BAB I

LAPORAN KASUS

I.1.

II.2.

IDENTIFIKASI

Nama

: Tn. PP

Umur

: 76 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Sukarami, Palembang

Status

: Menikah

Pekerjaan

Agama

: Islam

MRS

: 14 Maret 2013

: Swasta

ANAMNESIS (Auto dan Alloanamnesis pada tanggal 19 Maret 2013)

Keluhan Utama :
Badan terasa semakin lemas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan:
BAB berdarah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Perjalanan Penyakit
1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh buang air besar
bercampur darah, warna hitam, konsistensi lembek, berlendir (+), frekuensi 1x sehari,
sebanyak 1 gelas belimbing tiap BAB. Demam (-), batuk berdarah (-). Pasien merasa
lemas, sakit kepala (-), sakit perut (-), nafsu makan menurun (-), mual (+), muntah (-),
nyeri ulu hati (+). BAK tidak ada keluhan, pasien berobat ke dokter dan diberi obat,
pasien lupa nama obatnya, tapi keluhan tidak berkurang.
2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh badan terasa semakin
lemas, kepala pusing (+), pandangan berkunang-kunang. Pasien juga mengeluh buang
air besar berdarah, berwarna hitam (+), konsistensi lembek, sebanyak 1 gelas
belimbing tiap BAB, frekuensi 1x sehari. Demam (-), batuk berdarah (-), nafsu makan
biasa, mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+). BAK tidak ada keluhan, pasien lalu
berobat ke dokter spesialis penyakit dalam lalu dirujuk ke IRD RSMH.
Riwayat Penyakit Dahulu
1

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat hemoroid 2 tahun yang lalu.

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tradisional atau jamu-jamuan disangkal.
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan penghilang rasa sakit atau nyeri sendi (+),

tapi pasien lupa nama obatnya.

Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

II.3.

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal.
Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal.

Pemeriksaan Fisik (tanggal 19 Maret 2013)

Keadaan Umum :
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 86 x/m irregular, isi dan tegangan cukup

Temperatur

: 36.9 C

RR

: 20 x/m

Berat Badan

: 48 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, scar tidak ada, pigmentasi dalam batas
normal, ikterus pada kulit tidak ada, temperatur kulit normal, keringat umum tidak
ada, keringat setempat tidak ada, pucat pada telapak tangan dan kaki ada, sianosis
tidak ada, lapisan lemak cukup.

Kelenjar Getah Bening

Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran,
nyeri tekan tidak ada.
2

Kepala
Bentuk bulat, simetris, rambut rontok ada, deformitas tidak ada, perdarahan temporal
tidak ada, dan nyeri tekan tidak ada.
Mata
Eksopthalmus dan Endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak ada, conjungtiva
palpebra kedua mata pucat ada, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya
baik, penglihatan kabur pada kedua mata tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah
dan simetris, lapangan penglihatan baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang perabaan baik. Selaput lendir
dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya penyumbatan dan perdarahan.
Pernapasan cuping hidung tidak ada.
Telinga
Tophi tidak ada, pada liang telinga tidak ada kelainan, nyeri tekan proc.mastoideus
tidak ada, selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak ada, gusi
berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak ada, bau pernapasan yang khas
tidak ada.
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP
(5-2) cm H2O, hipertrofi m.sternocleidomastoideus tidak dijumpai

Dada

Bentuk thorax`normal simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar, retraksi dinding
thorax tidak ada, ginekomastia tidak ada, tidak ditemukan venectasis dan spider nevi.
Paru-paru
Inspeksi

: Statis, dinamis simetris kanan kiri

Palpasi

: Stemfremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Batas atas jantung ICS II, batas kanan linea para sternalis dextra, batas
kiri linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi

: HR: 86x/m, murmur (-), gallop(-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar,

Palpasi

: Lemas, NT (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi

: Tympani, hepar pekak, shifting dullness (-)

Auskultasi

: Bising Usus (+) Normal

Genitalia

: Tidak diperiksa

Ekstremitas Atas
Kedua ekstremitas atas tidak pucat, palmar eritema tidak ada, nyeri otot dan sendi
tidak ada, gerakan kesegala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks
patologis tidak ada, jari tabuh tidak ada, eutoni, eutropi, tremor tidak ada, edema ada
pada kedua lengan dan tangan tidak ada.
Ekstremitas Bawah
Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi tidak ada, kekuatan
+5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, eutoni, eutrophi, varices tidak
4

dijumpai, jaringan parut ada, pigmentasi dalam batas normal, jari tabuh tidak ada,
turgor cukup, edema pretibial minimal.
II.4.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (14 Maret 2013)
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Pemeriksaan
Hb
Eritrosit
Hematokrtit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Retikulosit

Hasil
5,8 g/dl
2,97/ mm3
20%
6,2 / mm3
303.000/mm3
67,0 fl
20 pg
29 g/dl

Nilai Normal
12 16 g/dl
4.20- 4.87/ mm3
38-44%
5000-10000/mm3
200.000-500.000/mm3
104-116 fl
35-39 pg
32-34 g/dl

0
5
0
53
34
10
1,4%

0-1 %
1-3%
2-6%
50-70
20-40%
2-8%
0.5-1.5

Kimia Klinik (14 Maret 2013)

II.5.

No

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8
9
10
11
12

Uric Acid
Ureum
Creatinin
Protein total
Albumin
Globulin
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Fe
TIBC

5,2 mg/dl
29 mg/dl
1,1 mg/dl
6,1 g/dl
3,5 g/dl
2,6 g/dl
16 u/l
11 u/l
145 mmol/l
4,7 mmol/l
12
342

L: 3,5-7,1 P:2,6-6,0 mg/dl

15-39 mg/dl
L:0,9-1,3 P: 0,6-1,0 mg/dl
6,0 7,8 g/dl
3,5 5,0 g/dl

Diagnosis Kerja
Melena ec susp. Gastritis erosif + anemia defisiensi besi.
5

<40 u/l
<41 u/l
135-155 mmol/l
3.5-5.5 mmol/l
61-157 g/l
112.346 g/dl

II.6.

Diagnosis Banding
Melena ec susp. Gastritis erosif + anemia defisiensi besi.
Melena ec susp. Ulkus peptikum + anemia defisiensi besi.

II.7.

Penatalaksanaan
Non Farmakologi :

a.

Istirahat

b.

Diet lambung III

Farmakologi :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

II.8.
a.

IVFD RL : D5% 1:1 gtt xx/m

Injeksi asam tranexamat 3x1 amp IV
Injeksi vitamin K 3x1 amp IV
Injeksi Omeprazole 2x40 mg
Sucralfat syr 4xII C
Sulfas Ferosus tablet 3x200 mg
Asam folat 1x1 tab
Tranfusi PRC 450 cc (3 kantong)

Rencana Pemeriksaan

Endoscopy

II.9.

Prognosis
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam : bonam

FOLLOW UP
6

Follow up tanggal 20 Maret 2013

S

Keluhan: Sense

: compos mentis

: 80x/mnt reguler

TD

: 130/70 mmHg

RR

: 22x/mnt

: 36,5 C

Mata :

Konjunctiva palpebra pucat +/+, sklera ikterik -/-, atropi

papil lidah (-)

Leher:

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KBG (-)

Paru-paru:

Vesikuler (+), ronki (-), wheezing (-)

Jantung :

HR: 80 x/m, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

I: datar, umbilicus tidak menonjol, venektasi (-)

P: tegang, nyeri tekan di regio epigastrium (+), hepar dan
lien tidak teraba.
P: thympani, shifting dullnes (-).
A: BU (+) normal

Extremitas:

Edema ekstremitas atas -/Edema ekstremitas bawah -/-

Assessment

Melena ec susp. Gastritis erosif + anemia defisiensi besi.

Diagnosis Banding

Melena ec susp. Gastritis erosif + anemia defisiensi besi.

Melena ec susp. Ulkus peptikum + anemia defisiensi besi.

Planning

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Istirahat
Diet lambung III
IVFD RL : D5% 1:1 gtt xx/m
Injeksi asam tranexamat 3x1 amp IV
Injeksi vitamin K 3x1 amp IV
Injeksi Omeprazole 2x40 mg
Sucralfat syr 4xII C
Sulfas Ferosus tablet 3x200 mg
Asam folat 1x1 tab
Tranfusi PRC 450 cc (3 kantong)

Rencana pemeriksaan : Endoscopy

7

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (19 Maret 2013)
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Pemeriksaan
Hb
Eritrosit
Hematokrtit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Retikulosit

Hasil
7,8 g/dl
3,47/ mm3
26%
15,6 / mm3
200.000/mm3
73,8 fl
23 pg
31 g/dl

Nilai Normal
12 16 g/dl
4.20- 4.87/ mm3
38-44%
5000-10000/mm3
200.000-500.000/mm3
104-116 fl
35-39 pg
32-34 g/dl

0
0
0
87
4
9
2,9%

0-1 %
1-3%
2-6%
50-70
20-40%
2-8%
0.5-1.5

Kimia Klinik (14 Maret 2013)

No

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Uric Acid
Ureum
Creatinin
Protein total
Albumin
Globulin
Natrium
Kalium
Fe
TIBC

3,4 mg/dl
35 mg/dl
1,0 mg/dl
5,7 g/dl
3,5 g/dl
2,2 g/dl
141 mmol/l
3,9 mmol/l
13
282

L: 3,5-7,1 P:2,6-6,0 mg/dl

15-39 mg/dl
L:0,9-1,3 P: 0,6-1,0 mg/dl
6,0 7,8 g/dl
3,5 5,0 g/dl

135-155 mmol/l
3.5-5.5 mmol/l
61-157 g/l
112-347 g/dl

Macam diet

DL I

DL II

DL III

Ulcus peptikum
akut
Gastritis akut
Typhus Abd. berat

-Perpindahan DL I
-Setelah operasi
saluran cerna ttt

-Perpindahan DL II
-Px ulcus pept ringan

-P
D
-G
r

Bentuk
makanan

Susu/bubur susu

Saring/mknan
cincang

Makanan lunak

M
lu
(t
to
p

Ciri

-Diberikan 2 hr
saja
-Kurang energi,
Fe, tiamin & vit. C
-Porsi kecil tetapi
sering

-Membosan kan
-Porsi kecil tetapi
sering

-Porsi kecil tetapi

sering
-cukup Zat gizi

-C

Indikasi
pemberian

10