BAB I

PENDAHULUAN

1.

Latar Belakang

Nyeri kepala merupakan keluhan yang paling sering ditemukan. Salah satu keluhan
tersebut adalah nyeri kepala sebelah atau yang dikenal sebagai migren. Tiga puluh
sampai empat puluh persen penduduk USA pernah mengalami nyeri kepala hebat pada
masa hidupnya, dimana nyeri tegang otot dan migrain menduduki peringkat nomor satu.1
Migrain merupakan penyakit yang sering terjadi di masyarakat baik mulai dari anakanak sampai dewasa, akan tetapi jarang setelah umur 40 tahun. Diperkirakan 9% dari
laki-laki, 16% dari wanita, dan 3-4% dari anak-anak menderita migren. Dua perseratus
dari kunjungan baru di unit rawat jalan penyakit saraf menderita nyeri kepala migrain. 2
Migrain merupakan nyeri kepala primer. Nyeri kepala biasanya terasa berdenyut di
satu sisi kepala (unilateral) dengan intensitas sedang sampai berat dan bertambah dengan
aktivitas. Dapat disertai mual dan atau muntah atau fonofobia dan fotofobia Banyaknya
dan frekuensi serangan sangat beraneka-ragam, dari tiap hari sampai satu serangan per
minggu atau bulan.1
Meski belum diketahui pasti penyebabnya, migrain diperkirakan terjadi akibat
adanya hiperaktivitas impuls listrik otak yang meningkatkan aliran darah di otak dan
mengakibatkan terjadinya pelebaran pembuluh darah otak serta proses inflamasi
(peradangan). Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan timbulnya nyeri dan gejala lain,
seperti mual. Semakin berat inflamasi yang terjadi, semakin berat pula migrain yang
diderita. Faktor genetik umumnya sangat berperan pada timbulnya migrain.3

Nyeri kepala ini merupakan penyakit yang sering menyebabkan disabilitas, di lain
pihak sampai saat ini tampaknya belum ada pengobatan yang dapat menyembuhkan
migren kecuali hanya usaha mengendalikan serangan nyeri kepala ini. Diagnosis yang
akurat, memberi penerangan mengenai penyakitnya, berusaha menenangkan pasien serta
memberi perhatian dan mengajak pasien bekerja sama dalam mengenal gejala dini dan
gejala migrain pada umumnya serta tindakan penanggulangannya merupakan bagian dari
penatalaksanaan migrain yang dapat menurunkan angka morbiditas pasien.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Migrain adalah serangan nyeri kepala berulang, dengan karakteristik

lokasi unilateral, berdenyut dan frekuensi, lama serta hebatnya rasa nyeri yang
beraneka ragam.2,3,4 Blau mengusulkan definisi migrain sebagai berikut nyeri
kepala yang berulang-ulang dan berlangsung 2-72 jam dan bebas nyeri antara
serangan nyeri kepalanya harus berhubungan dengan gangguan visual atau
gastrointestinal atau keduanya.2
Menurut internastinal headache society (IHS),migren adalah nyeri kepala
berulang dengan serangan nyeri yang berlansung selama 4-72 jam. Nyeri
biasanya sesisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang
sampai berat, diperhebat oleh aktivitas dan dapat disertai mual muntah,
fotofobia dan fonofobia. Secara umum migren dibagi menjadi migren dengan
aura dan migren tanpa aura.4
2.2 KLASIFIKASI5
2.2.1 Migren Tanpa Aura
Deskripsi: nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72
jam. Karakteristik nyeri kepala unilateral,berdenyut,intensitas sedang atau
berat,bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan
nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.
Kriteria Diagnostik :
A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria
B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau
tidak berhasil diobati).

C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut:

1. Lokasi unilateral
2. Kualitas berdenyut
3. Intensitas nyeri sedang atau berat
4. Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita
menghindari aktivitas fisik rutin (berjalan atau naik tangga).
D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:
1. Nausea dan atau muntah
2. Fotofobia dan fonofobia
E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.
2.2.2 Migren Dengan Aura
Deskripsi :
Suatu serangan nyeri kepala berulang di mana didahului gejala neurologi fokal
yang reversible secara bertahap 5-20 menit dan berlangsung kurang dari 60
menit. Gambaran nyeri kepala yang menyerupai migren tanpa aura biasanya
timbul sesudah gejala aura.
1. Migren Dengan Aura Tipikal
Deskripsi:
Aura tipikal terdiri dari gejala visual dan atau sensoris dan /berbahasa. Yang
berkembang secara bertahap,durasi tidak boleh lebih dari 1 jam.bercempur

gambaran positif dan negative,kemudian menghilang sempurna yang

memenuhi migren tanpa aura.
Kriteria diagnostik :
A. adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak
dijumpai kelemahan otot.
1. Gangguan visual yeng reversible seperti positif (cahaya yang berkedipkedip,bintik-bintik

atau

garis-garis)

dan

negative

(hilangnnya

pengelihatan)
2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and needles)
atau negative (hilang rasa/kebas)
3. Gangguan bicara disfasia yang reversible sempurna.
B. paling sedikit dua dari dibawah ini:
1. Gejala visual homonim dan atau dengan gejala sensoris unilateral.
2. Paling tidak timbul satu macam auara secara gradual > 5 menit dan
atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.
3. Masing-masing gejala berlangsung >5 dan <60 menit.
2. Familial Hemiplegik Migren (FHM)
Deskripsi :
Migren dangan auara termasuk kelemahan motoric dan paling tidak ada
satu keturunana pertama atau kedua dari keluarga menderita migren dengan
auara termasuk kelemahan motoric.
5

Kriteria diagnostik :
A. sekurang-kurannya 2 serangan yang memenuhi kriteria
B. adanya auara berupa kelemahan motoric yang reversible disertai paling
sedikit satu dari dibawah ini:
1. Gejala visual yang reversible sempurna berupa gejala: positif
(cahaya yang berkedip-kedip,bintik-bintik atau garis-garis) dan
negative (hilangnnya pengelihatan)
2. Gangguan

sensoris yang reversible termasuk positif (pins and

needles) atau negative (hilang rasa/kebas).

3. gangguan bicara disfasia yang reversible.
A. paling sedikit dua dari dibawah ini :
1. Paling tidak timbul satu macam auara secara gradual > 5 menit dan
atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.
2. setiap gejala berlangsung >5 dan <24 jam.
3. Migren tanpa aura dimulai selama aura atau sesudah onset aura
selama 60 menit.
B. Paling tidak ada satu dari keluarga keturunan pertama atau kedua yang
menderita.
C. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.
3. Sporadik Hemiplegik Migren
Deskripsi:
6

Migren dengan aura termasuk kelemahan motoric tetapi tidak terdapat pada
keluarga pada keturunan pertama atau kedua yang mempunya aura
termasuk juga kelemahan motorik.
Kriteria diagnostic;
A. Sekurang-kurannya 2 serangan yang memenuhi kriteria
B. Adanya auara berupa kelemahan motoric yang reversible disertai paling
sedikit satu dari dibawah ini:
1. Gejala visual yang reversible sempurna berupa gejala: positif
(cahaya yang berkedip-kedip,bintik-bintik atau garis-garis) dan
negative (hilangnnya pengelihatan)
2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and
needles) atau negative (hilang rasa/kebas).
3. Gangguan bicara disfasia yang reversible.
C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:
1. Paling tidak timbul satu macam auara secara gradual > 5 menit
dan atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.
2. Setiap gejala berlangsung >5 dan <24 jam.
3. Migren tanpa aura dimulai selama adanya aura atau sesudah
onset aura dalam waktu 60 menit.
D. Tidak ada riwayat keluarga keturunan pertama atau kedua mengalami
serangan .

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

4. Migren Tipe Basiler
Deskripsi :
Migren dengan aura yang berasal dari keterlibatan brain stem dan atau
keterlibatan kedua hemisfer secara simultan tetapi tidak dijumpainya
kelemahan motoric.
Kriteria diagnostik :
A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria.
B. Dujumpai paling tidak 2 serangan aura yang reversible sempurna,tanpa
1.

adanya kelemahan motorik :

Disatria

2. Vertigo
3. Tinnitus
4. Hypacusia
5. Diplopia
6. Gejala visual yang simultan kedua lapang pandang temporal dan nasal
dari kedua mata.
7. Ataksia
8. Kesadaran menurun
9. Parestesis bilateral simultan
C. Paling sedikit satu dari dibawah ini:
8

1. Paling tidak satu gejala aura yang timbul secara gradual > 5 menit dan
atau gejala aura lain yang terjadi lebih dari 5 menit.
2. Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 60 menit.
D. Migren tanpa aura yang timbul pada waktu bersamaan denga aura ataupun
sesudah onset aura dalam waktu 60 menit.
E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Gambar 2.1. Patofisiologi migren dengan aura dan tanpa aura6

2.2.3. Migraine with prolonged aura

Memenuhi kriteria migrain dengan aura tetapi aura terjadi selama lebih
dari 60 menit dan kurang dari 7 hari.7
2.2.4. Basilar migraine (menggantikan basilar artery migraine)
Memenuhi kriteria migrain dengan aura dengan dua atau lebih gejala
aura sebagai berikut: vertigo, tinnitus, penurunan pendengaran, ataksia, gejala
visual pada hemifield kedua mata, disartria, diplopia, parestesia bilateral,

paresis bilateralda penurunan derajat kesadaran.7

2.2.5.Migraine aura without headache (menggantikan migraine equivalent atau
achepalic migraine)
Memenuhi kriteria migren dengan aura tetepi tanpa disertai nyeri kepala7
2.2.6. Benign paroxysmal vertigo of childhood
Episode disekuilibrium, cemas, seringkali nystagmus atau muntah yang
timbul secara sporadis dalam waktu singkat.7
- Pemeriksaan neurologis normal.
- Pemeriksaan EEG normal
2.2.7. Migrainous infraction (menggantikan complicated migraine)
- Telah memenuhi kriteria migren dengan aura.
- Serangan yang terjadi sama persis dengan serangan yang sebelumnya,
akan tetapi defisit neurologis tidak sembuh sempurna dalam 7 hari dan atau
pada pemeriksaan neuroimaging didapatkan infark iskemik di daerah yang
sesuai. Penyebab infark yang lain disingkirkan dengan pemeriksaan yang
memadai.
2.2.8. Migrain oftalmoplegik
Migren yang dicirikan oleh serangan berulang-ulang yang berhubungan
dengan paresis
Tidak ada kelainan organik.
Paresis pada saraf otak ke III, IV, VI
2.2.9. Migrain hemiplegic familial
Migrain dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang
sama seperti migrain aura dan sekurang-kurangnya seorang keluarga terdekat
memiliki riwayat migren yang sama.

10

2.2.10. Migrain retinal

Terjadi berulang kali dalam bentuk buta tidak lebih dari 1 jam.
Gangguan okuler dan vaskuler tidak dijumpai.
2.2.11. Migrain yang berhubungan dengan intrakranial
Gangguan intrakranial berhubungan dengan awitan secara temporal.
Aura dan lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan jenis lesi
intrakranial.
2.3 EPIDEMIOLOGI
Migren terjadi pada hampir 30 juta penduduk amerika serikat, 75 % di
antaranya wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia,tetapi biasanya muncul
pada usia 10-40 tahun dan angka kejadian menurun setelah usia 50 tahun.
Migren tanpa aura umumnya lebih banyak terjadi dibandingkan dengan migren
disertai aura dengan presentasi sebanyak 90 %.4
2.4 ETIOLOGI DAN FAKTOR PENCETUS
Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor penyebab migrain,
diduga sebagai gangguan neurobiologis, perubahan sensitivitas sistim saraf dan
avikasi sistem trigeminal-vaskular, sehingga migren termasuk dalam nyeri
kepala primer. Diketahui ada beberapa faktor pencetus timbulnya serangan
migrain yaitu:8
2.4.1. Menstruasi
Menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya atau
perubahan hormonal. Beberapa wanita yang menderita migren merasakan
frekuensi serangan akan meningkat saat masa menstruasi. Bahkan ada
diantaranya yang hanya merasakan serangan migrain pada saat menstruasi.
Istilah menstrual migraine sering digunakan untuk menyebut migrain yang

11

terjadi pada wanita saat dua hari sebelum menstruasi dan sehari setelahnya.
Penurunan kadar estrogen dalam darah menjadi penyebab utama terjadinya
migrain.
2.4.2. Kafein
Kafein terkandung dalam banyak produk makanan seperti minuman
ringan, teh, cokelat, dan kopi. Kafein dalam jumlah sedikit akan meningkatkan
kewaspadaan dan tenaga, namun bila diminum dalam dosis yang tinggi akan
menyebabkan gangguan tidur, lekas marah, cemas dan sakit kepala
2.4.3. Puasa dan terlambat makan
Puasa dapat mencetuskan terjadinya migrain oleh karena saat puasa terjadi
pelepasan hormon yang berhubungan dengan stress dan penurunan kadar gula
darah. Hal ini menyebabkan penderita migrain tidak dianjurkan untuk
berpuasa dalam jangka waktu yang lama.
2.4.4. Makanan
Misalnya akohol, coklat, susu, keju dan buah-buahan. Cokelat
dilaporkan sebagai salah satu penyebab terjadinya migrain, namun hal ini
dibantah oleh beberapa studi lainnya yang mengatakan tidak ada hubungan
antara cokelat dan sakit kepala migrain. Anggur merah dipercaya sebagai
pencetus terjadinya migrain, namun belum ada cukup bukti yang mengatakan
bahwa anggur putih juga bisa menyebabkan migrain. Tiramin (bahan kimia
yang terdapat dalam keju, anggur, bir, sosis, dan acar) dapat mencetuskan
terjadinya migrain, tetapi tidak terdapat bukti jika mengkonsumsi tiramin
dalam jumlah kecil akan menurunkan frekuensi serangan migrain. Penyedap
masakan atau MSG dilaporkan dapat menyebabkan sakit kepala, kemerahan
pada wajah, berkeringat dan berdebar debar jika dikonsumsi dalam jumlah

12

yang besar pada saat perut kosong. Fenomena ini biasa disebut Chinese
restaurant syndrome. Aspartam atau pemanis buatan yang banyak dijumpai
pada minuman diet dan makanan ringan, dapat menjadi pencetus migren bila
dimakan dalam jumlah besar dan jangka waktu yang lama.
2.4.5. Cahaya kilat atau berkelip
Cahaya yang terlalu terang dan intensitas perangsangan visual yang
terlalu tinggi akan menyebabkan sakit kepala pada manusia normal.
Mekanisme ini juga berlaku untuk penderita migrain yang memiliki kepekaan
cahaya yang lebih tinggi daripada manusia normal. Sinar matahari, televisi dan
lampu disko dilaporkan sebagai sumber cahaya yang menjadi faktor pencetus
migren.
2.4.6. Psikis
Baik pada peristiwa duka ataupun pada peristiwa bahagia (stress)
2.4.7. Banyak tidur atau kurang tidur
Gangguan mekanisme tidur seperti tidur terlalu lama, kurang tidur,
sering terjaga tengah malam, sangat erat hubungannya dengan migrain dan
tension headache, sehingga perbaikan dari mekanisme tidur ini akan sangat
membantu untuk mengurangi frekuensi timbulnya migrain. Tidur yang baik
juga dilaporkan dapat memperpendek durasi serangan migrain.
2.4.8. Faktor herediter
2.4.9. Faktor kepribadian
2.5 PATOFISIOLOGI
Sistem Trigemino Vascular
Pembuluh darah diotak dipersarafi oleh serat saraf yang mengandung
substansi P,neurokini A (NKA) dan calcitonin gene related peptid (CGRP).

13

Semua ini berasa dari ganglion nervus trigeminus sesisi . SP,NKA dan CGRP
menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain itu rangsangan oleh
serotonin pada ujung-ujubg saraf perivascular menyebabkan rasa nyeri dan
pelebaran pembuluh darah sesisi. Seperti diketahui waktu serangan migren
kadar serotonin dalam plasma meningkat. Dulu kita mengira bahawa
serotoninlah yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah pada fase aura.
Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin bekerja melalusi sistem
trigemino vascular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran
pembuluh darah.
Inti-inti Saraf di Batang Otak
Inti-inti saraf dibatang otak misalnya di rafe dan lokus sereleus
mempunyai hubugan dan reseptor-reseptor serotonin dan nonadrenalin. Juga
dengan pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang
daerah leher yang letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini
menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak unilateral dan vasodilatasi
pembuluh darah di luar otak,misalnya di pelipis yang melebar dan berdenyut.
Trigger migren berasal dari:
1. Korteks serebri: respon terhadap emosi atau stress.
2. Thalamus: respon terhadap cahaya menyilaukan,suara bising,makanan,baubau yang tajam.
3. Hipotalamus: respon terhadap perubahan lingkungan atau perubahan
hormonal.
4. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna; respon terhadap vasodilator.
2.6 MANIFESTASI KLINIS
Terdapat empat fase yang umum terjadi pada penderita migren,tetapi semuanya

14

tidak harus dialami penderita. Fase-fase tersebut antara lain:4

1. Fase prodromal
Fase ini dialami oleh 40-60 % penderita migren. Gejala berupa perubahan
mood

,irritable,depresi

atau

euphoria,perasaan

lemah,letih,lesu,tidur

berlebihan,menginginkan jenis makanan tertentu. Gejala ini muncul beberapa

jam atau beberapa hari sebelum fase nyeri kepala.
2. Fase Aura
Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau
menyertai serangan migren. Fase ini muncul bertahap selama 5-20 menit,dan
bertahan

kurang

dari

60

menit. Aura

ini

dapat

berupa

sensasi

visual,sensorik,motoric,atau kombinasi dari aura-aura tersebut.

Aura visual muncul pada 64 % kasus dan merupakan gejala neurologis yang
paling umum terjadi. Yang khas untuk migren scintillating scotoma: tampak
bintik-bintik kecil yang banyak,gangguan visual homonym,gangguan salah
satu sisi lapang pandang,persepsi adanya cahaya berbagai warna yang
bergerak pelan (fenomena positif). Kelainan visual lainnya adalah adanya
skotoma (fenomena negatif) yang bisa timbul pada salah satu mata atau
kedua mata. Kedua fenomena ini bisa timbul bersamaan dan berbentuk zigzag. Aura pada migren biasanya hilang dalam beberapa menit dan kemudian
diikuti dengan periode laten sebelum timbulnya nyeri kepala,walaupun ada
juga yang melaporkan tanpa periode laten.
3. Fase Nyeri Kepala
Nyeri kepala migren biasanya berdenyut,unilateral dan awalnya berlokasi
didaerah frontotemporalis dan ocular,kemudian setelah 1-2 jam menyebar
secara difus kearah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada

15

orang dewasa,sedangkan pada anak-anak berlangsung selama 1-48 jam.

Intensitas nyeri berkisar dari sedang sampai berat dan dapat mengganggu
pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
4. Fase postdromal
Pasien mungkin merasa lelah,iritabel ,konsentrasi terganggu,dan perubahan
mood. Akan tetapi beberapa orang merasa segar atau euphoria setelah
serangan sedangkan yang lainnya merasa depresi dan lemas.
2.7 DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis berdasarkan International headache society (HIS):4
1. Serangan nyeri kepala yang terjadi 5 kali atau lebih dengan gambaran klinis
yang sama selama 4-72 jam pada setiap serangan, dan terdapat periode bebas
gejala diantara serangan yang terjadi.
2. Terdapat dua atau lebih gambaran nyeri kepala di anataranya sebagai berikut:
Nyeri sedang sampai berat
Nyeri pada satu sisi kepala
Nyeri kepala berdenyut
Nyeri kepala yang diperberat oleh aktivitas sehari-hari seperti naik tangga
3. Terdapat satu atau lebih gejala lain di samping nyeri kepala yaitu:
Gejala aura
Mual selama nyeri kepala
Fotofobia dan atau fonofobia selama nyeri kepala

16

4. Menyingkirkan nyeri kepala sekunder dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.

2.8 PENATALAKSANAAN
Sasaran pengobatan Migren
Sasaran

pengobatan

tergantung

lama

dan

intensitas

nyeri,gejala

penyerta,derajat disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan mungkin pula
ditemukan penyakit lain seperti epilepsy,ansietas,stroke,infark miokard. Karena
itu harusa hati-hati memberika obat. Bila ada gejala mual/muntah,obat diberikan
rektal,nasal,subkutan atau intravena.5
Tata laksanan pengobatan migren dapat dibagi menjadi 3 kategori:5
A. Langkah umum
Perlu

menghindari

tidur,makanan,stress

penecetus
dan

rutinitas

nyeri,seperti

perubahan

sehari-hari,cahaya

pola

terang,kelap

kelip,perubahan cuaca,berada ditempat yang tinggi seperti gunung atau di

pesawat udara.
B. Terapi abortif
Abortif non spesifik; pada serangan ringan sampai sedang atau serangan
berat atau berespon baik terhadap obat yang sama dapat dipakai:analgetik
OTCs (over the counters), NSAIDs (oral).
Abortif sepsifik: bila tidak respon terhadap analgesic/NSAIDs,dipakai obat
spesifik seperti : triptans (naratriptans,rizatriptan,sumatriptan,zolmitriptan),
dihydro ergotamine (DHE) (obat golongan).
1. Analgetik
17

Obat pilihan pertama untuk serangan migren ringan dan sedang

adalah analgetik. Untuk mencegah drug overuse headache penggunaan
analgetik tunggal sebaiknya tidak lebih dari 15 hari perbulan dan
penggunaan analgetik kombinasi tidak lebih dari 10 hari dalam sebulan.
Pada table dibawah ini dicantumkan daftar obat analgetik untuk
pengobatan serangan migren akut disertai level of recommendation dari
masing-masing obat.
2. Antiemetik
Penggunaan antiemetik pada serangan migren akut direkomendasikan
untuk pengobatan nausea dan potensial emesis karena diasumsikan bahwa
obat-obatan

antiemetic

ini

meningkatkan

resorbsi

analgetik.

Metoclopramide 20 mg direkomendasikan untuk dewasa dan remaja.

Untuk anak-anak sebaiknya diberikan domperidon 10 mg karena
kemungkinan timbulnya efek samping ekstrapiramidal pada penggunaan
metoclopramide.
3. Alkaloid ergot
Penelitian komperatif melaporkan bahwa triptan memiliki efikasi
yang lebih baik daripada alkaloid ergot. Keuntungan penggunaan alkaloid
ergot adalah angka rekurensinya lebih rendah pada beberapa pasien. Oleh
karena itu obat golongan ini sebaiknya penggunaannya terbatas pada
pasien dengan serangan migren yang sangat panjang atau dengan
rekurensi

yang

reguler.

Merupakan

agonis

selektif

reseptor

serotonin.4Senyawa satu-satunya yang memiliki bukti efikasi yang cukup

adalah ergotamine tartart dan dihydroergotamine 2 mg (oral dan
18

suppositoria). Alkaloid ergot dapat menginduksi drug overuse headache

sangat cepat pada dosis yang sangat rendah. Oleh karena itu
penggunaanya harus dibatasi hanya sampai 10 hari saja perbulan. Efek
samping terutama nausea,muntah,parestesi dan ergotisme. Kontra indikasi
pemeberian obat ini pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler dan
serebovaskuler,penyakit Raynaud, hipertensi,gagal ginjal,kehamilan dan
masa laktasi.
4. Triptans
Untuk migren sedang sampai berat atau migren ringan sampai sedang
yang tidak respon terhadap analgesic atau NSAIDs. Sumatriptan s.c lebih
efektif karena cepat mencapai terapeutik efek (kurang lebih 15 menit)
pada 70-82 % penderita. Penderita harus mencoba satu macam obat untuk
2-3 kali serangan sebelum ingin menukar obat dengan jenis triptan lain.
Efek samping yang umum terjadi pada penggunaan semua jenis triptan :
nausea, paraestesia distal, fatigue. Kontra indikasi umumnya pada :
hipertensi arterial, penyakit jantung coroner, penyakit serebo vaskuler,
Raynaud disease, kehamilan dan laktasi, usia dibawah 18 tahun (kecuali
sumatriptan nasal spray ) dan usia diatas 65 tahun, penyakit hati atau gagal
ginjal.
Definisi pengobatan akut migren dianggap berhasil jika memenuhi kriteria
di bawah ini:5
1. Bebas nyeri sesudah 2 jam pengobatan

19

2. Perbaikan nyeri dari skala 2 (sedang ) atau 3 ( berat ) menjadi skala

nyeri kepala 1 (ringan ) atau skala 0 (tidak ada nyeri kepala ) sesudah 2
jam.
3. Efikasi pengobatan konsisten 2-3 x serangan.
4. Tidak ada nyeri kepa rekuren/berulang dan tidak ada pemakaian obat
lagi dalam waktu/pada 24 jam sesudah pengobatan berhasil.
C. Terapi preventif/profilaksis
Prinsip umum terapi preventif:
1. Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan.
2. Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan
3. Meningkatkan aktivitas sehari-hari,serta pengurangan disabilitas.
Indikasi kriteria pemberian terapi preventif berdasarkan:
1. Serangan

berulang

>2

kali

/minggu

yang

mengganggu

aktivitas,meskipun telah diberikan pengobatan akut yang adekuat.

2. Nyeri kepala migren yang sering atau berlangsung >48 jam.
3. Pengobatan akut gagal
4. Ada kontra indikasi obat,efek samping obat muncul,atau cenderung
over use terhadap terapi akut.
5. Munculnya gejala-gejala dan kondisi yang luar biasa, umpamanya
migren basiler hemiplegik, aura yang memanjang.

20

6. Keinginan permintaan penderita sendiri.

Formula prevensi migren5
Pemakaian obat dosis rendah yang efektif dinaikan pelan-pelan sampai
dosis efektif. Efek klinik setelah 2-3 bulan.
Pendidikan terhadap penderita
Teratur memakai obat,perlu diskusi rasional tentang pengobatan,efek
samping.

Evaluasi: headache diary merupakan suatu gold standart evaluasi

serangan,frekuensi,lama,beratnya serangan,disabilitas dan respon obat.

Kondisi penyakit lain

Peduli kelaianan yang sedang diderita seperti stroke, infark miokard,
epilepsy dan ansietas, penderita hamil, hati-hati interaksi obat.
Obat preventif berdasarkan pertimbangan kondisi penderita.
blockers, menurunkan frekuensi serangan. Kontraindikasi penderita
asma, diabetes mellitus, penyakit vaskuler perifer, heart block, ibu hamil.
Calcium channel blockers,efeknya agak lambat sampai beberapa bulan
mengurangi frekuensi serangan 50 %. Kontra indikasi: ibu hamil,
hipertensi, aritmia dan congestive heart failure.
Serotonin receptor antagonists efektif mengurangi frekuensi sampai 50-64
%, efek sampingnya lesu,berat badan meningkat.

21

 Methysergide,untuk profilaksis serangan berat yang tidak respon terhadap

obat-obat abortif. Kontra indikasi: hipertensi, kelainan liver, ginjal, paru,
jantung, kehamilan, tromboflebitis. Efek samping : mual, kaku otot, batuk,
halusinasi. Pemakaiannya tidak lebih dari 6 bulan.
Tricyclic antidepnosant. Kontraindikasi : kelainan liver, ginjal, paru,
glaucoma, hipertensi.
Anti epileptics drug
Valproic acid suatu obat anti epilepsy,mempunyai bukti efikasi pada lebih
dari 1 placebo controlled trial sebagai profilaksis migren. Telah di
approved oleh FDA sejak tahun 2000,efikasinya setara dengan obat
profiilaksis lain yang telah di approved sebelumnya.
Profilaksis migren dianggap berhasil apabila frekuensi serangan migren
menurun setidaknya 50 % perbulan selama 3 bulan.5
Migren pada kehamilan5
Hampir semua obat migren kontra indikasi pada kehamilan, kecuali:
1. Parasetamol dapat diberikan pada segala masa kehamilan.
2. NSAIDs boleh diberika pada masa trisemester kedua masa kehamilan.
3. Pilihan obat profilaksis migren hanya magnesium dan metoprolol
diperbolehkan pada masa kehamialan.
Migren pada anak-anak dan remaja5
1. Obat analgetik yang direkomendasikan hanya:

22

 Ibuprofen 10 mg/kg BB
Parasetamol 15 mg/kgBB
2. Antiemetikum pada anak dibawah umur 12 tahun adalah domperidon.
3. Sumatriptan nasal spray 5-20 mg hanya satu-satunnya yang dianjurkan
mempeunyai nilai positif pada placebo controlled trial pada anak-ank dan
remaja.
4. Oral triptan tidak menunjukan efikasi yang signifikan.
5. Ergotamine dilarang diberikan pada anak-anak dan remaja karena efek
samping dan juga cenderung jatuh pada drug induced headache.
Migren akut pada masa menstrual
Pengobatan Sama saja dengan migren non menstrual
a. Obat pilihan Naproxen sodium 2 x 550 mg/hari
b. Triptan dapat diberikan sebagai short term prophylaxis,yaitu:
Naratriptan ( 2x 1 mg/hari selama 5 hari dimulai saat 2 hari sebelum
onset menstruasi)
Frovatriptan (2 x 2,5 mg/hari diberikan selama 6 hari masa menstruasi)
2.9 Metaanalisis Penatalaksanaan Migrain Akut
2.9.1. The U.S. Headache Consortium
Tujuan pengobatan dan manajemen jangka panjang migrain akut menurut
The U.S. Headache Consortium yaitu menekankan pentingnya pendidikan

23

serta partisipasi pasien dalam pengelolaan migrain, dan membangun

komunikasi yang efektif. Tujuan pengobatan juga dirancang untuk
menghindari "Rebound" atau penggunaan obat yang berlebihan misalnya,
ergotamine Ergostat, opiat, analgesik, dan triptans dapat menyebabkan
medication overuse. Terapi pencegahan harus dipertimbangkan jika pasien
sakit kepala lebih dari dua kali seminggu. Jika pemberian obat oral tidak
mungkin karena mual atau jika agen oral gagal, alternatif metode administrasi
(rektal, hidung, atau subkutan intravena) dapat digunakan.9
Tabel 2.1. Guideline penatalaksanaan Migrain menurut The U.S. Headache Consortium 9

Tujuan Jangka Panjang

1. Mengurangi frekuensi dan keparahan
2. Mengurangi kecacatan
3. Meningkatkan kualitas hidup
4. Mencegah sakit kepala
5. Hindari eskalasi penggunaan obat
sakit kepala
6. Mendidik dan memungkinkan pasien
untuk
mengelola
penyakitnya

Tujuan untuk pengobatan Serangan

Akut
1. Mengobati secara cepat dan konsisten
tanpa kekambuhan
2. Mengembalikan kemampuan pasien
3. Minimalkan penggunaan back-up
(obat yang digunakan di rumah bila
pengobatan lain gagal)
4. Optimalkan perawatan diri untuk
manajemen keseluruhan
5. Efektif dalam biaya
6. Efek samping minimal atau tidak ada

24

Tabel 2.2. Penatalaksanaan Nonspesifik Migrain Akut menurut The U.S. Headache Consortium 9

Medikasi
Analgetik/NSAIDs
1. Aspirin

Dosis

Efektivitas

650-1000mg tiap 4-6 jam

Dosis maksimal :1gr
Dosis inisial : 4gr

2. Ibuprofen

400-800mg tiap 6 jam

Dosis initial maksimal :800mg

3. Naproxen
Sodium

275-550mg tiap 2-6jam

Dosis initial maksimal: 825mg

4. Ketorolac
Narcotic Analgesic
1. Meperidine

Terapi ajuvan
1. Metoclorpamid

2. Prochlorperazine
3.Isometheptene,
acetaminophen,
dichloralphenazone

60mg IM tiap 15-30menit

Dosis maksimal : 120mg/hari
melebihi 5 hari)

3
(tidak

50-150mg IM atau IV
Dapat diulang 50-150mg tiap 3-4 jam

1 spray (1mg) dilubang hidung

Dapat diulang 1 jam
Dosis maksimal perhari : 4 spray
Batas pemakaian 2 hari seminggu

10mg IV atau oral 20-30menit sebelum atau

bersamaan dengan analgesik ringan,
NSAID, atau derivat ergotamin

25mg oral atau suppositoria

Maksimal 3 dosis dalam 24 jam

Dosis inisial maksimal : 2 kapsul

Diulang 1 kapsul tiap jam sampai dosis
maksimal 5 kapsul tiap 12 jam dan 20 per
bulan
Batas penggunaan 2 hari seminggu

25

2.10 PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT scan dan MRI kepala
CTscan dan MRI dapa dilakukan dengan indikasi tertentu, seperti: pasien
baru pertama kali mengalami sakit kepala, ada perubahan dalam frekuensi
serta derajat keparahan sakit kepala, pasien mengeluh sakit kepala hebat,
sakit kepala

persisten, adanya pemeriksaan neurologis abnormal, pasien

tidak meresponterhadap pengobatan, sakit kepala unilateral selalu pada sisi

yang sama disertai gejala neurologis kontralateral.10
Pungsi lumbal
Indikasinya adalah jika pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala,
sakit kepala yang dirasakan adalah yang terburuk sepanjang hidupnya, sakit
kepala rekuren, onset cepat, progresif, kronik, dan sulit disembuhkan.
Sebelum dilakukan LP seharusnya dilakukan CT scan atau MRI terlebih dulu

26

untuk menyingkirkan adanya massa lesi yang dapat meningkatkan tekanan

intracranial.10
2.11 KOMPLIKASI5
1. Migren kronik
Deskripsi:
Nyeri kepala yang berlangsung > 15 hari dengan paling tidak ada 8 hari
serangan migren atau probable migraine dalam satu bulan selama lebih dari
3 bulan dan tidak adanya riwayat penggunaan obat berlebihan.
Kriteria diagnostik :
A. Nyeri kepala dalam > 15 hari per bulannya dan berlangsung lebih dari 3
bulan.
B. Didapti pada pasien yang mendapat > 5 serangan yang memenuhi kriteria
migren tanpa aura.
1. Mempunyai gejala paling tidak 2 dari dibawah ini:
A. Lokasi unilateral
B. Berdenyut
C. Intensitas nyeri sedang-berat
D. Bertambah berat apabila melakukan aktivitas fisik rutin seperti
berjalan atau naik tangga.
2. Mempunyai gejala paling tidak 1 dari dibawah ini:

27

A. Mual dan muntah

B. Fotofobia dan fonofobia.
C. Didapatkan perbaikan apabila diberikan obat triptan atau ergot pada
saat sebelum,yang diduga akan timbul gejala.
D. Tidak ada penggunaan obat berlebihan dan tidak berlaitan dengan
penyebab gangguan lain.
2. Status Migrenous
Deskripsi:
Suatu serangan migren berat yang berlangsung > 72 jam.
Migrenous Infark
Deskripsi:
Satu atau lebih tanda-tanda aura migren yang sehubungan dengan lesi
iskemika otak pada teritori yang sesuai,dibuktikan dengan pemeriksaan
neuroimaging.
Kriteria diagnostik :
A. Adanya serangan pada pasien migren dengan aura yang khas seperti
serangan sebelumnya kecuali satu atau lebih tanda-tanda aura yang
menetap lebih dari 60 menit.
B. Pemeriksaan neuroimaging menunjukan infark iskemia dengan area yang
sesuai.
C. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.
28

BAB III
PENUTUP

3.1

KESIMPULAN
Migren adalah nyeri kepala berulang dengan serangan nyeri yang
berlansung selama 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi(unilateral) ,sifatnya
berdenyut,intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperhebat oleh aktivitas
dan dapat disertai mual muntah,fotofobia dan fonofobia. 75 % di antaranya
wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia,tetapi biasanya muncul pada usia
10-40 tahun dan angka kejadian menurun setelah usia 50 tahun. Migren tanpa
aura umumnya lebih banyak terjadi dibandingkan dengan migren disertai aura
dengan presentasi sebanyak 90 %.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadeli H. A. 2006. Penatalaksanaan Terkini Nyeri Kepala Migrain. Dalam Kumpulan

Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
Airlangga University Press. Surabaya.
2. Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajahmada University Press.
Yogyakarta.
3. Purnomo H. 2006. Migrainous Vertigo. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah
Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga University Press.
Surabaya.
4. Dewanto, G. Panduan praktis diagnosis dan tata laksanan penyakit saraf. Jakarta:EGC.
2009:102-105.
5. Machfoed, H. Konsensus nasional III diagnostic dan penatalaksanaan nyeri kepala.
Surabaya: AUP.2010:11-28.

30

6. Wibowo S., Gofir A. 2001. Farmakologi dalam Neurologi. Salemba Medika. Jakarta.
7. Bartleson JD. Treatment of migraine headaches. Mayo Clin Proc 1999;74:702-8.
8. Moore KL, Noble SL. Drug treatment of migraine: part I. Acute therapy and drug-rebound
headache. Am Fam Physician 1997;56: 2039-48.
9. Dooley M, Faulds D. Rizatriptan: a review of its efficacy in the management of migraine.
Drugs 1999;58:699-723.
10. Katzung, Bertram. Basic and Clinical Pharmacology. 10th edition. Boston:McGraw Hill.
2007. p 2895.

REFERAT ILMU PENYAKIT SARAF

MIGREN

Pembimbing: dr. Calvintinus Meliala , Sp.S

Disusun oleh
Nama: Reni Sela Agustin
31

NIM: 10310317

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS MALAHAYATI
RSU KABANJAHE
PERIODE 11 MEI 6 JUNI 2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan sebaik-baiknya.
Ucapan terima kasih penulis ucapkan kepada seluruh pihak yang telah membantu
dalam penyusunan makalah ini, khususnya kepada dr. Calvin Sp.S selaku pembimbing yang
telah memberi bimbingan, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan sebaikbaiknya.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas di stase ilmu penyakit saraf dengan judul
Migren pada kepaniteraan klinik senior di RS KABAN JAHE.
Dalam penyusunan makalah ini penulis masih merasa banyak kekurangan, untuk itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna perbaikan ke depan.
Penulis berharap makalah ini dapat memberi banyak manfaat bagi penulis khususnya
dan pembaca sekalian pada umumnya. Semoga makalah ini dapat memberi masukan bagi
rekan-rekan yang ingin mengetahui masalah Migren.

Medan, Mei 2015

32

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................

DAFTAR ISI..............................................................................................................

ii

BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar belakang.............................................................................................

BAB II PEMBAHASAN
2.1. Definisi......................................................................................................

2.2. Klasifikasi..................................................................................................

2.3. Epidemiologi.............................................................................................

11

2.4. Etiologi dan Faktor Pencetus.....................................................................

11

2.5. Patofisiologi...............................................................................................

14

2.6. Manifestasi Klinis......................................................................................

15

2.7. Diagnosis...................................................................................................

16

2.8. Penatalaksanaan.........................................................................................

17

2.9. Metanalisis Penanganan Migrain Akut......................................................

24

33

2.10.Pemeriksaan Penunjang............................................................................

25

2.11. Komplikasi...............................................................................................

26

BAB III PENUTUP

3.1. Kesimpulan................................................................................................

29

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................

30

34