UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur
: Yusuf Aslam / Pria/ 64 tahun
b. Pekerjaan/pendidikan
: Pensiunan
c. Alamat
: Air Camar III, Padang
2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga
a. Status Perkawinan
: Menikah
b. Jumlah Anak
: 4 orang
c. Status Ekonomi Keluarga : Cukup , penghasilan pensiun Rp.1.850.000
d. KB
: Tidak ada
e. Kondisi Rumah
:
- Rumah permanen, perkarangan cukup luas, luas bangunan 80m2
- Listrik ada
- Sumber air : air sumur
- Jamban ada 1 buah, di dalam rumah
- Sampah di angkut petugas
- Jumlah penghuni 6 orang, pasien, istri, 4 orang anak
- Kesan : higine dan sanitasi baik
f. Kondisi Lingkungan Keluarga
- Pasien tinggal di lingkungan perkotaan yang cukup padat penduduk
3. Aspek Psikologis di keluarga
- Pasien tinggal bersama istri dan 4 orang anaknya
- Hubungan dengan keluarga baik
- Faktor stress dalam keluarga (-)
4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga
- Pasien dikenal hipertensi sejak September 2002.
- Riwayat hipertensi pada keluarga, DM, dislipidemia, PJK, disangkal
5. Keluhan Utama
Pusing sejak 1 hari yang lalu
6. Riwayat Penyakit Sekarang
Pusing sejak 1 hari yang lalu, terasa berputar
Mual (-), muntah (-)
Mata kabur disangkal
Rasa berat di tengkuk (+)
Jantung berdebar-debar (+), tetapi tidak sering
10

Mudah lelah (-), cepat marah (-), sulit tidur (+)

Nyeri dada (-)
BAB dan BAK biasa
Riwayat makan makanan yang banyak mengandung garam dan lemak ada, tetapi

jarang
Riwayat mengkonsumsi daging kambing sebelum timbul keluhan disangkal
Riwayat kebiasaan merokok ada sejak 24 tahun yang lalu, 2 bungkus sehari
Riwayat kebiasaan berolah raga tidak ada
Pasien biasa berobat ke puskesmas ketika mengalami keluhan seperti ini, pasien

biasa diberi obat captopril 25 mg 2x1, keluhan berkurang.

7. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: CMC
Nadi
: 84x/ menit
Nafas
: 22x/menit
TD
: 160/100 mmHg
Suhu
: 36,8 0C
BB
: 70 Kg
TB
: 167 cm
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Kulit
: Turgor kulit baik
Dada
Paru
Inspeksi

: simetris ki=ka

Palpasi

: fremitus ki=ka

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

Jantung

11

Kiri

: 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan : LSD
Atas

: RIC II

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Perut tidak tampak membuncit

: Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )
: Timpani
: BU (+) N

Abdomen

Anggota gerak

: reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem

tungkai -/8. Laboratorium Anjuran : darah rutin, urine rutin
9. Diagnosis Kerja
Hipertensi Grade II ec Essensial
10. Diagnosis Banding :
11. Manajemen
a. Preventif :
- Menghindari makan makanan yang banyak mengandung garam dan lemak
- Olahraga teratur
- Jangan merokok
- Hindari meminum minuman beralkohol
- Hindari stress
- Istirahat yang cukup
b. Promotif :
- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya tidak dapat disembuhkan, akan
tetapi dapat dikontrol dengan membiasakan dengan pola hidup sehat
- Meningkatkan konsumsi buah dan sayur.
c. Kuratif
:
-

Captopril 3x25 mg

Diazepam 1x2 mg (malam)

Vitamin B komplek 3x1

d. Rehabilitatif :
- Kontrol teratur ke Puskesmas untuk memastikan tekanan darah dalam batas
terkontrol.
12

Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Seberang Padang
Dokter
Tanggal

: Sangeetha Vijian
: 1 Juni 2010

R/ Captopril tab 25 mg

No. X

S3 dd tab I

R/ Diazepam tab 2 mg

No. III

S1 dd tab 1 (malam)

R/ Vitamin B kompleks

tab

S3 dd tab 1

No. X

Pro : Tn.Yusuf Aslam

Umur : 64 tahun
Alamat : Air Camar III, Padang.

13