NOMOR PENDAFTARAN BSKP-ASTTI

ASOSIASI TENAGA TEKNIK INDONESIA

BADAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN PUSAT (BSK-P)
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI
KETERAMPILAN KERJA

NAMA
KOTA/KAB
PROVINSI
BIDANG
SUB BIDANG

ARSITEKTUR
1. (TA.016)

PELAKSANA LAPANGAN PEKERJAAN PLAMBING

2. (TA.021)

PELAKSANA LAPANGAN PEKERJAAN FINISHING BANGUNAN

GEDUNG BERTINGKAT TINGGI

3. (TA.022)

PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG / PEKERJAAN GEDUNG

4. (TA.023)

PELAKSANA BANGUNAN PERUMAHAN / PERMUKIMAN

ASOSIASI TENAGA TEHNIK INDONESIA

BADAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN (BSK)

DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP
(Sesuai Ijazah Terlampir)

NAMA LENGKAP

FOTO
BERWARNA
3X4

(Sesuai KTP Terlampir)

TEMPAT & TANGGAL LAHIR

(Sesuai Ijazah Terlampir)

TEMPAT & TANGGAL LAHIR

(Sesuai KTP Terlampir)

JENIS KELAMIN
ALAMAT RUMAH
KOTA / KODE POS
PROVINSI
TELEPON / FAX
EMAIL
(Lampirkan Foto Copy KTP)

1. RIWAYAT PENDIDIKAN
NO INSTITUSI PENDIDIKAN

TAHUN
(LULUS)

BERIJAZAH/TIDAK

JURUSAN

1
2
3
4
5
(Lampirkan Foto Copy Ijazah)

2. PELATIHAN / KURSUS YANG DIIKUTI (sesuai keterampilan di Bidang Jasa Konstruksi)

NO
NAMA PELATIHAN /
TAHUN
TEMPAT
INSTITUSI
KURSUS
(LULUS)
PENYELENGGARA
1
2
3
4
5
(Lampirkan Foto Copy Sertifikat)

3. SERTIFIKAT KOMPETENSI YANG PERNAH DIDAPAT UNTUK DIAKUI SEBAGAI

PENANGGUNG JAWAB TEKNIS (PJT) SKT P

NO

NAMA LEMBAGA
PEMBERI SERTIFIKAT

PERIODE

AKTIFITAS DAN JABATAN

DALAM SERTIFIKAT

1
(Lampirkan Foto Copy Sertifikat)
(Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan)

4. PENGALAMAN KERJA DI PROYEK (sesuai dengan keterampilan)

NO
NAMA PROYEK
LOKASI
JABATAN

MULAI SELESAI
(BULAN / TAHUN)

1
2

(Lampirkan Surat Keterangan Pengalaman Kerja dan/atau sejenisnya)

5. PERNYATAAN
Saya bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran
pengisian Formulir ini dan akan mematuhi segala keputusan Badan Sertifikasi
Keterampilan Pusat Asosiasi Tenaga Teknik Indonesia.

SURAT REFERENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Jabatan

Alamat

Dengan ini menyatakan :

Nama

Jabatan

Pendidikan

No. Ijazah

Alamat

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar sebagai Penanggung Jawab Teknik (PJT) yang
bekerja penuh pada perusahaan kami, dan kami mengajukan SKT kepada Badan Sertifikasi Keterampilan
Asosiasi Tenaga Teknik Indonesia (BSK ASTTI).
Adapun pengalaman yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan :
1.
2.

Demikian Surat Referensi Kerja ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Nganjuk, 03 Desember 2009

CV. GUNUNG GIRI

IMAM GHOZALI, SH
Direktur

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Alamat

Menerangkan bahwa :
Nama

Alamat

Adalah benar-benar bekerja di perusahaan kami dengan pengalaman kerja

sebagai berikut :
NO
1
2

PROYEK

JABATAN

TAHUN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 03 Desember 2009

CV. GUNUNG GIRI

IMAM GHOZALI, SH
Direktur

NAMA LENGKAP

ALAMAT LENGKAP

NAMA PERUSAHAAN

KOTA / KABUPATEN

FOTO

1.

KTA

2.

SERTIFIKAT KE-1 :

3.

SERTIFIKAT KE-2 :

4.

SERTIFIKAT KE-3 :

5.

SERTIFIKAT KE-4 :