Formulir BPPDN 2015

BLANGKO PENGAJUAN BPPDN
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
2015
Blangko pengajuan BPPS
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________________________________________________
Status Kepegawaian : _______________________ (Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa)

NIP
: _______________________ (Bagi PNS/Pegawai DPK)
NIK
: _______________________ (Bagi Dosen PTS)
NIDN
(Nomor Induk Dosen Nasional)
Berminat mengikuti program

[ ] Magister (S2)
[ ] Doktor (S3)
di Universitas Negeri Semarang dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi.
Untuk itu menyatakan bahwa saya:
1. Sanggup menyelesaikan kuliah (Magister/Doktor) di Program Pascasarjana
Universitas Negeri Semarang tepat waktu.
2. Saat ini tidak dalam proses mengajukan sertifikasi dosen atau menerima tunjangan
sertifikasi dosen dan tidak akan mengajukan sertifikasi dosen selama menempuh
studi dengan biaya dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
3. Bersedia kembali dan mengabdi di Universitas/Akademik/Sekolah Tinggi/Politeknik yang merekomendasikan saya setelah saya selesai studi minimal dua kali masa
studi di tambah satu tahun.
4. Mentaati peraturan dan memenuhi kewajiban sebagai mahasiswa penerima biaya
pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi dengan ketentuan yang
berlaku dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerimaan biaya
pendidikan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.
Apabila dikemudian hari saya melanggar surat pernyataan ini, saya siap
bertanggungjawab atas sanksi yang akan diterima sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
_______________,______________ 2015
Yang Menyatakan
Mengetahui:
Direktur/Ketua/Rektor
Akademi/Politeknik/Sekolah Tinggi/Universitas,
Materai
Rp. 6000
___________________
(Tanda tangan, nama jelas )
,
_______________________________________
(Tanda tangan, nama jelas , stempel)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BPPDN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang

ilmu, saya menugaskan:
Saudara
: __________________________________________________
Dosen tetap di
: __________________________________________________
NIDN
: __________________________________________________
NIP / NIY / NIK
: __________________________________________________
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana, yang

bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui dan
persetujuan studi lanjut bagi NIP PNS-DPK dan NIK Dosen Tetap Yayasan.
______,______________ 2015
Mengetahui:
Kopertis wilayah .
Direktur/Ketua/Rektor
Akad./Poltek/S.T./Univ.,
DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN

Riwayat Hidup
Nama Lengkap
: _________________________________________________
Tanggal lahir/umur
: _________________________________________________
Tempat lahir
: _________________________________________________
Jenis Kelamin
: (Pria/Wanita)
Agama
: _________________________________________________
Status perkawinan
: (belum kawin/kawin/janda/duda)
Alamat Rumah
a. Jalan
_________________________________________________
b. Kelurahan/Desa
: _________________________________________________
c. Kecamatan
: _________________________________________________
d. Kabupaten/Kodya : _________________________________________________
e. Propinsi
: _________________________________________________
f. Telepon rumah
: _________________________________________________
HP
: _________________________________________________
kantor
: _________________________________________________
Pendidikan
a. Pendidikan SLTA : Tahun Masuk ..............................., tahun Lulus .......................
b. Pendidikan Sarjana (S1)
Sekolah Tinggi
Dalam Negeri
Institut
Luar Negeri
Universitas
Bidang ilmu/jurusan: _________________________________________________

Tahun masuk
: _______________________, tahun lulus ________________
b. Pendidikan Pascasarjana
(S2)
Sekolah Tinggi
Dalam Negeri
Institut
Luar Negeri
Universitas
Bidang ilmu/jurusan: _________________________________________________

Tahun masuk
: _______________________, tahun lulus ________________

4
Pekerjaan (isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor)

a. Dosen Tetap
Mata kuliah yang diasuh
pada waktu sekarang
: _____________________________________
Menjabat jabatan struktural
: _____________________________________
Jabatan Fungsional Dosen
: _____________________________________
(Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala)

Nama Kantor (tempat mengajar) : _____________________________________
Alamat Kantor
: _____________________________________
Telp Kantor
: _____________________________________
Propinsi
: _____________________________________
b. Karyawan/Persendirian (bukan dosen)

Instansi tempat bekerja
: _____________________________________
Jabatan
: _____________________________________
Tahun mulai kerja di instansi

tempat bekerja
: _____________________________________
Alamat Kantor
: _____________________________________
Jalan
: _____________________________________
Propinsi
: _____________________________________
BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA,

DAN SUMBER BIAYA
Bidang Keahlian Calon :
[
] Ilmu Agama
] Ilmu Psikologi
] Ilmu Keolahragaan
] Ilmu Sastra & Filsafat [
] Ilmu Kesehatan
] Ilmu Teknik
] Ilmu Pendidikan
] Ilmu Pertanian
] Ilmu Ekonomi
] Ilmu Hukum
] Ilmu Matematika
] Ilmu Seni
] Ilmu Sosial & Sains
Perguruan Tinggi Penyelenggara Pendidikan Pascasarjanan Yang Dituju :

[
] UNSYIAH
] UNDIP
] UNMUL
] USU
] UNNES
] U N S R AT
] U NAN D
] UNS
] U N H AS
] UNP
] UGM
] UNM
] UNSRI
] UN Y
] U N TAN
] UI
] U NAI R
] U N LAM
] UNJ
] ITS
] UNEJ
] IPB
] UNESA
] UNIB
] ITB
] U N I B R AW
] IKIP SGR Bali
] U N PAD
] UNUD
] U M Malang
] U P I Bandung
] U NI LA
] U N R AM
] UNSOED
] S T S I Surakarta
] I S I Yogya
] UNIMED
] UNIMA
] UNJA
] U N D ANA
Sumber biaya
Sendiri
BPPS
Sumber lain
LAMPIRAN DATA AKADEMIK

1). Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana (S1) dan Magister (S2)
(menurut format Almamater dan diligalisir)
2). Pelatihan, Seminar, Lokakarya yang diikuti
Instansi Pemberi
Sertifikasi/Piagam
Nama Pelatihan/Seminar/Lokakarya
Tahun
................................................................. .........................................................
.................
................................................................. .........................................................
.................
................................................................. .........................................................
.................
3). Judul hasil penelitian, penerbitan, tahun

Hasil Penelitian
Judul
tahun selesai
...............................................................................................................................
.
...............................................................................................................................
.
...............................................................................................................................
.
.....................
.....................
.....................
Hasil Penelitian
Judul Buku
tahun terbit
...............................................................................................................................
.
...............................................................................................................................
.
Judul Artikel
.....................
tahun
...............................................................................................................................
.
...............................................................................................................................
.
.....................
.....................
.....................
4). Rencana penelitian

Tesis/Disertasi .................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
(uraikan secara singkat)
5). Daftar Mata Kuliah yang diasuh, Semester, Tahun
Mata Kuliah
Semester
Tahun
.............................................................................................
.................
.................
.............................................................................................
.................
.................
.............................................................................................
.................
.................
6). Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi

Jabatan Struktural
Antara Tahun
Rektor/Ketua/Direktur
.................................................
Pembantu Rektor/Ketua
.................................................
Dekan
.................................................
Ketua Jurusan
.................................................
Sekretaris Jurusan
.................................................
Ketua Lembaga
.................................................
Ketua Pusat
.................................................

Formulir BPPDN 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir BPPDN 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BLANGKO PENGAJUAN BPPDN

Status Kepegawaian : _______________________ (Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa)

: _______________________ (Bagi PNS/Pegawai DPK)

: _______________________ (Bagi Dosen PTS)

(Nomor Induk Dosen Nasional)

Berminat mengikuti program

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang

NIP / NIY / NIK

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana, yang

(Tanda tangan, nama jelas , stempel)

(Tanda tangan, nama jelas , stempel)

Blangko pengajuan BPPS

DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN

Bidang ilmu/jurusan: _________________________________________________

: _______________________, tahun lulus ________________

Bidang ilmu/jurusan: _________________________________________________

: _______________________, tahun lulus ________________

Pekerjaan (isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor)

Menjabat jabatan struktural

Jabatan Fungsional Dosen

(Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala)

b. Karyawan/Persendirian (bukan dosen)

Tahun mulai kerja di instansi

Blangko pengajuan BPPS

BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA,

] Ilmu Sastra & Filsafat [

] Ilmu Sosial & Sains

Perguruan Tinggi Penyelenggara Pendidikan Pascasarjanan Yang Dituju :

] IKIP SGR Bali

Blangko pengajuan BPPS

LAMPIRAN DATA AKADEMIK

3). Judul hasil penelitian, penerbitan, tahun

Blangko pengajuan BPPS

4). Rencana penelitian

6). Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi

Blangko pengajuan BPPS

Anda mungkin juga menyukai

: _______, tahun lulus

: _______, tahun lulus