dr.

Annisa Setyanti

PORTOPOLIO KASUS KE I

SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara Autoanamnesa terhadap pasien pada hari Sabtu, 07 Maret
2015, pukul 21.05 WITA)
Pasien Tn. N, usia 56 tahun (NO RM: 11.30.17) datang ke IGD RSUD
H.A.A.N Tanah Bumbu pada tanggal 07 Maret 2015 pukul 21.03 WITA dengan
keluhan nyeri pinggang
Pasien mengeluhkan nyeri pinggang sejak 1 bulan SMRS, nyeri terasa
dipinggang kanan menjalar ke pantat, paha, lutut hingga ujung kaki sebelah
kanan,tidak ada menyebar ke kiri, nyeri muncul hilang timbul, nyeri dirasa semakin
bertambah dan menganggu, nyeri seperti di tusuk-tusuk dan terasa seperti keram,
kesemutan (-), kaki terasa lemah (-), saat nyeri pasien mengaku bisa sampai teriak
kesakitan. Tidak ada gangguan BAB dan BAK, sudah dipijat dan diberi jamu2an
untuk mengurangi nyeri tetapi nyeri tidak berkurang
Pasien bekerja sebagai angkat-angkat padi, riw trauma (+) 1 tahun lalu
Riwayat penyakit dahulu : serupa (-) HT (+) tidak terkontrol DM (-)
Riwayat penyakit keluarga: serupa (-) HT (+) DM (?)

OBJEKTIF
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 160/110 mmHg

Denyut nadi

: 98x/menit

Suhu

: 36,5o C

Pernafasan

: 22x/menit

Mata

: konjungtiva anemis -/- ; sclera ikhterik -/- ; edem

palpebra -/-

Leher

: kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba

membesar

Thorax

: I: simetris, tidak ada scars;

Per: sonor/sonor

Pal: FV. Simetris;

A: Sn. Vesikuler, rh -/- ,wh -/- Murmur (-), gallop (-)
Abdomen

: I: cembung, tidak ada scars;

A: BU(+)

Per: timpani, nyeri ketok ginjal (-/-)

Pal: supel, H/L/M tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas

: akral hangat

edem

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kekuatan motorik

Laseque kontralateral

:+

Bragard

:+

Sicard

:+

5 5
5 5

Sensorik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab
Hematologi
Haemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
GDS

Hasil
13
11000
3.98
287
39
153

Nilai Rujukan
13,5 - 18 gr%
5000 - 11000 /mm3
4,5 - 6,2 juta/mm3
150 440 ribu/mm3
40 48 %
70 199 mg/dl

Rontgen thorakolumbal AP/lateral

+
+

+
+

ASSESMENT
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan foto rontgen thorakolumbal
pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis HNP + HT grade II, karena dari anamnesis
didapatkan pasien laki-laki usia 56 tahun dengan nyeri pinggang unilateral yang
menjalar hingga ujung kaki serta riwayat pekerjaan pasien tergolong pada aktivitas
yang berlebihan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
tekanan darah 160/110mmHg, kekuatan otot normal, laseque (+), laseque
kontralateral (+), bragard (+), sicard (+)
Dari pemeriksaan penunjang gambaran foto rontgen thorakolumbal AP/lateral
didapatkan penyempitan ruang intervertabralis pada L4-L5, tidak didapatkan kelainan
patologis lainnya seperti proses metastasis maupun fraktur kompresi.
Hernia nucleus pulposus (HNP) ialah keadaan dimana nucleus pulposus
keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui anulus
fibrosus yang robek. Penonjolan dapat terjadi dibagian lateral, dan ini yang banyak
terjadi disebut HNP lateral, dapat pula terjadi dibagian tengah disebut HNP sentral.
Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus intervertebralis, maka
banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada faktor
penyebab lain. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan,
misalnya mengangkat benda berat (terutama secara mendadak), mendorong barang
berat. Laki-laki lebih banyak mengalami HNP daripada wanita. Menurut Rybock,
nyeri pinggang yang diderita pasien usia kurang dari 60 tahun disebabkan oleh HNP

sedangkan yang berusia lebih tua, nyeri pinggang disebabkan oleh osteoporosis
fraktur kompresi, fraktur patologis. 1,2
Gejala pertama yang timbul adalah rasa nyeri dipunggung bawah disertai
nyeri di otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan di tempat tadi. Hal ini disebabkan oleh
spasme otot-otot tersebut dan spasme ini menyebabkan mengurangnya lordosis
lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flaksid,
parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi di L5-S1 dan L4-L5. Pada
HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat di punggung bawah, di tengah-tengah antara
kedua pantat dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Ditempat-tempat tersebut
juga akan terasa nyeri bila ditekan. Kekuatan ekstensi jari ke-V kaki berkurang dan
reflex Achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan
didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral
dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan reflex patella
negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai radiks yang terkena menurun.1

Pada percobaan Lasegue atau test mengangkat tungkai yang lurus (straight
leg raising), yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi di sendi panggul,
akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang (tanda Lasegue positif). Percobaan
lain ialah Valsava dan Naffziger akan memberikan hasil positif 1
PLANNING
Konservatif
-

Bed rest, penderita berbaring di tempat tidur pada posisi tertentu selama
beberapa hari, tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per, tempat tidur

harus dari papan yang lurus dan kemudian ditutupi dengan lembar busa tipis
Modifikasi aktivitas, edukasi pasien Analgesik golongan OAINS
Dapat dilakukan injeksi kortikostreroid epidural pada nyeri radikuler hebat di

lumbal
Fisioterapi

Indikasi Bedah
-

Nyeri yang tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi konservatif

yang adekuat selama > 3 bulan

Hasil EMG didapatkan kompresi radiks
Defisit neurologis progresif
Pembedahan yang biasa dilakukan adalah disektomi anterior servikal atau
laminektomi

DAFTAR PUSTAKA
1. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University
Press, 2009:272-273.

2. Rybock JD.Low Back Pain and Lumbar Disc Herniation In: Current Therapy
in Neurologic Disease, 4 th ed. Mosby-Year Book INC, 1993:76