasang infus di lengan kanan bagian bawah.

Tanda Vital

:N

: 88 x / menit, isi dan tegangan cukup

: 170/100 mmHg

RR : 24x / menit, reguler

t

: 38,2C

Paru

Inspeksi

: simetris statis dinamis, retraksi (+), SIC melebar (+)

Palpasi

: stem fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: hipersonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

Ka = SD Vesikuler, ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru atas,
tengah, bawah.

Ka = SD Vesikuler, ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru atas,
tengah, bawah.
Jantung

tak ada kelainan

Abdomen

tak ada kelainan

Ekstremitas

tak ada kelainan

Pemeriksaaan Penunjang
1.
Ht

Hb

: 11,4 g/dl

: 31,7%

Leuko : 16.100 /mmk

GDS

: 156

Trombosit : 406.000/mmk
Kesan

: Leukositosis

V. PROBLEM
1.
PPOK eksaserbasi akut
2.

Hipertensi stage 2

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. PPOK eksaserbasi akut
Assesment : Mengetahui adanya infeksi sekunder
IP Dx

O : LED, diff count, sputum BTA 3x, X foto thoraks AP lateral

IP Tx

: O2 3 L/m kanul

Infus asering 16 tpm + Aminofilin 1 amp/500 cc Asering

Injeksi Cefotaksim 2 x 1 gram iv
Injeksi Ranitidin 3 x 1 ampul
PO:
Salbutamol 3 x 2 mg
Ambroxol 3 x 1 tab
IP Mx

: keadaan umum, tanda vital, keluhan sesak

IP Ex

Menjelaskan pada penderita dan keluarga bahwa penderita memiliki PPOK yang sedang mengalami

kekambuhan.

Menjelaskan pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan di RS.

Menjelaskan pada penderita untuk menjaga kesehatan, makan makanan dengan gizi seimbang,

menghindari polusi udara dan asap rokok.

2. Hipertensi stage 2
Assesment : Etiologi, komplikasi
IP Dx S
O

:
: TG, Kolesterol, HDL, LDL, asam urat, GDS.

IP Tx

: Captopril 3 x 12,5 mg

IP Mx :

Keadaan umum, tekanan darah

IP Ex

Menjelaskan bahwa penderita perlu mengkonsumsi diet kaya sayuran, buah, rendah lemak dan
rendah garam.

Menjelaskan bahwa penderita perlu melakukan aktivitas fisik misalnya berjalan kaki setidaknya 30
menit/hari, 3x seminggu.

Menjelaskan bahwa penderita perlu kontrol teratur.

PEMBAHASAN

Pada kasus ini telah dilaporkan pria 63 tahun dengan PPOK eksaserbasi akut dan hipertensi stage II. Dasar
diagnosis pada pasien ini adalah:
Anamnesis:

Sesak napas

Batuk berdahak yang makin berat 3 hari terakhir

Malaise

Pemeriksaan fisik

Kesadaran compos mentis, tampak sesak

Tanda vital RR = 24x/menit (takipnea)

Dada emfisematous

Suara napas vesikuler melemah

Ekspirasi memanjang

Ronki kasar dan wheezing

Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis yang menandakan adanya infeksi, yang kemungkinan
menyebabkan atau memperberat eksaserbasi akut dari PPOK.
Diagnosis hipertensi stage 2 didapatkan dari pemeriksaan tekanan darah yaitu 170/100 mmHg.
PENGELOLAAN
Prinsip pengelolaan meliputi aspek keperawatan, medikamentosa dan dietetik.
1.

Aspek keperawatan

Pasien dengan PPOK eksaserbasi akut ini dirawat inap karena terjadi eksaserbasi akut dengan perburukan
gejala sesak napas dan batuk yang makin purulen. Selain itu rawat inap juga berguna untuk melakukan
pengawasan dan pemeriksaan lebih lanjut.
Dilakukan tirah baring, posisi tubuh setengah duduk atau sesuai kenyaman pasien untuk bernapas, pengawasan
keadaan umum, tanda vital, serta perkembangan gejala.
1.

Aspek medikamentosa

Di UGD pasien mendapat:

O2 3L/menit kanul

Nebulizer yang terdiri dari Bisolvon, Berotec, Atrovent

Infus Asering 16 tpm + Aminofilin 1 ampul

Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram iv

Injeksi Ranitidin 3 x I ampul

Salbutamol 3 x 1 tablet

Ambroksol 3 x 1 tablet

Nebulizer sebagaimana dijelaskan dalam GOLD bermanfaat jika terjadi eksaserbasi yang diperkirakan dapat
mengurangi efektivitas inhaler. Pasien diberikan nebulizer dengan kombinasi Bisolvon, Berotec, Atrovent.
Aminofilin diberikan sesuai anjuran GOLD sebagai bronkodilator pada eksaserbasi akut yang berat. Sementara
itu -agonis tetap diberikan sebagai preparat oral.
Pemakaian Ambroksol sebagai mukolitik selama pasien mengalami eksaserbasi akut masih dipertanyakan,
namun kegunaannya terbukti efektif untuk mengurangi eksaserbasi, meredakan gejala penderita bronkitis kronik.
Efek ini kemungkinan disebabkan karena mukolitik dapat mengurangi hipersekresi, dan kemungkinan, jumlah

bakteri di jalan napas. Namun peneliti masih mengingatkan bahwa mukolitik bisa jadi tidak cost-effective untuk
semua pasien PPOK dan bisa jadi hanya menguntungkan pada pasien dengan penyakit berat atau eksaserbasi
yang sering[i],[ii].
Pemberian antibiotik pada pasien ini sesuai indikasi berdasarkan algoritme pemberian antibiotik pada pasien
PPOK. Gejala yang timbul menunjukkan bahwa pasien mengalami eksaserbasi sedang, tanpa komplikasi
sehingga dapat diberikan preparat golongan Cefalosporin berupa Cefotaxim.
1.

Aspek dietetik dan edukasi

Diet yang diberikan pada penderita ini adalah 3 kali nasi. Edukasi yang diberikan mengenai PPOK adalah:

Anjuran untuk kontrol teratur

Anjuran agar pasien patuh dengan jadwal minum obat/menggunakan inhaler

Anjuran agar pasien menghindari faktor risiko seperti asap pembakaran, asap rumah tangga dari kompor,

merokok maupun asap rokok dari perokok di sekitarnya.

Edukasi yang diberikan berhubungan dengan hipertensi adalah mempertahankan berat badan dalam rentang
ideal, melakukan aktivitas fisik aerobik setidaknya 30 menit per hari, mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran
dan makanan rendah lemak, serta mengurangi asupan garam dalam makanan sehari-hari.
PROGNOSIS
Prognosis untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah ad bonam, karena tidak adanya kegawatan selama pasien
berada di rumah sakit. Prognosis terhadap kesembuhan (quo ad sanam) dan fungsi (quo ad fungsionam) adalah
ad bonam, dengan penanganan yang berkelanjutan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien.

[i] White, C. Mucolytic useful for COPD, guidelines say. BMJ. 2004 February 28; 328 (7438): 486.
[ii] Marton KI. Oral Mucolytic Drugs Help with COPD. Journal Watch General Medicine, June 26, 2001.