LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI

LETAK SUNGSANG
Di Ruang Nifas RS. dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin

Tanggal 3-8 Agustus 2015

Oleh :
Bernadino Oktavianus Manembu S. Kep
NIM. I4B111209

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2015

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN
PADA KLIEN DENGAN SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI
LETAK SUNGSANG
Di Ruang Nifas RS. dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin

Tanggal 3-8 Agustus 2015

Oleh :

Bernadino Oktavianus Manembu S. Kep

NIM. I4B111209

Banjarmasin, Agustus 2015

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

Rismia Agustina, S.Kep., Ns, M.Kep

Pembimbing Lahan

Norma Ariatie, S.Kep., Ns

LAPORAN PENDAHULUAN
SECTIO CAESAREA ATAS INDIKSI LETAK SUNGSANG

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

I. SECTIO CAESARIA
1. Pengertian Sectio Caesaria
Seksio sesarea ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding uterus.
Seksio sesarea adalah melahirkan janin melalui insisi pada
dinding abdomen dan dinding uterus.
Seksio sesarea adalah sebuah bentuk melahirkan anak dengan
melakukan

sebuah irisan pembedahan yang menembus abdomen

seorang ibu dan uterus untuk mengeluarkan satu bayi atau lebih. Cara
ini biasanya dilakukan ketika kelahiran melalui vagina akan mengarah
pada komplikasi-komplikasi, kendati cara ini semakin umum sebagai
pengganti kelahiran normal.
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa seksio sesarea
adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding
perut dan dinding uterus.
2. Jenis Sectio Caesarea Berdasarkan Teknik Penyayatan
a. Seksio sesarea klasik atau corporal
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri
kira-kira 10cm. Kelebihannya antara lain : mengeluarkan janin dengan
cepat, tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik, dan
sayatan

bisa

diperpanjang

proksimal

dan

distal.

Sedangkan

kekurangannya adalah infeksi mudah menyebar secara intraabdominal

karena

tidak

ada

peritonealis

yang baik, untuk persalinan yang

berikutnya lebih sering terjadi ruptur uteri spontan.

b. Seksio sesarea ismika atau profundal.

Dilakukan

dengan

melakukan

sayatan melintang konkat

pada segmen bawah rahim (low servikal transversal) kira-kira 10 cm.

Kelebihan dari sectio caesarea ismika, antara lain : penjahitan luka
lebih mudah, penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik,
tumpang

tindih

dari

peritoneal

flop

baik

untuk

menahan

penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum, dan kemungkinan

ruptur uteri

spontan

berkurang

atau

lebih

kecil.

Sedangkan

kekurangannya adalah luka melebar sehingga menyebabkan uteri

pecah dan menyebabkan

perdarahan

banyak,

keluhan

pada

kandung kemih post operasi tinggi.

c. Seksio sesarea ekstra peritonealis
Yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dan tidak membuka
cavum abdominal.
3. Klasifikasi Sectio Caesarea
a. Seksio Sesarea Primer
Dari semula telah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan
secara seksio sesarea, tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya
pada panggul sempit.
b. Seksio Sesarea Sekunder
Dalam hal ini kita bersikap mencoba menunggu kelahiran biasa,
bila tidak ada kemajuan persalinan, baru dilakukan seksio sesarea.
c. Seksio Sesarea Ulang
Ibu pada kehamilan lalu mengalami seksio sesarea dan pada
kehamilan selanjutnya dilakukan seksio sesarea ulang.
d. Seksio Sesarea Postmortem
Seksio sesarea yang dilakukan segera pada ibu hamil cukup
bulan yang meninggal tiba-tiba sedangkan janin masih hidup.
4. Indikasi Sectio Caesarea
a.

Disproporsi chepalopelvik atau kelainan panggul.

b.

Plasenta previa

c.

Gawat janin

d.

Pernah seksio sesarea sebelumnya

e.

Kelainan letak janin

f.

Hipertensi

g.

Rupture uteri mengancam

h.

Partus lama (prolonged labor)

i.

Partus tak maju (obstructed labor)

j.

Distosia serviks

k.

Ketidakmampuan ibu mengejan

l.

Malpresentasi janin

Letak lintang
-Bila ada kesempitan panggul maka secsio sesarea adalah cara yang
terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan besar
biasa.
-Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan
secsio sesarea walau tidak ada perkiraan panggul sempit.
-Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan
cara-cara lain.

Letak bokong
Secsio sesarea dianjurkan pada letak bokong bila ada :

Panggul sempit

Primigravida

Janin besar dan berharga

Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan caracara lain tidak berhasil.

Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil.

Gemelli, dianjurkan secsio sesarea bila

Janin pertama letak lintang atau presentasi bahu

Bila terjadi interlock

Distosia oleh karena tumor

Gawat janin
5. Komplikasi Sectio Caesarea
a. Infeksi puerpuralis (nifas)

Ringan : Dengan kenaikan suhu beberapa hari saja

Sedang : Dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai

dehidrasi atau perut sedikit kembung

Berat : Dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini

sering kita jumpai pada partus terlantar dimana sebelumnya
telah terjadi infeksi intrapartal karena ketuban yang telah pecah
terlalu lama.

b. Perdarahan, disebabkan karena :

Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka

Atonia uteri

Perdarahan pada placenta bed

c. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih
bila reperitonialisasi terlalu tinggi.
d. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mendatang.

6. Penatalaksanaan Pasca Operasi Sectio Caesarea

Penatalaksanaan post operasi sectio caesarea, antara lain :
1) Periksa dan catat tanda - tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam
2)
3)
4)

pertama dan 30 menit pada 4 jamkemudian.

Perdarahan dan urin harus dipantau secara ketat.
Pemberian tranfusi darah, bila terjadi perdarahan post partum.
Pemberian antibiotika.
Walaupun pemberian antibiotika sesudah sesar efektif dapat
dipersoalkan, namun pada umumnya pemberiannya dianjurkan.

5)

Mobilisasi.
Pada hari pertama setelah operasi penderita harus turun dari
tempat tidur dengan dibantu, paling sedikit 2 kali. Pada hari
kedua penderita sudah dapat berjalan ke kamar mandi
dengan bantuan.

6)

Pemulangan
Jika tidak terdapat komplikasi penderita dapat dipulangkan pada
hari kelima setelah operasi.

II. LETAK SUNGSANG

1. Pengertian Letak sungsang
Letak sungsang adalah keadaan di mana janin terletak
memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di
bagian bawah kavum uteri.
Letak sungsang adalah janin yang letaknya memanjang
(membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di
bawah.
2. Anatomi Panggul
Menurut morfologinya, panggul dibedakan menjadi 4 jenis :
1)

Panggul ginekoid, dengan pintu atas panggul yang

bundar atau dengan diameter

panjang

sedikit

daripada

transversal

yang

diameter anteroposterior

lebih
dan

dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup

luas.
2)
Panggul anthropoid, dengan diameter anteroposterior yang
lebih panjang daripada diameter transversa dan dengan arkus
pubis menyempit sedikit.
3)
Panggul android, dengan pintu atas panggul yang berbentuk
sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan,
dengan spina iskiadika menonjol ke dalam dan dengan arkus
pubis yang menyempit.
4)
Panggul platipelloid, dengan diameter anteroposterior yang
jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas
panggul dan dengan arkus pubis yang luas.
Tulang tulang panggul terdiri dari os koksa, os sakrum, dan os
koksigis. Os koksa dapat dibagi menjadi os ilium, os iskium, dan os
pubis. Tulang-tulang ini satu dengan lainnya berhubungan. Di depan
terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut
simfisis.

Dibelakang

terdapat

artikulasio

sakro-

iliaka

yang

menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Dibawah terdapat

artikulasio sakro-koksigea yang menghubungkan os sakrum (tulang

panggul) dan os koksigis (tulang tungging).
Pada wanita, di luar kehamilan artikulasio ini hanya
memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu
persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung
koksigis dapat bergerak kebelakang sampai sejauh lebih kurang 2,5
cm. Hal ini dapat dilakukan bila ujung os koksigis menonjol ke depan
pada saat partus, dan pada pengeluaran kepala janin dengan cunam
ujung os koksigis itu dapat ditekan ke belakang.
Secara fungsional, panggul terdiri dari dua bagian yaitu pelvis
mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang
terletak diatas linea terminalis, disebut juga dengan false pelvis.
Bagian yang terletak dibawah linea terminalis disebut pelvis minor
atau true pelvis. Pada ruang yang dibentuk oleh pelvis mayor terdapat
organ-organ abdominal selain itu pelvis mayor merupakan tempat
perlekatan otot-otot dan ligamen ke dinding tubuh. Sedangkan pada
ruang yang dibentuk oleh pelvis minor terdapat bagian dari kolon,
rektum, kandung kemih, dan pada wanita terdapat uterus dan ovarium.
Pada ruang pelvis juga kita temui diafragma pelvis yang dibentuk oleh
muskulus levator ani dan muskulus koksigeus.
Adapun ukuran panggul adalah sebagai berikut :
1) Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus
vertebra sacrum, linea innominata, serta pinggir atas simfisis.
Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke
promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur
dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan
menyusur

naik

ke

seluruh

permukaan

anterior

sacrum,

promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap

menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai
menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan

kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang
ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata
diagonalis.
Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke
promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata
diagonalis

1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata

obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak

antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, selisih
antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.
2) Panggul Tengah (Pelvic Cavity)
Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas.
Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara
langsung. Terdapat penyempitan

setinggi

spina isciadika,

sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala

engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut
distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu
sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica
berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara
sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.
3. Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun
terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang
menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah
panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah
jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5
cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum
atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir
bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).
3. Klasifikasi Letak Sungsang
Klasifikasi letak sungsang :
a. Letak bokong (Frank Breech)
Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas.

b. Letak sungsang sempurna (Complete Breech)

Letak bokong dimana kedua kaki ada di samping bokong
c. Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech)
Adalah letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah
juga kaki atau lutut terdiri dari :

Kedua kaki = Letak kaki sempurna

Satu Kaki = Letak kaki tidak smpurna
Kedua lutut = Letak lutut sempurna
Satu lutut = Letak lutut tidak sempurna

Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi :

a.
b.
c.
d.

Left sacrum anterior (Sakrum kiri depan)

Right sakrum anterior (Sakrum kanan depan)
Left Sakrum posterior (Sakrum kiri belakang)
Right Sacrum posterior (Sakrum kanan belakang)

4. Etiologi Letak Sungsang

Pada kehamilan sampai kurang 32 minggu, jumlah air ketuhan relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa,
dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang atau letak lintang pada kehamilan triwulan terakhir janin
tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena
bokong dengan kedua tungkai yang berlipat lebih besar dari pada kepala,
maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus
uteri.
Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak
sungsang diantaranya ialah multiparitas, hamil kembar, hidramnion,
hidrosepalus, plasenta previa dan panggul sempit, kelainan uterus, plasenta
yang terletak di daerah kornu fundus uteri.
5. Diagnosis Letak Sungsang
Diagnosis letak sungsang yaitu pada pemeriksaan luar : di bagian
bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat (kepala),
kepala teraba di fundus uteri. Selain itu ibu juga merasakan penuh dibagian
atas dan gerakannya terasa lebih banyak dibagian bawah. Denyut jantung

janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi dari pada
umbilicus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar
tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah
berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan
berdasarkan

pemeriksaan

dalam.

Apabila

ada

keraguan,

harus

dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi, setelah

ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai
dengan adanya sakrum, kedua tuberosisiskii, dan anus. Bisa dapat diraba
kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit,
sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar
dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang
telapak tangan.
6. Mekanisme Persalinan
Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis pangkal pada
melintang atau miring, setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran
paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul pada
menempati diameter anteposterior dan tronkanter depan berada dibawah
simfisis. Kemudian terjadi leksi lateral pada badan janin, sehingga
trokunter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti
oleh kedua kaki, setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan
perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu
atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi
putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada di bawah
simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala
masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau
miring.
Dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala sehingga
muka memutar ke posterior dan oksiput ke arah simpisis. Dengan
suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan
seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum. Ada perbedaan

nyata antara kelahiran janin dalam prosentasi kepala dan kelahiran janin
dalam letak sungsang. Pada prosentase kepala yang lahir lebih dahulu ialah
bagian janin yang terbesar, sehingga bila kepala telah lahir, kelahiran
badan tidak memberi kesulitan. Sebaliknya pada letak sungsang, berturutturut lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar dimulai dari
lahirnya bokong, bahu dan kemudian kepala. Dengan demikian meskipun
bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa kelahiran
kepala juga berangsur-angsur berlangsung dengan lancar.
7. Prognosis
a. Bagi Ibu
Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar karena
dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan paritas
lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.
b. Bagi anak
Pognosa tidak begitu baik, karena adanya gangguan peredaran
darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, tali
pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia.
Oleh karena itu setelah pusat lahir dan supaya janin hidup, janin harus
dilahirkan dalam waktu 8 menit.
8. Komplikasi
a. Komplikasi pada janin
Prolaps tali pusat.
Trauma pada bayi akibat tangan mengalami extensi, kepala
mengalami extensi, pembukaan serviks belum lengkap disporposi

chepalopelvic.
Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat pelepasan

placenta, kepala macet.

Perlukaan atau trauma pada organ abdomen atau leher.
Patah tulang leher.
b. Komplikasi pada ibu
Pelepasan placenta.
Perlukaan vagina atau serviks.
Endometriosis.

Pathway Sectio Caesarea

INDIKASI
Kelainan letak janin, Hipertensi, Rupture uteri mengancam,
Partus lama, Partus tak maju, Distorsio servik Disproporsi
sefalopelvik, Palsenta previa, Gawat janin, Pernah SC
sebelumnya,
Ketidakmampuan ibu mengejan
Sectio Caesarea
Pasca operatif

Cemas

Post partum
Adaptasi
fisiologis

Trauma
jaringan

Efek
anestesi

Luka bekas
insisi

Proses
laktasi

Supresi SSP
Diskontin
u itas
jaringan

Resti
infeks
I
Nyeri

Medulla
oblongata

Invasi
Gangguan
pada pons

Pola napas
tak efektif

Kelemahan
fisik

Adaptasi
psikologis

Respon mual
muntah

Resti kekurangan
volume cairan dan
elektrolit

Gg. Mobilitas
fisik

Mempengaruhi
tonus uteri

Isapan bayi

Atonia uteri
Stimulasi
Hip.anterior
Resti
perdarahan

Ineffective breast
feeding

Taking in

Stimulasi
Hip.
Posterior
Sekresi oksitosin

Taking hold

Letting
go

Penerimaa
n peran
baru
Perubahan
peran
Cemas

Sekresi
prolaktin
Putting inverte

Stimulasi duktus
alveoli Kelj.
Mamae
Produksi ASI
sedikit

Menghambat
sekresi
oksitosin
Pressure the
ejection of breast
feeding

B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Kebutuhan Oksigenasi
Dampak general anastesi mengakibatkan depresi otot yang
mengakibatkan reflek batuk menurun, terjadi akumulasi scret pada jalan
napas mengakibatkan bersihan jalan napas dan pola napas tidak efektif.
2. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Perdarahan intra/pasca operatif dapat menyebabkan volume
intravaskuler menurun, terjadi syok hipovolemik, terjadi gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit.
3. Kebutuhan Sirkulasi
Perdarahan intra/pasca operatif

dapat

menyebabkan

volume

intravaskuler menurun, tidak adequatnya volume cairan intravaskuler

menyebabkan penurunan tekanan darah, penurunan aliran darah (blood
flow) dan penurunan perfusi jaringan.
4. Kebutuhan Nutrisi
Dampak general anastesi, peristaltik usus menurun, kemampuan
digesti, ingesti dan absorpsi menurun, memicu mekanisme mual dan
muntah, mengakibatkan intake nutrisi berkurang.
5. Kebutuhan Eliminasi
Dampak general anastesi, peristaltik usus menurun, mengakibatkan
gangguan refluk inhibisi spingter ani, mengakibatkan konstipasi.
6. Kebutuhan Aktifitas
Rasa nyeri mengakibatkan kelemahan fisik dan hambatan mobilitas
fisik, terjadi gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari (ADL)
dan gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene.
7. Kebutuhan Rasa Aman
Trauma jaringan akibat tindakan pembedahan merupakan faktor
utama pemicu timbulnya rasa nyeri, dan adanya luka operasi merupakan
port de entry bagi kuman masuk ke dalam tubuh, sehingga merupakan
faktor resiko terjadinya infeksi.
Respon adaptasi psikologis terhadap penerimaan peran baru dalam
keluarga dan keterbatasan kognitif mengakibatkan timbulnya kecemasan
dan tidak efektifnya laktasi.
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1.

Pengkajian

a.

Identitas
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang
dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien dan suaminya.

b.
1.

Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien
mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada
pasien dengan post operasi sectio caesarea hari 1-3 adalah adanya
rasa nyeri.

2.

Riwayat kesehatan sekarang

Mulai kapan klien merasakan adanya keluhan, dan usaha apa
saja yang telah dilakukan untuk mengatasi keadaan ini.

3.

Riwayat kesehatan dahulu

a) Riwayat kesehatan klien
Menarche pada usia berapa, haid teratur atau tidak, siklus
haid berapa hari, lama haid, warna darah haid, HPHT kapan,
terdapat sakit waktu haid atau tidak.
b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nipas yang lalu
Hamil dan persalinan berapa kali, riwayat menstruasi, riwayat
obstetric, anak hidup atau mati, usia, sehat atau tidak, penolong
siapa, nifas normal atau tidak.

c) Riwayat pemakaian alat kontrasepsi

Untuk mengetahui jenis KB yang digunakan oleh klien
apakah menggunakan KB hormonal atau yang lainya.
4.

Riwayat kesehatan keluarga

Meliputi pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan

komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan
hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang
dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit
klien dan lain-lain.
c.

Pemeriksaan fisik dan pengkajian fungsional

1. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran dibuktikan melalui pertanyaan sederhana
yang harus dijawab oleh klien atau di suruh untuk melakukan
perintah. Variasi tingkat kesadaran dimulai dari siuman sampai
ngantuk, harus di observasi dan penurunan tingkat kesadaran
merupakan gejala syok.
2. Sistem pernafasan
Respirasi bias meningkat atau menurun . Pernafasan yang ribut
dapat terdengar tanpa stetoskop. Bunyi pernafasan akibat lidah
jatuh kebelakang atau akibat terdapat secret. Suara paru yang kasar
merupakan gejala terdapat secret pada saluran nafas . Usaha batuk
dan bernafas dalam dilaksalanakan segera pada klien

yang

memakai anaestesi general.

3. Sistem perkemihan
Retensi urine paling umum terjadi setelah

pembedahan

ginekologi, klien yang hidrasinya baik biasanya kencing setelah 6

sampai 8 jam setelah pembedahan. Jumlah autput urine yang
sedikit akibat kehilangan cairan tubuh saat operasi, muntah akibat
anestesi.

4. Sistem pencernaan

Fungsi gastrointestinal biasanya pulih pada 24-74 jam setelah

pembedahan, tergantung pada kekuatan efek narkose pada
penekanan

intestinal.

Ambulatori

perlu

diberikan

untuk

menghilangkan gas dalam usus.

5. Integritas ego

Dapat menunjukkan labilitas emosional, dari kegembiraan,

sampai ketakutan, marah atau menarik diri.

Klien/ pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima
peran dalam pengalaman kelahiran, mungkin mengekspresikan
ketidakmampuan untuk menghadapi situasi baru.

6. Eliminasi
Kateter urinaris indweiling mungkin terpasang: urine jernih
pucat.

Bising usus tidak ada, samar atau jelas.

7. Nutrisi
Abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal.
8. Nyeri/ ketidaknyamanan
Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber.
Misal: trauma bedah/ insisi, nyeri penyerta, distensi kandung
kemih/ abdomen, efek-efek anestesia, mulut mungkin kering.
9. Keamanan

Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda kering dan utuh.

Jalur parental bila digunakan paten can sisi bebas eritema,
bengkok, nyeri tekan.

10. Seksualitas
Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus.
Aliran lokhia sedang dan bebas bekuan berlebihan/banyak.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan

dengan

efek

anestesi.
2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan, efek anestesi, efek
hormonal, distensi kandung kemih.
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebih
4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan
(nyeri).
5) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
6) Resiko infeksi dengan faktor risiko peningkatan kerentanan tubuh
terhadap bakteri sekunder pembedahan
7) Ansietas
berhubungan
dengan

perubahan

transmisi interpersonal.
8) Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan

dengan

peran

atau

terhambatnya

pengeluaran ASI, perpisahan dengan bayi.

9) Kurang pengetahuan berhubungan dengan mengenai perubahan fisiologis,
periode
diri.

pemulihan,

perawatan

diri

dan

kebutuhan

perawatan

ASUHAN KEPERAWATAN

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b.d efek anastesi
Nyeri akut
b.d trauma pembedahan
Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan output berleb
NOC:
NOC:
NOC :
Respiratory status: ventilation
Comfort level
Fluid balance
Pain level Respiratory status: airway patency
Hydration
Kriteria Hasil:
Pain control
Nutritional Status : Food and
Mendemonstasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mud
Kriteria hasil:
Fluid Intake
Menunjukkan
jalannyeri
nafas paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
Pasien mampu
mengontrol
Kriteria dalam
Hasil :rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
NIC
:
Airway
Management
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Mempertahankan urine output
Buka jalan
nafas nyeri
, gunakan
teknik
chin lift
atau jawdan
thrust
bila perlu
Pasien mampu
mengenali
(skala,
intensitas,
frekuensi
tanda)
sesuai dengan usia dan BB, BJ
Posisikan
pasien setelah
untuk memaksimalkan
Menyatakan
rasa nyaman
nyeri berkurangventilasi
urine normal,
Auskultasi
suara
nafas
1-4
jam,
catat
suara
nafas
NIC: Pain Management
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Monitor
pola respirasi,
kecepatan,
kedalaman dan usaha bernafas
Melakukan
pengkajian
nyeri secara
menyeluruh
Elastisitas turgor kulit baik,
oksigen
sesuai
kebutuhan
(Kolaborasi)
ObservasiAtur
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
membran mukosa lembab, tidak
Monitor
nilai
analisa
gas
darah
dan,
saturasi
oksigen
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan
ada rasa haus yang berlebihan
Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu.
Orientasi terhadap waktu dan
Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti kompres hangat dan tarik nafas dalam
tempat baik
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
NIC : Fluid Management
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, t
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmo
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam)

Hambatan Mobilitas Fisik

Defisit
b.dPerawatan
ketidaknyamanan
diri b.d kelemahan
(nyeri) Kurang
fisik pengetahuan berhubungan dengan perubahan fisiologis, periode pemulihan, per
NOC :
NOC :
NOC :
Joint Movement : Active Self care : Activity of Daily Living
Knowlwdge : disease process
Mobility Level
Kriteria Hasil :
Knowledge : health Behavior
Self care : ADLs
Klien terbebas dari bau badan
Kriteria Hasil :
Transfer performance
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan
Pasien danuntuk
keluarga
melakukan
menyatakan
ADLs pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengo
Kriteria Hasil :
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Klien meningkat dalam aktivitas
NIC : fisik
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Mengerti tujuan dari peningkatan
Self Care mobilitas
assistane : ADLs
NIC :
Memverbalisasikan perasaan
Monitor
dalam
kemempuan
meningkatkan
klien untuk
kekuatan
perawatan
dan
Teaching
kemampuan
diri yang
: disease
mandiri.
berpindah
process
Memperagakan penggunaan
Monitor
alatkebutuhan
Bantu untuk
klien
mobilisasi
untuk alat-alatBerikan
bantu untuk
penilaian
kebersihan
tentangdiri,
tingkat
berpakaian,
pengetahuan
berhias,
pasien
toileting
tentang
danproses
makan.
penyakit yang spesifik
NIC :
Sediakan bantuan sampai klien mampuJelaskan
secara utuh
patofisiologi
untuk melakukan
dari penyakit
self-care.
dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, d
Exercise therapy : ambulation
Dorong klien untuk melakukan aktivitasGambarkan
sehari-hari tanda
yang normal
dan gejala
sesuai
yang
kemampuan
biasa muncul
yang
pada
dimiliki.
penyakit, dengan cara yang tepat
Monitoring vital sign sebelm/sesudah
Dorong untuklatihan
melakukan
dan lihat
secara
respon
mandiri,
pasien
Identifikasi
tapisaat
berilatihan
kemungkinan
bantuan ketika
penyebab,
klien tidak
dengan
mampu
cara
melakukannya.
yang tepat
Konsultasikan dengan terapi
Ajarkan
fisikklien/
tentang
keluarga
rencana
untuk
ambulasi
mendorong
sesuai
Sediakan
kemandirian,
dengan
informasi
kebutuhan
untuk
pada
memberikan
pasien tentang
bantuan
kondisi,
hanya
dengan
jika pasien
cara yang
tidaktepat
mampu untuk melakukannya.
Bantu klien untuk menggunakan
Berikan aktivitas
tongkat saat
rutinberjalan
sehari- hari
dan sesuai
cegah
Diskusikan
kemampuan.
terhadapperubahan
cedera
gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
Ajarkan pasien atau tenaga
Pertimbangkan
kesehatan lain
usiatentang
klien jika
teknik
mendorong
ambulasi
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Resiko infeksi dengan faktor risiko peningkatan kerentanan tubuh terhadap

Ansietas berhubungan
bakteri sekunder
dengan
pembedahan
perubahan
Ketidakefektifan
peran
pemberian
atau ASI
transmisi
berhubung
int
NOC :
NOC :
NOC :
Immune Status
Anxiety control
Pembentukan pemberian ASI
Knowledge: Infection Control
Coping
Mempertahankan pemberian ASI
Risk Control
Kriteria Hasil :
Pengetahuan pemberian ASI
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
Kriteria Hasil : gejala cemas
Klien terbebas dari tanda gejala infeksi
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
Dapat
menunjukkan
mengidentifikasi
tehnik aktivitas
untuk mengontol
yang menentuk
cemas
Jumlah leukosit dalam batas normal
Vital sign dalam batas normal
NIC :
Menunjukan prilaku hidup sehat
NIC :
Membantu Menyusui
NIC :
Anxiety Reduction
Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting.
Infection control
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Anjurkan klien breast care dan menyusui yang e
Kaji suhu badan pasien dan tanda vital
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
Anjurkan
dirasakan
klienselama
memberikan
prosedur
asi esklusif.
Pertahankan teknik aseptif, kebersihan tangan atau menggunakan alkohol sebelumBerikan
kontakinformasi
dengan pasien
faktual mengenai Berikan
diagnosis,
informasi
tindakan
untuk
prognosis
rawat gabung.
Batasi pengunjung bila perlu
Libatkan keluarga untuk mendampingi
Anjurkan
klien bagaimana cara memeras, menyimpan
Mengkaji warna, turgor, kelenturan serta suhu kulit, membran mukosa terhadap kemerahan
Instruksikan
dan
pada
panas
pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. Evaluasi keadaan pasien terhadap
Bantu
tempat-tempat
pasien mengenal
munculnya
situasi yang
infeksi
menimbulkan
seperti tempat
kecemasan
penusukan jarum intravena.
Kolaborasi : memberikan antibiotik sesuai ketentuan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

DAFTAR PUSTAKA

1. Judith M. Wilkinson, Nancy R. Ahern. Buku Saku Diagnosis Keperawatan,

Diagnosa NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC; 2005.
2. Manuaba, I. B. G. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Arcan : Jakarta. 2000.
3.

Mochtar, R. Sinopsis obstetri : obstetri operatif, obstetri

sosial, jilid 2. EGC : Jakarta. 2002.

5. Prawirohardjo, S. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2002.
6. Syaifudin, Abdul Bari, Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Bina Pustaka :
Jakarta. 2002.
7. Winkjosastro, H. Dkk. Ilmu kebidanan, Bina Pustaka : Jakarta. 2002.
8. Fizari,
S.
Perubahan
Fisiologi
Http://sekuracity/blogspot.com. 2013

pada

Masa

Nifas,

From