RESPONSI KASUSINTERNA

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. B

Usia

: 34 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: TEPAS, BRANGREA,SUMBAWA BARAT

Pekerjaan

: Wiraswsta

PendidikanTerakhir

: SMA

Status Pernikahan

: Menikah

Agama

: Islam

No.RM

: 520860

MRS

: 23 Agustus 2013

Tanggal Pemeriksaan : 5 September 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien rujukan PKM Brangrea KSB dengan B24 stIV+TB Milier+Anemia, dalam
keadaan sadar, mengeluh sesak napas yang dirasakan 1 bulan sebelum MRS. Sesak
dirasakan tiba-tiba dan terusmenerus, tidak berbunyi ngik, serta tidak dipengaruhi oleh
posisi ataupun cuaca., selama itu sesak napas hilang timbul, dan sesak napas ini semakin
lama terasa semakin memberat terutama dalam 3 hari terakhir. Awalnya pasien masih bisa
bekerja ataupun beraktivitas seperti biasanya tanpa harus terganggu dengan keluhan sesak
napas yang dialami.
Keluhan demam di rasakan sejak 1 bulan yang lalu, demam di rasakan hilang
timbul. Nyeri uluhati, dan mual muntah disangkal oleh pasien. Nafsu makan dan minum
pasien menurun.BAB normal, konsistensi padat lunak, warna kekuningan, tidak disertai
lendir dandarah.BAK lancar, frekuensi 3-4 kali/hari.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat asma(-), ISPA berulang terutama waktu kecil (-), hipertensi (-), DM (-),
gagalginjalkronis (-), riwayatsakitjantung (-), sariawan (-), nyeri saat menelan (odynophagi)
(), herpes zoster (-),batukdara (-), kencing nanah (+) tahun 2001, pneumoni berulang (-),
diare persisten (-),rasa panas di kaki (neuropaty) (-), gatal /ruam pada kulit berpapul (-),
limfadenopatigeneralisata (-), sarcoma caposi (+),oral kandidiasis (-), oral hairy lekoplakia
(-),angular chelitis/ (-), nekrotik gingivitis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat keluhan serupa (-), riwayat TB (-), asma (-), hipertensi (-), DM (-), riwayat
sakit jantung (-), HIV (-).
Riwayat Pengobatan:
Karena keluhan ini pasien 1 kali dirawat di puskesmas, riwayat OAT (+) sejak
tanggal 23 Agustus 2013.
Riwayat Sosial dan Pribadi:
1. Pasien pernah bekerja di perkapalan di batam selama 12 tahun. Selain itu, pasien juga
pernah bekerja di sebuah Club malam di kepulaun Riau sebagai security selama 7
tahun.
2. Pasien mengatakan sewaktu bekerja di Club malam sering bergonta ganti pasangan.
3. Pasien pernah menikah 2 kali
4. Pasien pernah menggunakan narkoba dari sejak SMP.
Riwayat Alergi:
Alergi makanan (-), alergi obat (-), alergi cuaca, dll (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan Umum: Berat

Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6
Status gizi:
BB: 40 kg TB: 165 cm (BMI = 14,5) underweight
Status gizi: normal
2

Vital Signs:
Tekanan darah
Nadi
Frekuensi nafas
Suhu

= 100/70 mmHg
= 126 x/menit, teratur, kuatangkat.
= 22 x/menit.
= 36.5 C

Status Lokalis
Kepala

Ekspresi wajah : pasien terlihat agak sesak.

Bentuk dan ukuran : normal.
Rambut : normal.
Edema (-).
Malar rash (-).
Parese N VII (-).
Hiperpigmentasi (-).
Nyeri tekan kepala (-).

Mata

Simetris.
Alis : normal.
Exopthalmus (-/-).
Ptosis (-/-).
Nystagmus (-/-).
Strabismus (-/-).
Edema palpebra (-/-).
Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).
Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).
Kornea : normal.
Lensa : normal, katarak (-/-).
Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Telinga

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret (-/-).
Nyeri tekan (-/-).
Peradangan pada telinga (-)
Pendengaran : normal.

Hidung

Simetris, deviasi septum (-/-).

3

Napas cuping hidung (-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).
Penciuman normal.

Mulut

Simetris.
Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-),

tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : dbn
Mukosa : normal.
Fotor ex orea : (-)

Leher

Simetris, tidak ada deviasi trakea.

Kaku kuduk (-).
Scrofuloderma (-).
PembesaranKGB (-).
JVP : tidak meningkat.
Pembesaran otot SCM (-).
Otot bantu nafas SCM aktif.
Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Thorax + Abdomen

1. Inspeksi:
4

Bentuk dan ukuran : simetris, tidak ada ketinggalan gerak pada pergerakan dinding
dada. Barel chest (-), dengan diameter Postero-Anterior 16 cm, dan diameter lateral

10 cm.
Permukaan dada: papula (-), ptechiae (-), purpura (-), spider naevi (-), vena kolateral

(-), massa (-).

Penggunaan otot bantu nafas : SCM aktif,tak tampak hipertrofi SCM.
Iga dan sela iga:tulang iga dada kanan dan kiri simetris, pelebaran ICS (-),

penyempitan ICS (-),arah iga dada kiri dan kanan vertikal.

Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris, Fossa jugularis: tidak ada

deviasi trakea.
Tipe pernapasan: torako-abdominal.
2. Palpasi:
Trakea: tidak ada deviasi. Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), suhu normal.
Gerakan dinding dada:simetri
Fremitus vocal: +/+

3. Perkusi:
Sonor pada kedua lapang paru.
Batas organ:
Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, ekspirasi : ICSI V
Batas paru-jantung:
o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra.
o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra.
Batas cairan (tidakdilakukan).
4. Auskultasi:
Suaranapas:
Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+).
Suaranapastambahan:
Rhonki basah halus (+/+).
Wheezing (-/-).
Tes bisik : semakin ke bawah semakin menurun.
Tes percakapan : semakin ke bawah semakin menurun.

Abdomen
1. Inspeksi:
Bentuk: distensi (-).
Umbilicus: masuk merata.

Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-),ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-),

caput meducae (-), papula (-), spider naevi (-).

Ascites (-).
2. Auskultasi:
Bising usus (+) normal.
Metallic sound (-).
Bising aorta (-).
3. Perkusi:
Timpani pada seluruh lapang abdomen (+).
Nyeri ketok (+).
Nyeri ketok CVA (-/-).
4. Palpasi:
Nyeri tekan (-).
Massa (-).
Hepar/lien/ren: tidak teraba.
Tes Undulasi (-).
Ekstremitas

Akral hangat :
- Edema

- Muscle wasting
- Sianosis
Clubbing finger

:
: -

Genitourinaria
Ulkus genital (+)

RESUME
Pasien rujukan PKM Brangrea KSB dengan B24 st IV+TB Milier+Anemia, dalam
keadaan sadar, mengeluhsesak napas yang dirasakan 1 minggu sebelum MRS. Sesak
dirasakan tiba-tiba dan terus menerus. Keluhan sesak napas yang dialami dirasakan sejak 2
minggu SMRS. Sesak napas ini semakin lama terasasemakin memberat terutama dalam 3
hari terakhir sebelum MRS.
Keluhan demam di rasakansejak 1 bulan yang lalu,demam di rasakan hilang timbul.
Nyeri ulu hati, dan mual muntah disangkal oleh pasien. Nafsu makan dan minum pasien
menurun.BAB normal, konsistensi padat lunak, warna kekuningan, tidak disertai lendir dan
darah.BAK lancar, frekuensi 3-4 kali/hari.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan:
Pasien tampak agak sesak, KU ringan, BMI underweight, Suhu36,5 C, pernapasan 22x/menit
Kepala
Ekspresi wajah : pasien terlihat agak sesak.
Palpasi:Fremitus vocal: +/+
Auskultasi
Suara napas: Pulmo: Vesikuler (+/+)

, Suara napas tambahan: Rhonki basah halus (+/+).

Abdomen
Inspeksi:Ascites (-).
Perkusi:Nyeri ketok (+).
Palpasi:Tes Undulasi (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan DarahLengkap(5/9/2013)
7

Parameter
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
WBC
PLT

5/09/2013
9,1
3,01
28,0
93.0
30,2
32,5
6.32
262

Nilai Normal
L : 11,5-16,5 g/dL
L : 4,0 5,0 [10^6/L]
L : 37-45 [%]
82-92 fL
27-31 pg
32-37 g/dL
4,0 11,0 [10^3/L]
150 400 [10^3/L]

Pemeriksaan Kimia Klinik (5/9/2013)

Parameter
GDS
SGOT
SGPT
Creatinin
Ureum

5/09/2013
112
40
38
0,7
18

Nilai Normal
<160
<40 mg/dL
<41mg/dL
0,6-1,1 mg/dL
10-50 mg/dL

Pemeriksaan elektrolit dan analisa gas darah (5/9/2013)

Parameter
Na
Ka
Cl

5/09/2013
128
5,0
101

Nilai Normal
153-146 mmo/1
3,4-5,4 mmo/1
95-100 mmo/1

Pemeriksaan Rontgen Thorax(5/9/2013)

Deskripsi hasil rontgen:

Foto thoraks proyeksi PA, posisi supine.
Insipirasi : cukup.
Kondisi foto cukup.
Sudut costo frenikus kanan tumpul
Tampak gambaran bintik-bintik semi opak pada seluruh lapang paru (gambaran badai
salju).
CTR=50 % (normal <55%)
Kesan :
TB milier

ASSESSMENT
MILIER TB + IMC.

PLANNING
1. Planning Diagnostik
Skrining terhadap TBC secaraklinis, radiologis, bakteriologis.
2. Medikamentosa
IVFD RL
10 tetes/menit
R = 480-------------------------------------1 0 - 0
H = 300-------------------------------------1 0 0
Z = 500-------------------------------------3 0 0
E = 500-------------------------------------2 0 0

3. Non-medikamentosa
Menjelaskan ke pasien mengenai sakit yang dialami secara umum, penyebab, dan

pencegahannya.
Menjelaskan obat-obatan yang diberikan, serta manfaat dan efeksampingnya.
Pasien di duga TBC di bangsal terpisah
Pasien BTA positif di ruang isolasi selama pengobatan 2 bulanpertama.
KIE Pencegahan agar ODHA berupa:
Menyesuaikan aktivitas sehari-hari.
Ventilasi yang baik
Cahaya sinar matahari yang cukup
Penggunaan masker bila kontak penderita TBC
9

 Pasien TB yang telah sembuh tetap dievaluasi selama minimal 2 tahun setelah
sembuh untuk mengetahui adanya kekambuhan.
Foto dada : bulan ke 6, 12 dan 24 untuk evaluasi perkembangan penyakit
Rutin Sputum BTA di PKM atau RS terdekat

MONITORING

Keluhan sesak serta tanda vital harian.

10

FOLLOW UP
Tanggal
05/09/2013

S
Sakit kepala

Keadaan Umum: Baik

Tb

Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6

milier+IMC

Vital Signs:
Tekanan darah

= 100/60 mmHg

Nadi

= 126 x/menit, teratur, kuatangkat.

Frekuensi nafas

= 22 x/menit

Suhu

= 36.5 C

Kepala/leher :
Simetris, tidak ada deviasi trakea.
Konjungtiva : anemis +/+
4. Auskultasi:
Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
Vesikuler (
+ /+).
Rhonki basah halus (+/+).
Wheezing (-/-).
Tes bisik : semakin ke bawah semakin menurun.
Tes percakapan : semakin ke bawah semakin menurun.

P
IVFD RL10 tetes/menit
Oksigen 1-2 liter/menit
Tab. Paracetamol 3 x 1
(pro renata)
Kortrimoksazole