IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M.Kaelani

Usia

: 21 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Penjual es keliling

Alamat

: Asjap

No. Rekam medik

: 738607

Tanggal pemeriksaan

: 26 Juni 2012

Dokter yang memeriksa

: dr.Dedi Nuralamsyah,SpPD.,FINASIM

ANAMNESA (AUTOANAMNESA TERHADAP PASIEN)

Keluhan utama

: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam
timbul pada malam hari dan reda pada pagi hari. Os juga mengeluh nyeri perut sejak 3
hari SMRS. Mual (+) muntah (-) nyeri submandibula dextra-sinistra (+). Os sering
merasa lemas dan kedua tungkai bawah,dan iliaka dextra-sinistra os terdapat purpura
yang muncul sejak 2 bulan SMRS,namun tidak dikeluhkan,perdarahan (-). Nafsu makan
menurun,BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya os tidak pernah mengeluhkan penyakit serupa. Riwayat maag disangkal.
Riwayat Keluarga
Keluarga os tidak ada yang pernah mengalami penyakit serupa.

PEMERIKSAAN FISIK
1

Keadaan umum:
Pasien tampak sakit sedang
Tanda Vital

TD

: 110/70

HR

: 96 kali/menit lemah reguler

RR

: 24 kali/menit

Suhu : 37,8 derajat Celcius

Kesadaran

: Composmentis

Kepala

: Normocephal

Mata

: Kedua konjungtiva tidak anemis, kedua sklera tidak ikterik,

Hidung

: Tidak ada pernapasan cuping hidung

Leher

: nyeri tekan submandibula dextra-sinistra

Thorax

: Inspeksi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: Tidak teraba massa dan krepitasi

Perkusi

: Sonor pada semua lapang paru

Auskultasi

: Vesikuler kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (-)

BJ I BJ II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

: Datar, bising usus dalam batas normal

Hepar dan Lien tidak teraba membesar
Nyeri tekan (-) Nyeri Lepas (-) Nyeri ketok (-)
Shiffting dullnes (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, purpura dari tungkai ke bawah (+) sianosis (-),

edema (-)
Fungsi SSO
BAB (+)

BAK (+)

Keringat (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 27 Juni 2012
2

Leukosit

: 94000 /mm kubik

Hb

: 9,5 g/dL

Ht

: 29,7 %

Trombosit

: 27000 /mm kubik

MCV

: 63 m3

MCH

: 20,1 pg

MCHC

: 32,1 g/dl

KGS

: 76

Ureum

: 17,5

Kreatinin

: 1,17

SGOT

: 26

SGPT

: 15

Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 28 Juni 2012

Hb

: 10 g/dl

Ht

: 31,5 %

Trombosit

: 28000/mm kubik

Leukosit

: 135.000/mm kubik

MCV

: 63 m3

MCH

: 20,1 pg

MCHC

: 31,9 g/dl

Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 29 Juni 2012

Leukosit

: 106.100 /mm kubik

Hb

: 10,1 g/dL

Ht

: 31,4 %

Trombosit

: 154000 /mm kubik

MCV

: 65 m3
3

MCH

: 21,1 pg

MCHC

: 32,3 g/dl

Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 30 Juni 2012

Leukosit

: 117.100 /mm kubik

Hb

: 9,8 g/dL

Ht

: 30,9 %

Trombosit

: 25000 /mm kubik

MCV

: 63 m3

MCH

: 19,9 pg

MCHC

: 31,7 g/dl

Morfologi Apus Darah Tepi tanggal 30 Juni 2012

Hb

: 9,8 g/dl

Leukosit

: 117.100

Trombosit

: 25.000

Eritrosit

Anisopoikilositosis

mikrosit,sterosit,sel

tear

drop,sel

target,fragmentosit hipokrom sebagian polikromasi (+) normoblas (+)

Leukosit

: Jumlah sangat meningkat,ditemukan sel blas 80%,dominasi

monoblas,vakuolisasi (+)

Trombosit

: Jumlah menurun trombosit besar (+)

Kesan

: Gambaran Leukimia Akut suspek AML M5

Saran

: BMP

Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 1 Juli 2012

Leukosit

: 116300 /mm kubik

Hb

: 9,3 g/dL

Ht

: 29,6 %
4

Trombosit

: 32000 /mm kubik

Morfologi Sumsum Tulang tanggal 5 Juli 2012

Eritrosist

:Aktifitas eritropoiesis terdesak,selularitas meningkat

Leukosit

:Aktivitas

granulopoiesis

meningkat.

Dominasi

seri

monoblast,promonosit,dan mielosit

Trombosit

: Aktivitas trombopoiesis terdesak. Megakaryosit (+)

Kesan

: Akut Mielomonoblastik Leukimia (M4)

RESUME
Os datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam
naik turun. Os juga mengeluh nyeri perut sejak 3 hari SMRS. Mual (+) muntah (-)
nyeri submandibula dextra-sinistra (+). Os sering merasa lemas dan kedua tungkai
bawah,dan iliaka dextra-sinistra os terdapat purpura yang muncul sejak 2 bulan
SMRS
Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan nyeri tekan submandibula dextra-sinistra dan
purpura di kedua tungkai bawah (paling banyak) dan iliaka dextra-sinistra
Pada hasil pemeriksaan penunjang ditemukan gambaran anemia mikrosistik hipokrom
dengan leukositosis,trombositopenia,dan Hb yang sedikit rendah. Dan pada
pemeriksaan Apus Darah Tepi dan Biopsi Sumsum Tulang terdapat kelainan
morfologi.
DIAGNOSIS KERJA
Akut Mielomonoblastik Leukimia (M4)

PEMERIKSAAN ANJURAN
Hitung retikulosit

: biasanya rendah

PTT

: memanjang

LDH

: mungkin meningkat

As.urat

: mungkin meningkat

Muramidase serum

: pengikatan pada Leukimia Monositik Akut dan Myelomonositik

Copper serum

: meningkat

Zinc serum

: menurun

Ro thorax dan bispsi limfonodi : melihat adanya keterlibatan mediastinum

Sitogenetik

: memeriksa kromosom sel

PENATALAKSANAAN
Dari IGD

IVFD RL + D5% 1:1 30 gtt /mnt

Paracetamol 3x1

Cholescor 3x1

Zenovit 1x1

ANJURAN TERAPI

Kemoterapi

: Dilakukan jika sudah terjadi metastasis. Atau dapat dilakukan

juga pada fase induksi remisis untuk mempertahankan remisi selama mungkin

Transfusi PRC : untuk mengatasi anemia

Transfusi trombosit : jika terjadi perdarahan hebat dan jumlah trombosit <10.000

Terapi radiasi : untuk membunuh sel-sel leukimia

Transplantasi stem cell : menghancurkan sel leukimia dan memperbarui sel-sel

yang rusak

Transplantasi Sumsum Tulang

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad functionam

: dubia ad malam
FOLLOW UP PASIEN

Tanggal

Hasil Pemeriksaan

27/6/12

Susp. DHF

Instruksi Pengobatan

Terapi : lanjut
Rencana pemeriksaan :
PDL

28/7/12
TD
110/70
N : 90
R : 20
S : 37,3

KU : demam

TD
100/70
N : 76
R : 20
S : 37,1

Cefotaxim 2x1

KT : lemas
Kesadaran : Compos mentis
Mata : CA -/-

Rencana pemeriksaan : ADT

Lab 27/6/12

Leukosit

: 94000

Tho : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-

Hb

: 9,5

BJ I-II reg M- G-

Ht

: 29,7

Abdomen : datar.BU +

Trombosit

: 27000

Ekstremitas : akral hangat. Terdapat purpura pada

KGS

: 76

ekstremitas bawah

Ureum

: 17,5

Kreatinin

: 1,17

SGOT

: 26

SGPT

: 15

Leher : DBN

d/ : susp leukimia

29/6/12

Terapi : paracetamol 3x1

KU : lemas
Kesadaran : Compos mentis
:
Mata : CA -/-

Terapi : lanjut
Rencana pemeriksaan : PDR

Leher : DBN

Lab 28 Juni 2012

Tho : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-

Hb

: 10

BJ I-II reg M- G-

Ht

: 31,5

Abdomen : datar.BU +

Trombosit

: 28000

Ekstremitas : akral hangat. Terdapat purpura pada

30/6/12
TD :
110/60
N : 80
R : 20
S :afebris

ekstremitas bawah

Leukosit

KU : demam pada malam hari

Kesadaran : compos mentis
Mata : CA -/-

Terapi : lanjut

Leher : DBN

: 135.000

Rencana pemeriksaan : PDR

Lab 29 Juni 2012

Tho : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-

Leukosit

: 106.100

BJ I-II reg M- G-

Hb

: 10,1

Abdomen : datar.BU +

Ht

: 31,4

Ekstremitas : akral hangat. Terdapat purpura pada

Trombosit

: 154000

ekstremitas bawah
1/7/12
TD :
90/60
N : 80
R : 22
S : 37,7

KU : meriang
KT : perut sedikit mulas,lemas
Kesadaran : compos mentis
Mata : CA -/-

Terapi : tetap

Leher : DBN
Tho : VBS +/+ Rh -/- Wh -/BJ I-II reg M- GAbdomen : datar.BU + . NT epigastrium +
Ekstremitas : akral hangat. Terdapat purpura pada
ekstremitas bawah

2/7/12
TD

KU : nyeri submandibula
: Kesadaran : Compos mentis

Terapi: lanjut
Rencana Pemeriksaan : BMP

120/60

Mata : CA -/-

tanggal 30 Juni 2012

N :80

Leher : DBN

Hb

: 9,8

R : 24

Tho : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-

Leukosit

: 117.100

S : 38

BJ I-II reg M- G-

Trombosit

: 25.000

Abdomen : datar.BU + .
Ekstremitas : akral hangat. Terdapat purpura pada
ekstremitas bawah

3/7/12
TD

KU : nyeri perut
: Kesadaran : compos mentis

100/60

Mata : CA -/-

N : 68

Leher : DBN

R : 32

Tho : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-

S : 36,7

Hasil Apus darah tepi :

Gambaran Leukimia Akut
suspek AML M5
Terapi : lanjut
Rencana pemeriksaan : pro
BMP

Tanggal 1 Juli 2012

Leukosit

: 116300

BJ I-II reg M- G-

Hb

: 9,3

Abdomen : datar.BU +

Ht

: 29,6

Ekstremitas : akral hangat. Terdapat purpura pada

Trombosit

: 32000

ekstremitas bawah
4/7/12
TD

KU : -

Terapi : lanjut

: Kesadaran : compos mentis

90/60

Mata : CA -/-

N : 92

Leher : DBN

R : 24

Tho : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-

S : 36,6

BJ I-II reg M- GAbdomen : datar.BU + .

Ekstremitas : akral hangat. Terdapat purpura pada
ekstremitas bawah

5/7/12
TD
100/60

KU : : Kesadaran : compos mentis

Mata : CA -/-

Terapi : lanjut

Morfologi Sumsum
9

N : 76

Leher : DBN

Tulang tanggal 5 Juli 2012

R : 80

Tho : VBS +/+ Rh -/- Wh -/-

: Akut Mielomonoblastik

S : afebris

BJ I-II reg M- G-

Leukimia (M4)

Abdomen : datar.BU + .
Ekstremitas : akral hangat. Terdapat purpura pada
ekstremitas bawah

10