Presentasi Kasus Penyakit Jantung

RHEUMATIC HEART DISEASE

Oleh :
DIANDHARA NURYADIN
1102010074

Pembimbing :
dr.Suryadi, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERANG

STATUS PASIEN
ILMU PENYAKIT JANTUNG
RSUD SERANG
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Ny. S
Umur
: 34 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Status
: Sudah menikah
A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 04 Juli 2014
1. Keluhan utama :
Sakit dada di sebelah kiri selama 1 hari SMRS.
2. Keluhan tambahan :
Batuk, mudah lelah, berdebar debar, sesak nafas.
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan sakit pada dada sebelah kiri selama
1 hari SMRS. Pasien mengatakan sakit dada yang dirasakan menjalar hingga ke
punggung. Sakit dada dirasakan seperti di tindih dan semakin memberat saat berjalan.
Keluhan sakit dada disertai dengan dengan batuk kering, sesak nafas, dan berdebar
debar. Sesak nafas yang dirasakan pasien hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh
aktivitas. Pada saat istirahat pun sesak nafas dapat muncul. Pasien juga mengatakan
kadang kadang terbangun dari tidur pada malam hari karena sesak dan batuk.
Beberapa hari SMRS pasien mengatakan mudah lelah saat berjalan sedikit dan
merasakan pegal pegal pada kedua tangan dan kakinya yang hilang timbul. 1 bulan
yang lalu pasien pernah mengalami hal yang sama dan dirawat selama 4 hari di
RSUD Serang dan dinyatakan membaik.
4. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan memiliki penyakit jantung 1 bulan yang lalu
5. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada

B. STATUS GENERALIS
1. Kesadaran
2. Keadaan umum

: Compos Mentis
: Sedang
2

3.
4.
5.
6.
7.

Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Gizi

C. ASPEK KEJIWAAN
1. Tingkah laku
2. Proses pikir
3. Kecerdasan

: 100/60 mmHg
: 64 x/menit HR : 100 x / menit
: 36,4 C
: 24 x/menit
: BB = 50 kg, TB = 150 cm, IMT =22
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal

D. PEMERIKSAAN FISIK
KULIT
1. Warna
2. Jaringan parut
3. Pertumbuhan rambut
4. Suhu Raba
5. Keringat
6. Kelembaban
7. Turgor
8. Ikterus
9. Edema

: Sawo matang
: Tidak ada
: Normal
: Hangat
: Umum
: Lembab
: Cukup
: Tidak ada
: Tidak ada

KEPALA
1. Bentuk
2. Posisi
3. Penonjolan

: Normocephal
: Simetris
: Tidak ada

MATA
1. Exophthalmus
2. Enoptashalmus
3. Edema kelopak
4. Konjungtiva anemis
5. Skelera ikterik
6. Refleks cahaya

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: -/: Tidak ada
: +/+

TELINGA
1. Pendengaran
2. Membran timpani
3. Darah
4. Cairan

: Baik
: Tidak dilakukan
: Tidak ada
: Tidak ada

LEHER
1. Trakea
2. Kelenjer tiroid

: Tidak deviasi
: Membesar
3

3. Kelenjar Limfe
4. Tekanan Vena Jugularis
PARU-PARU
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
Wheezing (-/-)
JANTUNG
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi

4. Auskultasi
ABDOMEN
1. Inspeksi
2. Auskultasi
3. Perkusi
4. Palpasi

: Tidak membesar
: 5+2 cm H20

: Bentuk dan ukuran dada normal, pergerakan nafas

dalam keadaan statis & dinamis simetris kanan dan
kiri
: Fremitus taktil simetris kanan dan kiri, fremitus
vokal simetris kanan dan kiri
: Sonor (+) di seluruh lapang paru
: Vesikuler (+/+); Ronki (+/-) pada bagian basal,

: Iktus cordis terlihat

: Iktus cordis teraba pada sela iga V linea
midclavicula sinistra
: Batas atas : Sela iga III linea parasternal sinistra
Batas kanan : Sela iga V linea parasternal dekstra
Batas kiri : Sela iga VI linea axillaris anterior
sinistra
: Bunyi Jantung S1 S2 ireguler
Gallop (-)
Murmur (+) Sistolik dan diastolik
: Datar, striae (-)
: Bising usus (+) Normal
: Timpani di seluruh kuadran abdomen
: Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba

EKSTREMITAS
Lengan
Tonus otot
Massa otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
5

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
5

Tungkai dan Kaki

Tonus otot
Massa otot

Kanan
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
4

Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Luka
Varises

Normal
Normal
Normal
-

Normal
Normal
Normal
-

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Elektrokardiogram

Echocardiography

Penjelasan :
Dilatasi LALV, Disfungsi sistolik LV LEF 50%, Fungsi diastolik LV sulit dinilai,
Kontraktilitas RV baik, MS moderate, MR mild, AR moderate, TR PR mild
F. RESUME
Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan sakit dada di sebelah kiri selama
1 hari SMRS.
Sakit dada dirasakan menjalar hingga ke punggung dan dirasakan seperti di tindih,
semakin memberat saat berjalan. Sakit dada disertai dengan dengan batuk kering,
sesak nafas, dan berdebar.
Sesak nafas hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pada saat istirahat
pun sesak nafas dapat muncul dan kadang kadang terbangun dari tidur pada
malam hari karena sesak dan batuk.
Mudah lelah saat berjalan sedikit dan merasakan pegal pegal pada kedua tangan
dan kakinya yang hilang timbul.
1 bulan yang lalu pasien pernah mengalami hal yang sama dan dirawat selama 4
hari di RSUD Serang dan dinyatakan membaik

Status Generalis
Kesadaran
Keadaan umum

: Compos Mentis
: Sedang
7

Tekanan darah
Nadi
HR
Suhu
Pernapasan
Gizi

: 100/60 mmHg
: 64 x/menit
: 100 x/menit
: 36,4 C
: 24 x/menit
: BB = 50 kg, TB = 150 cm, IMT = 22

Pemeriksaan fisik :
Jantung
: S1 S2 Ireguler, Murmur (+) sistolik dan diastolik
Pulmo
: Ronkhi +/- pada bagian basal

Pemeriksaan lab:
LED : 30 %

G. DIAGNOSIS KERJA
CHF RHD MR MS AF
H. DIAGNOSIS BANDING
(-)
I. PEMERIKSAAN ANJURAN
(-)
J. TATALAKSANA
Tirah baring
O2 nasal canul 4 Lpm
NaCl 0,9 % 20 Tpm
Ranitidin 50 mg / 12 jam iv
Aspilet 1 x 80 mg
Captopril 2 x 6,25 mg
Digoxin 1 x 0,25 mg
Eritromisin 2 x 250 mg
Simarc 2 mg
K. PROGNOSIS
1. Ad vitam
2. Ad functionam

: Dubia ad malam
: Dubia ad malam

L. FOLLOW UP
Tanggal 02/07/2014
S
: nyeri dada hingga ke punggung, dada berdebar, batuk kering, pusing.
O
: KU : Sedang
KES : Compos Mentis
TD
: 80 / 60 mmHg
HR : 92 x / menit
N
: 60 x / menit
P
: 20 x / menit
T
: 35,8 C
8

Tanggal 03/07/2014
S
: Nyeri dada, jantung berdebar, batuk kering, pusing.
O
: KU : Sedang
KES : Compos Mentis
TD : 90/ 60 mmHg
N
: 64 x / menit
HR : 100 x / menit
R
: 28 x / menit
T
: 35,6 C

10