Nama
: Tn. M.Kaelani
Usia
: 21 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Penjual es keliling
Alamat
: Asjap
: 738607
Tanggal pemeriksaan
: 26 Juni 2012
: dr.Dedi Nuralamsyah,SpPD.,FINASIM
: Demam
PEMERIKSAAN FISIK
1
Keadaan umum:
Pasien tampak sakit sedang
Tanda Vital
TD
: 110/70
HR
RR
: 24 kali/menit
: Composmentis
Kepala
: Normocephal
Mata
Hidung
Leher
Thorax
: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Ekstremitas
edema (-)
Fungsi SSO
BAB (+)
BAK (+)
Keringat (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 27 Juni 2012
2
Leukosit
Hb
: 9,5 g/dL
Ht
: 29,7 %
Trombosit
MCV
: 63 m3
MCH
: 20,1 pg
MCHC
: 32,1 g/dl
KGS
: 76
Ureum
: 17,5
Kreatinin
: 1,17
SGOT
: 26
SGPT
: 15
Hb
: 10 g/dl
Ht
: 31,5 %
Trombosit
: 28000/mm kubik
Leukosit
: 135.000/mm kubik
MCV
: 63 m3
MCH
: 20,1 pg
MCHC
: 31,9 g/dl
Leukosit
Hb
: 10,1 g/dL
Ht
: 31,4 %
Trombosit
MCV
: 65 m3
3
MCH
: 21,1 pg
MCHC
: 32,3 g/dl
Leukosit
Hb
: 9,8 g/dL
Ht
: 30,9 %
Trombosit
MCV
: 63 m3
MCH
: 19,9 pg
MCHC
: 31,7 g/dl
Hb
: 9,8 g/dl
Leukosit
: 117.100
Trombosit
: 25.000
Eritrosit
Anisopoikilositosis
mikrosit,sterosit,sel
tear
drop,sel
Leukosit
monoblas,vakuolisasi (+)
Trombosit
Kesan
Saran
: BMP
Leukosit
Hb
: 9,3 g/dL
Ht
: 29,6 %
4
Trombosit
Eritrosist
Leukosit
:Aktivitas
granulopoiesis
meningkat.
Dominasi
seri
monoblast,promonosit,dan mielosit
Trombosit
Kesan
RESUME
Os datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam
naik turun. Os juga mengeluh nyeri perut sejak 3 hari SMRS. Mual (+) muntah (-)
nyeri submandibula dextra-sinistra (+). Os sering merasa lemas dan kedua tungkai
bawah,dan iliaka dextra-sinistra os terdapat purpura yang muncul sejak 2 bulan
SMRS
Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan nyeri tekan submandibula dextra-sinistra dan
purpura di kedua tungkai bawah (paling banyak) dan iliaka dextra-sinistra
Pada hasil pemeriksaan penunjang ditemukan gambaran anemia mikrosistik hipokrom
dengan leukositosis,trombositopenia,dan Hb yang sedikit rendah. Dan pada
pemeriksaan Apus Darah Tepi dan Biopsi Sumsum Tulang terdapat kelainan
morfologi.
DIAGNOSIS KERJA
Akut Mielomonoblastik Leukimia (M4)
PEMERIKSAAN ANJURAN
Hitung retikulosit
: biasanya rendah
PTT
: memanjang
LDH
: mungkin meningkat
As.urat
: mungkin meningkat
Muramidase serum
Copper serum
: meningkat
Zinc serum
: menurun
PENATALAKSANAAN
Dari IGD
Paracetamol 3x1
Cholescor 3x1
Zenovit 1x1
ANJURAN TERAPI
Kemoterapi
juga pada fase induksi remisis untuk mempertahankan remisi selama mungkin
Transfusi trombosit : jika terjadi perdarahan hebat dan jumlah trombosit <10.000
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad functionam
: dubia ad malam
FOLLOW UP PASIEN
Tanggal
Hasil Pemeriksaan
27/6/12
Susp. DHF
Instruksi Pengobatan
Terapi : lanjut
Rencana pemeriksaan :
PDL
28/7/12
TD
110/70
N : 90
R : 20
S : 37,3
KU : demam
TD
100/70
N : 76
R : 20
S : 37,1
Cefotaxim 2x1
KT : lemas
Kesadaran : Compos mentis
Mata : CA -/-
Leukosit
: 94000
Hb
: 9,5
BJ I-II reg M- G-
Ht
: 29,7
Abdomen : datar.BU +
Trombosit
: 27000
KGS
: 76
ekstremitas bawah
Ureum
: 17,5
Kreatinin
: 1,17
SGOT
: 26
SGPT
: 15
Leher : DBN
d/ : susp leukimia
29/6/12
KU : lemas
Kesadaran : Compos mentis
:
Mata : CA -/-
Terapi : lanjut
Rencana pemeriksaan : PDR
Leher : DBN
Hb
: 10
BJ I-II reg M- G-
Ht
: 31,5
Abdomen : datar.BU +
Trombosit
: 28000
30/6/12
TD :
110/60
N : 80
R : 20
S :afebris
ekstremitas bawah
Leukosit
Terapi : lanjut
Leher : DBN
: 135.000
Leukosit
: 106.100
BJ I-II reg M- G-
Hb
: 10,1
Abdomen : datar.BU +
Ht
: 31,4
Trombosit
: 154000
ekstremitas bawah
1/7/12
TD :
90/60
N : 80
R : 22
S : 37,7
KU : meriang
KT : perut sedikit mulas,lemas
Kesadaran : compos mentis
Mata : CA -/-
Terapi : tetap
Leher : DBN
Tho : VBS +/+ Rh -/- Wh -/BJ I-II reg M- GAbdomen : datar.BU + . NT epigastrium +
Ekstremitas : akral hangat. Terdapat purpura pada
ekstremitas bawah
2/7/12
TD
KU : nyeri submandibula
: Kesadaran : Compos mentis
Terapi: lanjut
Rencana Pemeriksaan : BMP
120/60
Mata : CA -/-
N :80
Leher : DBN
Hb
: 9,8
R : 24
Leukosit
: 117.100
S : 38
BJ I-II reg M- G-
Trombosit
: 25.000
Abdomen : datar.BU + .
Ekstremitas : akral hangat. Terdapat purpura pada
ekstremitas bawah
3/7/12
TD
KU : nyeri perut
: Kesadaran : compos mentis
100/60
Mata : CA -/-
N : 68
Leher : DBN
R : 32
S : 36,7
: 116300
BJ I-II reg M- G-
Hb
: 9,3
Abdomen : datar.BU +
Ht
: 29,6
Trombosit
: 32000
ekstremitas bawah
4/7/12
TD
KU : -
Terapi : lanjut
90/60
Mata : CA -/-
N : 92
Leher : DBN
R : 24
S : 36,6
5/7/12
TD
100/60
Terapi : lanjut
Morfologi Sumsum
9
N : 76
Leher : DBN
R : 80
: Akut Mielomonoblastik
S : afebris
BJ I-II reg M- G-
Leukimia (M4)
Abdomen : datar.BU + .
Ekstremitas : akral hangat. Terdapat purpura pada
ekstremitas bawah
10