CASE REPORT

8/24/15

Identitas
Nama

Nn. Ratna Jamilah

Umur
: 26 thn
Status perkawinan
: belum menikah
Pekerjaan
: karyawan swasta
Pendidikan Terakhir
: S-1 (sarjana kehutanan)
Alamat
:
Jl. Patani 66 lang
gar, pancoran, jakarta selatan
Agama
: Islam
Suku
: Indonesia

Masuk rumah sakit

5

: 08 Februari 201

2m
inggu SMRS pasien meng
eluh nyeri di perut

Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang

2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengel
uh nyeri di perut. Nyeri yang dirasakan di seluruh b
agian perut terutama pada perut bagian bawah. Pas
ien mengeluh nyeri yang dirasakan seperti dipelintir
. Pasien menyampaikan keluhan berkurang bila pasi
en membungkuk. Selain itu pasien juga mengeluh m
ual dan muntah. Pasien menyampaikan bahwa pasi
en muntah tiap kali makan. Pasien menyampaikan b
ahwa perut pasien makin membesar. Pasien sebelu
mnya dirawat di RS Tria Dipa selama 1 minggu (1/02
/2015 6/02/2015), namun menurut pasien tidak ad
a perubahan dan pasien minta pulang paksa. Dema
m (-), BAB 1 kali, sedikit dan keras. BAB normal

Riwayat Penyakit Dahulu

Darah tinggi disangkal
Kencing manis disangkal
Penyakit jantung disangkal
Penyakit paru-paru fle

k (pasien lupa kapan)

Asma disangkal
Sakit kuning disangkal
Kencing batu disangkal
Penyakit ginjal perkap
uran (pasien lupa kapan)

Alergi obat disangkal

Infeksi ginjal disangkal
Transfusi dan donor tidak perna
h.

Riwayat Penyakit Keluarga

Darah tinggi (kakek, ayah)
Sakit jantung disangkal
Kencing manis (ibu)
Sakit kuning disangkal
Penyakit paru disangkal
Asma disangkal

Riwayat Kebiasaan pribadi

Pasien merokok selama 2 tahun, dalam sehari 1-2 b

ungkus rokok tiap hari, jenis kretek

Pasien tidak minum alkohol
Pasien tidak berolahraga
Pasien minum obat diet sejak SMA
Pasien memiliki kebiasaan memuntahkan makanan d
engan cara mengorek dinding faring karena takut ge
muk
Pasien memiliki kebiasaan melakukan hubungan sex
bebas
Pasien menggunakan obat-obatan (narkoba) inex
1 tahun lalu
Pasien suka makanan pedas dan mi instan

Anamnesis Sistem
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

Leher

(-) Ikterus

(-) Sianosis

(-) ptechie

(-) Benjolan

Kepala

(-) Nyeri

Tenggorokan

(-) Trauma

(-) Nyeri kepala

(-) Nyeri menelan

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Perubahan suara

Mulut
(-) Gusi berdarah

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

Dada: Jantung/Paru

(-) Sekret

(-) Ggn penglihatan

(-) Nyeri dada

(-) Ortopnoe

(-) Ikterus
penglihatan
Telinga

(-) Ketajaman

(-) Berdebar

(-) Sesak napas

(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Batuk

(-) Sekret

(-) Ggn pendengaran

Abdomen: Lambung/usus

(-) Serangan asma

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung

(-) Rasa kembung

(-) Batuk darah

(-) Nyeri perut

(-) Perut membesar

(-) Trauma

(-) Ggn penciuman

(-) Nyeri

(-) Epistaksis

(-) Muntah darah

(-) Mencret

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Sukar menelan

(-) Tinja darah

(-) Gejala penyumbatan

(-) Wasir

(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan

Anamnesis Sistem
Saluran kemih
(-) Disuria

(-) Kencing manis

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urine

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Peny. Prostat

(-) Nanah

Saraf dan otot

(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo/Hiperestesia

(-) Tidak sadar (-) Pingsan
(-) Kejang

(-) Kedutan (tic)

(-) Afasia

(-) Vertigo

(-) Amnesia

(-) Disartria

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri sendi
(-) Deformitas
(-) Sianosis
(-) gatal

(-) Luka
(-) nanah

Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan
Berat Badan
BBI
IMT

: (165-100) x 90%
: BB/(TB)

: 154 cm
: 54 kg
: kg
:

Kesadaran

: Compos Menti

Tekanan darah
Nadi

: 100/60 mmHg
: 84x/menit
: 18 x/menit
: 36,5 0C
:-

RR
Suhu
Sianosis
Edema umum

:-

 Aspek kejiwaan: tingkah laku, proses pikir, alam perasaan ; wajar

Kulit

: sawo matang, tugor normal

Kepala : normosefali, pertumbuhan rambut merata, tidak mudah
dicabut
Mata
: CA -/-, SI -/ Telinga : bentuk normal, sekret (-), serumen (-)
Hidung : septum ditengah, sekret (-), konka tidak hipertrofi
Mulut
: mukosa faring tidak hiperemis, uvula ditengah
Kelenjar getah bening :
Pada pre auriculer,retroauriculer,submandibula,submentalis,regio coli

posterior,regio coli anterior,supraclavicula,infraclavicula,axilla dan ingu

nalis tidak teraba membesar

Leher

ar

: JVP 5-4 mmHO, kelenjar tiroid tidak teraba membes

 Thorax (depan)

Paru-paru
n-kiri

: I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kana

aba simetris kanan-kiri

kiri

P Pergerakan dinding dada ter

Fokal fremitus teraba sama keras kanan-

P Batas paru hati garis midclavicula IC 5

dextra sonor
- pekak,
batas paru lambung IC 6 garis axilaris anterior
sinistra
Sonor - timpani
A Bunyi nafas da
sar vesikuler. Wheeezing (-) ronkhi (-) rales (-)
Jantung
:
I Ictus kordis tidak terlihat
P ictus kordis teraba
P Batas jantung kanan IC 4 sternal dex. Ba
tas jantung
kiri IC 5
Midclavicula sinistra
A Bunyi jantung 1 dan 2 reguler , gallop - ,
murmur Thorax (belakang)

 Abdomen :

I perut tampak membuncit

A bising usus (+) melemah
P nyeri tekan (+) pada regio ilica kiri dan kana
n, lumbal kiri dan kanan , hati tidak teraba, limpa tidak ter
aba
P timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak alih
(-). Nyeri
ketok CVA -/ Ekstremitas : akral hangat, Capillary refill time <2.
Kulit : normal, tatto pada lengan kanan bawah

Ringkasan
2 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri perut di seluruh bagian perut terutam
a di bagian perut bawah
Nyeri yang dirasakan seperti dipelintir, pasien merasa perut makin membesar
Pasien sulit BAB, pasien juga mengeluh mual, muntah tiap kali makan

Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu

: 100/60 mmHg

: 84 x/menit ,
: 18 x/menit
: 36,5 C

TB

: 154 cm

BB

: 54 kg

Lab:

Hb: 11, 4 g/dl

LED : 98 mm/jam

Mikroskopis urine :

Lekosit 8-10 /LPB

Abdomen :

I perut tampak membuncit

A bising usus (+) melemah

P nyeri tekan (+) pada regio ili

ca kiri dan kanan, lumbal kiri dan kanan ,
hati tidak teraba, limpa tidak teraba
Kulit : tatto pada lengan kanan bawah

8/24/15

RKP
Pasien merokok selama 2 tahun, dalam seh

ari 1-2 bungkus rokok tiap hari, jenis kretek

Pasien minum obat diet sejak SMA
Pasien memiliki kebiasaan memuntahkan ma
kanan dengan cara mengorek dinding faring
karena takut gemuk
Pasien memiliki kebiasaan melakukan hubun
gan sex bebas
Pasien menggunakan obat-obatan (narkoba)
inex 1 tahun lalu
Pasien suka makanan pedas dan
mi instan
8/24/15

Hasil lab dari RS TEBET

Pemeriksaan lab

08/02/2015

Hb
Laki laki (13 18 gr/dl)
Perempuan (12-16gr/dl)

11,4

Eritrosit (4,4 5,9 juta/uL)

5,39

Leukosit (5.000-10.000/mm3)

10,59

Hitung jenis
Basofil (0-1%)

Eosinofil (0-3%)

Batang (1-6%)

Segmen (50-70%)

68

Limfosit(20-40%)

22

Monosit(2-8%)

Hematokrit (40 52 %)

34,3%
8/24/15

Pemeriksaan lab

17/01/2015

Trombosit (150-440 ribu/uL)

523

MCV (60-100fl)

84,9

MCH (26-34pg)

28,2

MCHC (32-36%)

33,2

LED

98

8/24/15

jenis
pemeriksaan 8/02/15
urin analisis
warna

Kuning

kejernihan

Keruh

pH

6,0

berat jenis

1,015

protein

Negatif

Reduksi

Negatif

Bilirubin

Negatif

Urobilinogen

0,2

8/24/15

keton
blood
lekosit
nitrit
mikroskopis
urin
lekosit
eritrosit
silinder
sel epitel
bakteri
kristal
jamur
trichomonas

Negatif
Trace
Trace
Negatif

8-10
2-3
0
5-6
Positif
Negatif
Negatif
Negatif

8/24/15

Hasil pemeriksaan radiolog

i

8/24/15

8/24/15

8/24/15

8/24/15

8/24/15

Diagnosis
Ileus paralitik

Diferensial diagnosa
Apendiksitis
Adneksitis
ISK

8/24/15

Rencana pemeriksaan
USG abdomen
Foto rontgen abdomen (foto polos + apendikogr

am)
Urin SPP

8/24/15

Rencana Terapi
Diet : lunak, tidak merangsang, 1500 kalori
Cairan
RL 1 kolf/8 jam

Medika Mentosa:
Cisaperide 2 x 2 tab
Lactulose 2 x 2 C
Clisma dengan gliserin 3 x sehari