VERUKA VULGARIS

A DEFINISI
Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis yang
disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipe tertentu. Virus ini bereplikasi pada
sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular dari
satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara autoinokulasi.
Virus ini akan menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas spesifik
terhadap virus ini pada kulitnya. Imunitas pada kutil ini belum jelas dimengerti.
1,2,3

Pertumbuhan jinak ini disebabkan human papiloma virus, ini terjadi di

berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63
menyebabkan common wart.1 Veruka vulgaris dengan klinis lesi hiperkeratotik,
eksopitik dan berbentuk kubah, papula atau nodul terutama terletak pada jari,
tangan, lutut, siku atau lainnya pada situs trauma. Pemeriksaan histopatologi
menunjukkan adanya hiperplasia dari semua lapisan epidermis. Perubahan seluler
yang disebut koilocytosis, merupakan karakteristik infeksi HPV.1,4
B ETIOLOGI
Kutil adalah pertumbuhan jinak yang disebabkan human papiloma virus
(HPV), ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua genom
HPV tersusun dari 8000 pasang basa nukleotida, yang ditampilkan sebagai suatu
sekuens linear tetapi sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai
ganda. Kotak-kotak tersebut menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya
mengkode suatu protein. Regio regulasinya ialah segmen DNA yang tidak
mengkode protein, tetapi berpartisipasi dalam meregulasi ekspresi gen virus dan
replikasi dari DNA virus.1
Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan
terbanyak oleh HPV serotip 2 dan 4.5 HPV sulit untuk dipahami karena tidak
dapat dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi molekuler
telah memungkinkan karakterisasi dari genom HPV dan identifikasi beberapa

fungsi gen HPV. Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit
untuk diobati dan dicegah. Sering ada periode laten yang panjang dan infeksi
subklinis, dan DNA HPV dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa.
6.7

C PATOGENESIS
Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel
melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi
yang penting, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil
plantar pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun
reseptor seluler untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparan sulfat,
yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan
afinitas tinggi, dibutuhkan sebagai jalan masuknya. Untuk mendapat infeksi yang
persisten, mungkin penting untuk memasuki sel basal epidermis yang juga sel
punca (sel stem) atau diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan properti
(kemampuan/ karakter) seperti sel punca. Dipercayai bahwa single copy atau
sebagian besar sedikit copygenom virus dipertahankan sebagai suatu plasmid
ekstrakromosom dalam sel basal epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini
membelah, genom virus juga bereplikasi dan berpartisi menjadi tiap sel progeni,
kemudian ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke
atas untuk membentuk lapisan yang berdifferensiasi.1
Setelah eksperimen inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9
bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang
relatif panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus
infeksius. Permukaan yang kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan
dan memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang berdekatan, dengan
perkembangan kutil yang baru dalam periode minggu sampai bulan. Tiap lesi

yang baru diakibatkan paparan insial atau penyebaran dari kutil yang lain. Tidak
ada bukti yang meyakinkan untuk disseminasi melalui darah. Autoinokulasi virus
pada kulit yang berlawanan seringkali terlihat pada jari-jari yang berdekatan dan
di regio anogenital.1
Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian atas,
persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan
ratusan kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion
di sel nukleus. DNA virus yang baru disintesis ini dikemas menjadi virion dalam
nukleus dari sel-sel Malpigi yang berdifferensiasi ini. Protein virus yang dikenal
dengan E1-E4 (produk RNA yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat
menginduksi terjadinya kolaps dari jaring-jaring filamen keratin sitoplasma ini.
Hal ini dipostulasikan untuk memfasilitasi pelepasan virion dari sitoskeleton
yang saling berikatan silang dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan
ke lokasi lain atau berdeskuamasi ke lingkungan.1
HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya banyak
virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus (HIV).
Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang menyebabkan
kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan seperti
pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol. Berlainan dengan itu,
virion HPV resisten terhadap desikasi dan deterjen nonoksiol-9, meskipun
paparan virion dengan formalin, deterjen yang kuat seperti sodium dodesil sulfat,
atau temperatur tinggi berkepanjangan mengurangi infektivitasnya. HPV dapat
tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol dalam
temperatur ruangan. Memang, bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid protein yang
sangat stabil dan terbungkus rapat.1
Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan
yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok

differensiasi akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan

enzim-enzim dan kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus. 1 HPV
memiliki kebutuhan yang tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada tingkat
diferensiasi tertentu. Hal inii menyebabkan proliferasi keratinosit yang sebagian
mengalami keratonisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari eliminasi oleh
sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten.8

D DIAGNOSIS
Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan membesar
biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan histologi dapat
digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Antibodi untuk
detergent-disrupted HPV particles yang terpapar dengan antigen L1 dan L2
terdapat pada sebagian besar HPV. Deteksi imunohistokimia dapat digunakan
untuk mendeteksi kapsid protein ini pada materi-materi klinis, termasuk jaringan
yang difiksasi dengan formalin, akan tetapi tidak sensitif.1
Veruka biasanya swasirna, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2
tahun. Lesi ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di tangan,
terutama permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi tampak papula putih
abu-abu hingga cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1 hingga 1,0 cm , dan
berpermukaan kasar seperti kerikil.2,9
Ada beberapa jenis veruka vulgaris yang memiliki karakteristik klinis
diagnostik nama sesuai dengan gejala klinis, jenis virus dan situs yang terkena:1,9

Plantar wart
Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik tanpa
elevasi yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat dibedakan

dengan cara dikorek. Jika permukaan Scraping dari lesi menyebabkan keratotik
petechiae, diagnosis kutil plantar

Myrmecia
Kecil, bentuk kubah berbentuk nodul pada telapak kaki. Hal ini disebabkan
oleh HPV-1 infeksi dan mungkin menyerupai moluskum kontagiosum. Hal ini
juga disebut kutil palmoplantar yang dalam. Memiliki penampilan berwarna
merah, dan seperti kawah.

Pigmented wart
Hal ini disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam
kasus yang jarang. Ini memiliki fitur klinis veruka vulgaris dan pigmentasi
kehitaman, juga disebut kutil hitam.

Punctate wart
Hal ini disebabkan oleh HPV-63 infeksi. Beberapa, belang-belang, putih lesi
keratotik 2 mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki.

Filiform wart
Memiliki penampilan panjang, penonjolan kecil, tipis dengan diameter
beberapa milimeter terjadi pada daerah, kepala wajah atau leher.

Gambar 1. Common wart; (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari Andrews
Diseases of The Skin Clinical Dermatology, b. didapatkan dari Addenbrookes
Hospital, Cambridge, UK).4,7

Gambar 2. Verruca vulgaris: (a) pada daerah yang sering trauma, (b)doughtnut wart7

Gambar 3. Plantar wart7

Gambar 4. Filiform wart on forearm4

Pemeriksaan Penunjang
Histopatologi

Veruka terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis,

hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju
langsung pada pusat kutil. Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan
mungkin mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinosit
besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel
koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari pap illoma yang dikaitkan
dengan HPV. Koilosit yang divisualisasikan dengan pengecatan Papanicolaou
(Pap) menggambarkan tanda terjadinya infeksi HPV. Sel yang terinfeksi HPV
mungkin memiliki granul-granul eosinofilik kecil dan kelompok padat granulgranul keratohialin basofilik. Granul-granul tersebut dapat terdiri dariprotein
HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya partikel-partikel virus. Kutil
yang datar kurang memiliki akantosis dan hiperkeratosis dan tidak memiliki
parakeratosis atau papillomastosis. Sel koilositotik biasanya sangat banyak,
menunjukkan sumber lesi virus.1,4,9

Gambar 5. Gambaran histopatologi verruca vulgaris.9

Proses ini adalah salah satu contoh

hyperplasia yang ekstensif, dan sel

hiperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body.1

E DIAGNOSIS BANDING

a. Prurigo Nodularis
Pada ekstremitas bagian bawah disertai rasa gatal. Dapat dibedakan dengan
veruka vulgaris dari pemeriksaan histopatologi.

Gambar 6: Prurigo Nodularis 9

b. Veruka plana
Kutil yang berwarna kehitaman, lunak, berbentuk papula-papula datar
berdiameter 1-3mm, terutama timbul di derah wajah, leher, permukaan ekstensor
lengan bawah dan tangan.

Gambar 7: Veruka Plana8

c. Molluskum kontagiosum

Pada Molluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa papul
berdiameter 1-2 mm. pada bagian tengahnya terdapat daerah umbilikasi disebut
dele berisi badan moluskum.

Gambar 8: Molluskum Kontagiosum.9

F PENATALAKSANAAN
Sebenarnya, sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan
dalam masa 1 atau 2 tahun.Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau non
bedah. Tindakan bedah antara lain bedah beku N2 cair (Cryoteraphy), bedah
listrik, dan bedah laser. Cara non bedah antara lain dengan bahan keratolitik,
misalnya asam salisilat ; bahan kaustik misalnya asam triklorasetat, dan bahan
lain misalnya kantaridin. 1,4,9
a. Asam Salisilat
Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa asam laktak
sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana efikasinya
sebanding dengan cryotheraphy. Efek keratolitik asam salisilat membantu
untuk mengurangi ketebalan kutil dan dapat merangsang inflamasi respon.
Sebuah persiapan yang mengandung 12-26 % salisilat asam, mungkin dengan
tambahan asam laktat, dalam collodion dasar atau akrilat, pengobatannya

pilihan pertama untuk kutil umum dan plantar. Dalam studi banding
penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka kesembuhan dari 67 %
untuk kutil tangan, 84% untuk kutil plantar sederhana dan 45 % untuk kutil
mosaik plantar, membandingkan baik dengan metode lain. Penghapusan
permukaan

keratin

dan

sisa-sisa

dari

aplikasi

sebelumnya

dengan

menggunakan batu apung, amril papan adalah awal membantu dalam semua
kutil dan penting dalam kutil plantar hiperkeratotik. Namun, abrasio
verenthusiastic merupakan kesalahan yang mungkin meningkatkan penyebaran
virus dengan inokulasi ke dalam kulit yang berdekatan. Setelah kutil kering,
deposit keputihan menetap. Penetrasi ketebal keratin, seperti ditingkatkan oleh
oklusi plester perekat, yang menyebabkan maserasi lapisan keratin dan
penurunan fungsi penghalang. Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon
untuk pengobatan dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit
wajah, meskipun sangat berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi
lemah, seperti asam salisilat 4% dicollodion fleksibel, mungkin bisa berhasil.4,9
Retinoic acid pula sering digunakan terutamanya untuk flat warts, dan
kemungkinan memiliki mekanisme kerja yang sama.1
Podofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering
digunakan, terutamanya untuk veruka pada mukosa. Namun Podofilin tidak
diberikan pada pasien yang hamil kerna potensi dari obat ini bisa berubah-ubah.1
Bleomycin intralesi bisa menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi harus
digunakan dengan berhati-hati karena bisa menyebabkan nekrosis jaringan yang
berlebihan.1
b. Glutaraldehida
Sifat virucidal dari glutaraldehida dapat digunakan dalam pengobatan kutil.
Sediaannya berupa glutaraldehid dalam etanol 10 % berair atau dalam
formulasi gel. Fakta bahwa glutaraldehida mengering ke dalam kulit tanpa
permukaan deposito berguna aplikasi untuk kutil pada kaki. Sebuah sediaan

Glutaraldehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72% angka kesembuhan

untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu. Dermatitis kontak
alergi untuk glutaraldehida yang terjadi sesekali dan nekrosis kulit adalah
komplikasi yang jarang terjadi.4
c. Cimetidin
Cimetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu
meresolusi veruka vulgaris. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang diobati
dengan 30-40 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga dari mereka
menunjukkan resolusi lengkap kutil tanpa kekambuhan setelah 1tahun. Namun,
dalam plasebo terkontrol dari 54 pasien ,tidak ada manfaat yang signifikan
terapi simetidin diamati, dengan sekitar sepertiga merespon baik pengobatan
dan kelompok plasebo. Cimetidin juga telah digunakan pada anak dengan dosis
kecil untuk mengobati common wart setelah pengobatan gagal dengan
sensitisasi kontak menunjukkan respon berpotensi.1,4,9
d. Intralesional bleomycin.
Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka
vulgaris terutama yang kronik.Bleomycin yang digunakan memiliki konsentrasi 1
U/mLyang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat.
Protocol

bervariasi,

tetapi

biasanya

bleomycin

sulfat

0.25-1

mg/mL

disuntikkansampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau 1000
unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unti. Seorang yang
lebih endah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif. Suntikan ke dalam kutil itu
sendiri, dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam lesi, volume per lesi
disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan sangat menyakitkan dan
anastesi local sebelumnya atau bersamaan harus dipertimbangkan, terutama
untuk situs-situs sensitive seperti jari-jari dan telapak. Sebuah eschar berdarah
berkembang 2-3 minggu kemudian; itu dikelupas kebawah, jika belum
mengelupas secara spontan.Studi ini meloprkan tingkat obat untuk kutil
sebelumnya refraktori kutil antara 30-100%.Komplikasi local suntikan kuku

termasuk kehilangan kuku atau distropi periungual, seperti pada Fenomena

Raynaud.Risiko penyerapan sistemik merupakan kontrindikasi untuk bleomycin
intralesi dalam kehamilan.4,9
e. Cryotherapy
Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus
veruka vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan di
praktek rumah sakit. Instrument canggih yang tersedia untuk memproduksi aliran
tipis cairan yang akan diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi cotton bud
yang dicelupkan ke dalam cairan. Setiap keratin yang tebal harus dikupas. Hal ini
akan meningkatkan tingkat penyembuhan kutil plantar yang dalam. Permukaan
mukosa harus akan kering untuk menghindari pembentukan es permukaan, maka
ujung kuncup tidak harus emperan permukaan kutil. Dalam pengobatan standar,
aplikasi dilanjutkan sampai tepi jaringan es (mudah dilihat sebagai warna putih)
lebar sekitar 1 mm berkembang dalam posisi kulit normal sekitar kutil. Hal ini
dapat merangsang pengembangan respon imun. Setelah pencairan, kedua siklus
beku akan meningkatkan angka kesembuhan di kutil plantar, meskipun manfaat
kurang ditandai dalam kutil tangan. Respon terhadap pengobatan dengan
cryotherapy sebanding dengan yang dicapai dengan asam salisilat. Pengobatan
diulang setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-70% untuk kutil
tangan setelah 3 bulan. Lebih sering pengobatan dapat meningkatkan respon
tetapi akan menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih panjang. Jika ini
gagal, sebagaimana dapat terjadi selama tonjolan tulang di kaki, lebih lama
aplikasi, biasanya sampai 30 detik, mungkin diulang setelah pencairan, dapat
digunakan untuk mencapai efek destruktif yang lebih besar. 4,9
Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri. Hal ini tak terduga dan
mengejutkan variable antara pasien, tetapi dalam beberapa kasus, terutama
dengan waktu pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama
beberap jam atau bahkan beberapa hari.Aspirin oral dan steroid topical yang
kuat dapat membantu. Kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi

dalam satu atau dua hari namun tidak prasyarat untuk resolusi kutil, dan
biasanya mengikuti over treatment. Setelah waktu pembekuan biasa singkat,
reaksiakan cenderung diselesaikan dalam waktu 2-3 minggu. Kadang-kadang,
kerusakan jaringan dibawahnya bisa terjadi, misalnya untuk tendon atau
matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan harus dihindari. Depigmentasi
mungkin terjadi, dan bisa menjadi kelemahan kosmetik yang signifikan pada
pasien dengan kulit gelap berpigmen.4,9
f. Laser
Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk
yang berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam
memberantas beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan subungual,
yang telah tidak responsif terhadap pengobatan lainnya. Jarak pada 12 bulan
hingga 70% dari kutil individu dilaporkan. Namun, sebagai metode yang
merusak, karbondioksida terapi laser dapat menyebabkan rasa sakit pascaoperasi yang signifikan, jaringan parut dan hilangnya fungsi sementara.4,9

DAFTAR PUSTAKA
1

Androphy, Elliot J., Rowy, Douglas R. Wart: Human Papiloma Virus, Common
Wart edited by Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, etc. in Fitzpatricks
Dermatology In General Medicine, 7 th Ed. McGraw-Hill: New York; 2008,
p.1914-1922.

Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Robbins Basic Pathology 7 th

ed Vol.2. Saunders Elsevier Inc. New York; 2006, p.893-894.

Sylvia A. Price and Lorraine M. Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts od

Disease Processes, E/6, Vol. 2. Elsevier Science Inc. New York; 2006, p.1443.

Sterling, J.C. Viral Infection: Human Papiloma Virus, Common Wart in Rooks
Textbook of Dermatology 7th Ed. Blackwell Publishing Inc. USA: 2004, p.25.4325.45.

A. Guerra, E. Gonzalez, C. Rodriguez. Common Clinical Manifestations of

Human Papilloma Virus (HPV) infection in The Open Dermatology Journal Vol.
3. Bentham Open; 2009. p.103-110.

G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola. Human Papillomavirus Infection

in Child in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.111116.

James, William D., Timothy G. Berger, and Dirk M. Elston. Viral Disease:
Papovarirus Group in Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology,
10th Ed. Saunders Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412.

Davey, Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2002

Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatricks Color Atlas
& Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hills Access Medicine: 2007