5urat Peflalanan lJtnas No

l.

Berangkat dari
(Tempat kedudukan)

Pejabat Pembuat Komitmen

Ke

'

-DlF-

( .. .. .-.......... ............. .)
NlP..'*- \,.

\i:t-

""

G
lEl
,l rrl

4)

5
tra

\\B

Wasiswaan:

JW\

'1\l1?TE 5E042s 198610100L

l.

z,
,.Q
Baharuddin,ff ,ej_............

\t

'r*ffi

Tiba di

Berangkat dar:i

Pada Tanggal

(Tempat kedudukan)

Kepala

Ke

NIP

lV.

Tiba di

Berangkat dari

Pada Tanggal

(Tempat kedudukan)

Kepala

Ke

(............ .................

...)

NIP.

NIP

V.

..

di

Tiba

(Tempat
Pada

kedudukan)

Tanggal

:
:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk

kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen

(........
NIP

Vl.

Catatan Lain-lain

VII.

PERHATIAN
PPK

.. ............ . .. . .......)

NIP.

yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan

Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaanya.