Tutorial II

Kelompok 4
Dibimbing oleh
dr. Sarniwaty Kamissy, Sp. PD
RSUD Undata Palu

Identitas Penderita

Nama
: Ny. H
Usia
: 46 thn
Alamat
:Pekerjaan
: URT
Ruangan
: Flamboyan
Tgl pemeriksaan : 14 Januari 2015

Anamnesis
Keluhan Utama : Pusing
Riwayat Penyakit Sekarang:
Os masuk denga keluhan pusing dirasakan
sejak 1 minggu belakangan ini, memberat
pada 3 hari SMRS. Pusing dirasakan seperti
lingkungan sekitar berputar, pandangan
kabur, sakit kepala(+) terasa berdenyut.
Mual(+), muntah(+) 1-2 kali dalam sehari
berisi makanan yang dimakan dan air, nyeri
ulu hati(+), nafsu makan menurun. Batuk(-),
sesak (-), demam(-).
Os juga mengeluh Lemas (+), sering
merasa kram pada telapak tangan dan kaki,

 Riwayat Penyakit Dahulu:

DM (+) sudah 4 tahun menderita DM,
riwayat minum 2 kombinasi OHO
(Metformin, ......)
HT disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

DM +

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit sedang

Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 156 cm
IMT : 22,6 kg/m2

Tanda Vital
Denyut Nadi : 78x/menit, reguler (), kuat ()
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36 C
Respirasi : 22 x/menit

 Kulit : DBN
Kepala
Wajah : nomal
Deformitas : (-)
Bentuk : Normocephal
Mata
: konjungtiva anemis - / skelera ikterus - / pupil RCL +/+ isokor
Mulut
: lidah Kotor () tepi
hiperemis .....
candidiasis ()

 Leher
Kelenjar limfe : pembesaran (-)
Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
Tekanan Vena Jugulare : R 5 + 0 cm
Massa Lain: (-)

Dada
Paru-paru
Inspeksi
otot

: bentuk dada normal, retraksi

bantu pernapasan (-), massa (-)

Palpasi
: Tactil fremitus simetris
kanan=kiri, massa (-)
Perkusi
: sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi: vesikuler +/+, Rh (-/-) , Wh
(-/-)

 Jantung
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba pada SIC V
Perkusi :
batas atas : linea parastenal dextra dan
sinistra, sic II
batas kiri : linea parasternal dextra, sic 4
batas kanan : linea midclavikularis
sinistra, sic 5
Auskultasi: SI / SII murni reguler, bunyi
tambahan (-), murmur (-)

 Abdomen
Inspeksi : abdomen cembung, Massa (-),
caput medusa (-), stria (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan
normal
Perkusi: timpani seluruh kuadran,
hepatomegali (-), splenomegali (-)
Palpasi : Nyeri tekan pada epigastrik
(+),
kuadran ingunal dextra (+).

 Anggota gerak
Ekstremitas atas : edema (-),
deformitas (-), hangat (+)
Ekstremitas bawah : edema (-),
deformitas (-), hangat (+)

Punggung
: DBN
Otot-otot
: DBN
Refleks
: DBN
Pemeriksaan khusus : -

Resume
Os masuk rumah sakit dgn keluhan
dizzness sejak 1 minggu, memberat pada
3 hari SMRS. nausea +, vomiting +, nyeri
epigastrik +, lemas, kram pada telapak
tanga dan kaki, BAK sering, BB menurun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan
underweight, HR: 780 x/menit, reguler ()
kuat() BP: 120/80 mmHg, T : 36 C, RR: 22
x/menit, pem.abdomen nyeri tekan
epigastrik dan ingunal dextra.

Diagnosis Kerja
Vertigo
DM tipe 2
Dispepsia

Diagnosis Banding
Polineuropati DM
ISK
BSK

Penatalaksaan
Nonmedikamenosa
bedrest
Atur pola diet DM

Diet DM
TB 156 cm, BB : 55kg
BB ideal :90% x (156-100) x 1 kg = 50,4 kg (Perempuan)
Status gizi: BB actual/BB ideal x 100% = 55/50,4 x 100 =
109 (80-110)
Kebutuhan basal (KB):
Perempuan 50,4 kg x 25 kal = 1260 kalori
Koreksi atau penyesuaian:
Umur diatas 40 tahun -5% KB = -63 kalori
Keadaan istirahat + 10% KB = 126 kalori
Stress metabolik +10% KB = Kegemukan = status gizi 109
Jadi kebutuhan kalori perhari = 1260 kal 63 kal+126 =
1323 kkal

 Karbohidrat (45%-65%) x 1323 =

595,35 kkal dibagi 4 kal = 148 gr
Protein (10-20%) x 1323 =132,3 kkal
dibagi 4 kal = 33 gr
Lemak (20-25 %) x 1323 = 264,6
kkal dibagi 9 kal = 29,4 gr

 Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Novorapid 6-6-6 UI
Levemir 12 UI
Vastigo 3 x 1
Neurodex 2x1
Ondancentron 1 ap/12 jam
Omeprazol 20mg 2x1

Pemeriksaan Penunjang
Lab:
darah rutin (belum dilakukan pemeriksaan)

WBC :
Lym%
RBC :
Hgb :
Hct :
Plt : -

:-

GDS (11/02/2015) : 520 mg/dl (meningkat)

GDP (12/02/2015) : 352 mg/dl (meningkat)
GDS ( 14/02/2015) : 408 mg/dl (meningkat)

 Urinalisis
Sedimen (11/02/2015)
Leukosit : 1
Eritrosit
:1
Epitel
:+
Kristal Ca.oxalat : +
Glukosa
: +4
Epitel
:+
Silinder
:-

Prognosis
Dubia

Diagnosa akhir
Vertigo perifer
DM tipe 2 dengan polineuropati
BSK

Terapi
Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm
Novorapid 6-6-6 UI
Levemir 12 UI
Vastigo 3 x 1
Neurodex 2x1
Ondancentron 1 ap/12
jam
Omeprazol 20mg 2x1
Nephrolit 3x1
Rencana antibiotik:
Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Nonmedikamenosa
bedrest
Atur pola diet DM
perbanyak minum

Anjuran Pemeriksaan
Usg abdomen
Darah rutin