PERIODE 30 Maret-15 Juni 2015

DI INSTALASI FARMASI RSUD Dr. SOETOMO

Jalan Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya

Oleh :
Ayu Okta Rini
Kelompok 4
UNIVERSITAS ANDALAS

MAHASISWA PENDIDIKAN PROGAM PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
2015

INSTALASI FARMASI
RSU DR. SOETOMO
DFP 1-LEMBAR PENGOBATAN

12350233 Ruangan Asal : POSA

Yetty Retno Nurwaty / 44 tahun / P
42 kg/ 152 cm/ 1,332
Margosari I/30 megeisari,Rt 02,Rw
03, Mojokerto
Riwayat alergi : tidak ada
Status paisen : JKN Mandiri

: Ca. Ovarium IV B (metastase

Velebrae)
Alasan MRS
: Pasien mengatakan ingin
kemoterapi ketiga
Riwayat Penyakit: Ca. Ovarium IV B (metastase
velebrae) post pacli carbo III +
post gemci

09/ 4

1.

Ondancetron 8 mg

IV bolus

12.00

2.

Dexamethasone 10
mg

IV bolus

12.00

10/ 4

11/ 4

12/4

13/4

14/4

15/4
ISTIRAHAT

08/ 4

ISTIRAHAT

Nama Dagang/
Generik

Tanggal Pemberian Obat

ISTIRAHAT

Regimen
Dosis

Tgl MRS/KRS : 08-4-2015/

16-4-2015
Keterangan KRS :
Pindah ruangan/tgl : Nama Dokter : dr. Indra Yuliati, Sp.OG
Nama Farmasis : Ayu Okta RiniS.Farm

ISTIRAHAT

JENIS OBAT

Diagnosis

ISTIRAHAT

No

:
:
:
:

ISTIRAHAT

No. RM
Nama/Umur
BB/TB/IMT
Alamat

DOKUMEN FARMASI PASIEN Lembar Ke :

IRNA / Ruangan : Obgyn / Merak

16/4

13.30
13.30

3.

PZ 500 cc

IV

12.00

13.30

4.

Gemcitabin dalam
NS

1.065,33

16.00

15.00

5.

Carboplatin Dalam
D5

480,35

16.00

6.

MST 30 mg(1-0-1)

2x30 mg

7.

Paracetamol 500
mg

8.

9.

10.

18.00

18.00

18.00

18.00

18.00

18.00

18.00

06.00

06.00

06.00

06.00

06.00

06.00

06.00

6x500 mg

Amitriptilin 25 mg
(0-0-1/2)

1x1/2 tab

22.00

22.00

22.00

22.00

22.00

22.00

22.00

Ondancetron 4 mg
(1-0-1)

2x4 mg

06.00

06.00

06.00

06.00

06.00

06.00

06.00

22.00

22.00

22.00

22.00

22.00

22.00

22.00

06.00

06.00

06.00

12.00

12.00

12.00

17.00

17.00

17.00

Lactulax sirup

3x1 C

Nama Pasien : Yetty Retno Nurwaty

No.RM : 12350233

Pemeriksaan Nilai Normal

Suhu
Nadi
RR
Tek. Darah
Ku
CGS
Mual/Muntah
Lemah
Nyeri

36,5 oC

08/
4
36o
C

>90 beats/min 84
>20 breaths/min 18
120/80
110
/80
Baik
Bai
k
45-6

IRNA/Ruangan : Obgyn / Merak

09/4

10/4

11/4

Tanggal
12/4
13/4

36oC

36oC

36oC

36oC

36oC

14/4

15/4

16/4

36oC

36oC

36oC

88
88
84
84
84
88
88
88
20
20
20
20
20
20
20
20
120/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70
baik

baik

baik

baik

baik

baik

baik

Baik

4-5-6

4-5-6

4-5-6

4-5-6

4-5-6

4-5-6

4-5-6

4-5-6

+2

LembarKe : 2

Nama Pasien : Yetty Retno Nurwaty

Pemeriksaan
SE: K
Na
Cl
RFT :BUN
SCr
LFT: SGOT
SGPT
Urinalysis:
UL ert
UL leu
Lainlain:Albumin
Kolesterol total
Trigliserida
HDLKolesterol
LDL-kolesterol

Nilai Normal
3,5 5,5
mmol/L
136 - 145
mmol/L
96 106
mmol/L
7 18 mg/dL
0,6 1,3 mg/dL
15 37 U/L
12 78 U/L

No.RM : 12350233

IRNA/Ruangan : Obgyn / Merak

14-02-2015
10,3

Tanggal
17-03-2015
07-04-2015
12,6
10,3

135,7

137,7

142,4

98

97,3

100,8

40
24

53
40

46
52

3,5

3,8

0-2
0-5
3,4 5 g/dL

LembarKe: 3

MRS 08-04-2015
Diagnosa : Ca. Ovarium IV B (metastase Velebrae)
Tindakan 21-07-2014 (di RS. Sido Waras)
Operasi

: Besar, cito. Bersih

Hasil PA

: Endometrioid carcinoma sudah menembus kapsul, Riview PA: tgl 28-8-2014: Endometrioid Adenocarcinoma Grade III tumor
menembus capsul

Hasil USG

: Abdomen Atas+bawah: kista ukuran 1,1 cm tidak tampak proses metastase dihepar dan pembesaran limfa node dipara aorta

Hasil CtScan : Mural Nodul ukuran 6,75 x 4,26 x 4,59 cm di cavum pelvis sisi kanan dapat merupakan residatif ukuran terbesar: 1,28 x 1,57 cm
diserum + lobus
Hasul MRI

: 3 sisi kiri kanan yang tampak meluas masuk kedalam foramial nevris kiri hingga ke dural space dan mendesak ngyelip ke
posateolateral kanan

Roncent torax: Tampak proses metastase

INSTALASI FARMASI
RSU DR. SOETOMO
DFP 2-LEMBAR MONITORING OBAT PENDERITA
Nama : Yetty Retno Nurwaty
Umur : 54 tahun

BB : 42 kg

No.

Kode

Hari/
Tanggal
1. 13-4-2015

Masalah
8. a

TB : 152 cm

No. DMK : 12350233

Dokter

: dr. Indra Yuliati, SpOG

Ruangan :Merak Obgyn

Farmasis : Ayu Okta Rini, S.Farm

Uraian Masalah

Rekomendasi/ Saran

Tindak Lanjut

Ondancetron digunakan bersama

amitriptyline dapat meningkatkan efek
toksisitas serotonin. Dapat terjadi
interaksi serius atau monitor secara ketat
atau bila ada gunakan alternatif.
Ondancetron dengan Amitriptyline dapat
meningkatkan interval QTC monitoring
secara ketat
(MedScape)

Monitor ECG,
Memperpanjang interval QT,
direkomendasikan tidak
mengonsumsi bersamaan.
Monitor Kadar Elektrolit (NaCl)

Merekomendasikan kepada
dokter untuk melakukan
monitoring

Ikuti Protokol kemoterapi

Merekomendasikan kepada
dokter untuk melakukan
monitoring

Ondancetron dan Amitriptiline diberikan

bersama jam 22.00
2. 13-4-2015

Ondancetron 30 menit precarboplatin

dexamethasone precarboplatin (BCCA)
Pada pasien ini premedikasi diberikan
jam 12 siang tapi obat kemoterapi baru
diberikan jam 4 sore

Kode Masalah:

1. Indikasi:
a. Tidakadaindikasi
b. Ada indikasi,
tidakadaterapi
c. kontraindikasi
2. Pemilihanobat

3. Dosisobat
a. Kelebihan (over
dosis)
b. Kurang (under dosis)
4. Interval pemberian
5. Cara/waktupemberia
n
6. Rutepemberian

7. Lama pemberian
8. Interaksiobat
a. Obat
b. Makanan/
minuman
c. Hasillaboratorium
9. Efeksampingobat

10.
Ketidaksesuaian RM
dengan :
a.Resep
b. Bukuinjeksi
11.
Kesalahanpenulisanresep
12.
Stabilitassediaaninjeksi
13.
Sterilitassediaaninjeksi

14. Kompatibilitasobat
15. Ketersediaanobat/kegagalanmendapatoba
t
16. Kepatuhan
17. Duplikasiterapi
18. Lain-lain

Analisa Resep
Nama Obat

Waspada Efek
Samping

Tepat Pasien

Tepat Obat

Tepat Indikasi

Tepat Regiment

Dexamethasone
10 mg

Dexamethasone
IV sudah tepat
diberikan untuk
premedikasi

Obat yang
diberikan pada
kasus
kemoterapi ini
sudah tepat
yaitu injeksi
dexamethasone

Dexamethasone injeksi ini diberikan

untuk premedikasi kemoterapi sesuai
degan protokol kemoterapi Ca.
Ovarium

Cukup 1 kali saja untuk

injeksi premedikasi
prokemoterapi, tapi
harusnya pasien dapat
premedikasi 30 menit
sebelum kemoterapi.
Pada tgl 9 premedikasi
diberikan jam 12.00
sedangkan jam 16.00
baru diberikan
kemoterapi

Aritmia, bradikardi

Ondancetron IV

Ondancetron
IV sudah tepat
diberikan untuk
premedikasi
berdasarkan
BCCA dan
Protokol RS.
Soetomo

Obat yang
diberikan pada
kasus ini sudah
tepat yaitu
injeksi
ondancetron

Ondancetron injeksi ini diberikan

untuk premedikasi kemoterapi sesuai
degan protokol kemoterapi Ca.
Ovarium

Sudah tepat sesuai

protokol kemoterapi
tapi harusnnya pasien
dapat premedikasi 30
menit diberikan jam
12.00 sedangkan jam
16.00 baru diberikan
kemoterapi

Ruam kulit (30 %)

GI: Mual, muntah
(69%)
Diare (19 %)
Anemia (18 %)

Gemcitabin
1.065,33

Gemcitabin
sudah tepat
diberikan
dengan pasien

Obat yang
Berdasarkan BCCA dan protokol
diberikan pada obat kemoterapi sebelumnya dari
kasus ini sudah Pacli Carbo beralih ke Gemci Carbo

Berdasarkan BCCA
Gemcitabin diberikan
hari ke 1 dan ke 8

>10 %
Cardiovaskular:
edema perifer (20%)
SSP: Mengantuk

untuk
kemoterapi
Ca.Ovarium
protokol kemo
Gemcicarbo

Carboplatin

Morfin dan Pct

tepat.

sudah benar berdasarkan BCCA

Carboplatin
sudah tepat
diberikan
dengan pasien
untuk
kemoterapi
Ca.Ovarium
protokol kemo
Gemcicarbo

Obat yang
diberikan pada
kasus ini sudah
tepat.

Berdasarkan BCCA dan protokol

obat kemoterapi sebelumnya dari
Pacli Carbo beralih ke Gemci Carbo
sudah benar berdasarkan BCCA

Morfin dan
PCT sudah
tepat diberikan
karena pasien
dengan indikasi
Metastase

Obat yang
Dilihat dari penyakit komplikasi
diberikan pada pasien dengan metastase velebrae
kasus ini sudah maka ini tepat diberikan
tepat

Dan dosis terlampir

dibawah

Berdasarkan BCCA
Carboplatin diberikan
hari pertama saja
Dan dosis terlampir
dibawah

Dosis dan regimen

sudah tepat

(11%)
Dermatologi:
Ruam kulit (30 %)
GI: Mual, muntah
(69%)
Diare (19 %)
Anemia (18 %)
Thrombocytopenia
(24 %)
Monitor Efek
samping yang akan
terjadi
Evaluasi hasil
kemoterapi dan
evaluasi obat
kemoterapi
berdasarkan
Emetogenic Risk Of
Chemoterapy Agents
Kemudian Beritahu
dokter untuk
melakukan
monitoring
Evaluasi Nyeri
pasien setiap hari

velebrae
Ondancetron 4
mg

Sudah tepat,
untuk pasien
kemoterapi
diberikan 5HT3

Obat yang
Karena pasien kemoterapi diberikan
diberikan pada 5HT3 sudah tepat
kasus ini sudah
tepat

Dosis sudah tepat

diberikan, tapi regimen
nya harus diganti karena
ondancetron interaksi
dengan amitriptilin
karena diberikan pada
jam yang sama 22.00,
maka frekuensinya
harus dipisahkan

Evaluasi mual dan

muntah post
kemoterapi 1 hari
setelah kemoterapi

1. Obat Kemoterapi ( Gemcitabine, carboplatin)

Berdasarkan BCCA Gemcitabine dosisnya: 800 mg (maximum dosis 2000 mg) diberikan hari pertama dan hari ke8
Administrasi: IV dalam NS 250 ml selama 30 menit
Berdasarkan BCCA Carboplatin dosis AUC 5, atau jika interval platelet lebih dari 150, IV dalam NS 250 ml selama 30 menit
Rumusnya: CARBOplatin dosis (mg)= target AUC x (GFR + 25)

Perhitungan Dosisi Kemoterapi

Carboplatin Auc =5

CrCl

=
= 71,06
Auc 5 = 5 (GFR +25)
= 5 ( 70,24 + 25)
= 5 ( 96,06)
= 480,3
Gemcitabine: 800 mg/m2
800 mg/m2 x BSA

BSA =

BSA=
= 1,331
= 800 mg/m2 x BSA
= 800 mg/m2 x 1,331
=1.064,8
Perhitungan dosis sudah benar, Berdasarkan Guidelines BCCA ulangi selama 3 minggu (21 hari). Lanjutkan 6 siklus. Jika setelah 6 siklus tidak
ada perbaikan boleh dilanjutkan lagi atau ganti dengan terapi lain: GOOVCARB

INSTALASI FARMASI
RSU DR. SOETOMO
DFP 3-LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT
No.

Hari dan
Tanggal
1. 13-04-2015

2. 13-04-2015
3. 13-04-2015

Manifestasi ESO
>10%
Central Nervous System: Sakit
Kepala (Oral:9 % sampai
13%),
Malaise (Oral:9 % sampai
13%)
GI : Konstipasi ( 6%-11%)
(LEXICOM)
Aritmia, Bradicardi
(MEDSCAPE)
>10 %
Cardiovaskular: edema perifer
(20%)
SSP: Mengantuk (11%)
Dermatologi:
Ruam kulit (30 %)
GI: Mual, muntah (69%)

Nama Obat
Ondancetron

Regimen
Dosis
4 mg (Oral)
2x4 mg

Cara Mengatasi ESO

Monitor Sakit kepala
pasien

Tgl
13/4

Dexamethasone

IV
1x10 mg

Monitor EKG Pasien

13/4

Gemcitabine

1.065,33

Monitor Efek emetik

pada pasien

13/4

Monitor anemia dan

sakit kepala pasien

Evaluasi
Uraian
Pasien tidak
mengalami Efek
Samping

Pasien tidak
mengalami Efek
Samping
Evaluasi hasil
Kemoterapi dan
evaluasi obat
kemoterapi
berdasarkan
emetogenic Risk Of
Chemoterapy and

Diare (19 %)
Anemia (18 %)
Thrombocytopenia (24 %)

Biotherapy Agent.

(LEXICOM)
13-04-2015

Carboplatin

480,35

MST (Morfin)

2x 30 mg

13-04-2015

Paracetamol

7. 13-04-2015

Amitriptilin

4.

5. 13-04-2015
>

>10 %
SSP: Nyeri (23 %)
GI: muntah (65%-81%)
Nyeri abdomen (17 %)
Anemia (71%-90%)
Leukopenia (85% nilai 3/4:
21%)
Neutropenia (67% nilai 3/4:
15%-26%)
Thrombocytopenia (62% nilai
3/4: 25%-35%)
(LEXICOM)
>10 %
Cardiovaskular: Bradikardi,
hipotensi
GI: Konstipasi (90%-40%)
Toleransi berkembang sangat
lambat

Monitor Efek emetik

pada pasien dan
anemia

Monitor keluhan
Konstipasi atau tidak
pasien

13/4

Kemudian beritahu
dokter untuk
melakukan
monitoring
Evaluasi hasil
kemoterapi dan
evaluasi obat
kemoterapi
berdasarkan
Emetogenic Risk
Of Chemoterapy
Agents
Kemudian Beritahu
dokter untuk
melakukan
monitoring

13/4

Evaluasi Nyeri
pasien

6x 500 mg

13/4

Evaluasi Nyeri
pasien

1x 1/2 tab

13/4

(LEXICOM)
6.

8. 13-04-2015

Dehidrasi, diare

Lactulax sirup

3x 1C

13/4

Evaluasi keluhan
pasien masih ada
sembelit atau tidak

INSTALASI FARMASI
RSU DR. SOETOMO
DFP 4-FORM RENCANA KERJA FARMASIS DAN LEMBAR PEMANTAUAN
Nama : Yetty Retno Nurwaty
Umur : 54 tahun
Tujuan
farmakoterap
i
ESO Teratasi
Memantau
efek antiemetik
sesuai jadwal
pemberian obat
Menekan
Pertumbuhan
sel kanker
Mengurangi
Nyeri pada
Metastase

BB : 42 kg

TB : 152 cm

No. DMK : 12350233

Dokter

Ruangan : Merak (Obgyn)

Farmasis : Ayu Okta Rini,S.Farm

Parameter Hasil akhir

yang
yang
dipantau diinginkan
Dexamethasone Mual,
Tidak ada
IV
muntah
keluhan
Ondancetron
IV

Setiap Hari

Gemcitabine
Carboplatin

HCG, GFR HCG < 4

Setiap selesai
1 siklus

MST (Morfin)
Paracetamol

Nyeri

Setiap Hari

Rekomendasi
terapi

Tidak ada
keluhan

Frekuensi
pemantauan

09/4

10/4

11/4

: dr. Indra Yuliati, SpOG

Tanggal
12/4 13/4

14/4

15/4

16/4

++

Amitriptilin
Mengurangi
ESO Emetik
post
Kemoterapi

Ondancetron

Mengatasi
Sembelit

Lactulax sirup

Keluhan

Tidak ada
keluhan

1 hari setelah
minum obat

INSTALASI FARMASI
RSU DR. SOETOMO
DFP 5-LEMBAR KONSELING
Nama : Yetty Retno Nurwaty
Umur : 54 tahun
No.

BB : 42 kg

Hari/ Tanggal
1.

TB : 152 cm

No. DMK :12350233

Dokter

Ruangan : Merak (Obgyn)

Farmasis : Ayu Okta Rini, S.Farm

Uraian

Rekomendasi / Saran

Ondancetron 8 mg, Dexamethasone iv 10

mg, PZ 500 cc, sebagai premedikasi
diberikan sebelum kemoterapi
ondancetron30 menit pra carboplatin
Dexamethasone Pra Carboplatin

Ondancetron 8 mg, Dexamethasone 10 mg, Konseling ditujukan kepada

PZ 500 cc sebagai prediksi diberikan
perawat
sebelum kemoterapi. Ondancetron 30
menit carboplatin pro Carboplatin

(BCCA)
2.

: dr. Indra Yuliati, SpOG

Gemcitabin

(BCCA)
Pengobatan disarankan tidak dilakukan
bila HB >10, leukosit >5000,
thrombosit 150.000/mm3
Monitor kadar Hb, Leukosit,
Thrombosit

Administrasi dapat menyebabkan mual

muntah

Administrasi Gemcitabin IV dalam NS

250 ml, drip cepat 30 menit
(BCCA)
Ruam kulit (30 %), GI: Mual, muntah

Evaluasi

Konseling ditujukan kepada

perawat dan Dokter

(69%), Diare (19 %), Anemia (18 %)

(Lexicom)
Stability Gentamicin

3.

Carboplatin

Disimpan ditemperatur yang terkontrol

setelah direkonstitusikan stabilitasnya
24 jam
(Trisel)
Gunakan tindakan pencegahan yang
tepat untuk penanganan. Perpanjang
waktu pemberian infus > 60 menit bila
diberikan lebih sering terjadi toksisitas
dan telah terbukti
(Lexicom)
Pengobatan disarankan tidak dilakukan
bila HB >10, leukosit >5000,
thrombosit 150.000/mm3
Monitor kadar Hb, Leukosit,
Thrombosit

Administrasi Carboplatin

Administrasi Carboplatin NS 250 ml,

drip cepat 30 menit, tapi di protokol
RS. Soetomo dalam 250 ml D5, IV drip
selama 1 jam
Ini boleh diberikan untuk mengurangi
mual muntah pasien dan kondisi gula
darah 2 jam PP < 140 ml/dl

Stabilitas Carboplatin

Konseling ditujukan kepada

pasien: bahwa pasien akan
merasakan efek samping ini
tapi tidak semua pasien
mengalami efek samping
tersebut. Maka pasien harus
meminum obat antiemetik
secara teratur
Konseling ditujukan kepada
perawat

Konseling ditujukan kepada

perawat

 Temperatur harus terkontrol dan

jauhkan dari sinar matahari (Trisel)

Konseling ditujukan kepada

perawat

Efek Emetik dari carboplatin fase delay

maka akan terjadi efek mual atau pun
muntah 24 jam setelah kemoterapi
carboplatin
4.

MST (Morfin)

Onset PO: 15-30 menit

(MedScape)

5.

Paracetamol

Onset Oral: Analgetik: 4-5 jam

Antipiretik 6 jam
(LEXICOM)

6.

Ondancetron

5HT3 untuk antiemetik karena

ondancetron tidak tejadinya aktifasi
reseptor 5 HT3 di area GI, CtZ

Konseling ditujukan kepada

pasien, Morfin dan
paracetamol dikombinasi
agar lebih cepat jika pasien
nyeri minum antinyerinya
morfin dan paracetamol
secara bersama untuk
meningkatkan efek
antinyerinya. Pasien tidak
akan merasa nyeri lagi
sekitar 15-30 menit setelah
minum obat
Konseling ditujukan kepada
pasien, paracetamol
dikombinasi dengan morfin
maka akan lebih cepat
nyerinya terasa hilang
Konseling ditujukan kepada
Pasien untuk terus diminum
obat antimual muntahnya

7.

Lactulax sirup

Monitoring keseimbangan elektrolit jika

pasien selalu sembelit atau digunakan >6
bulan, karena pasien akan terjadi
kekurangan ion tubuh
(MedScape)

Konseling ditujukan kepada

pasien untuk tidak boleh
minum obat ini tanpa resep
dokter, atau obat jangan
digunakan dalam jangka
waktu yang lama

DAFTAR PUSTAKA
Dipiro, Joseph T., 2011, Pharmacotherapy A Phatophysiologic Approach 8th Edition, Mc Graw Hill.
Lacy, Charles.F., 2008.Drug Information Handbook 17th Edition, Lexi Comp.
Medscape, Diakses 15 April 2015
Medicastore, Diakses 15 April 2015
Guideline BCCA.2015