17

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1

Identitas pasien
Nama
Usia
Alamat
Agama
Suku
Tanggal Periksa

: Ny. S
: 55 tahun
: Blitar
: Islam
: Jawa
: 3 November 2014

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, sesak dirasakan 1 bulan yang
lalu dan semakin memberat 3 hari ini. Pasien sesak bila beraktifitas, dan bila tidur
pasien menggunakan 3 bantal agar tidak sesak. Sesak disertai kedua kaki bengkak
sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, mual, tetapi
tidak muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi dan DM di sangkal.
Riwayat Pengobatan
Pasien belum menjalani pengobatan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obatobatan.
3.3 Pemeriksaan Fisik
3.3.1 Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
Status antropometri
Status gizi
3.3.2 Review of System

: Tampak sesak
: Composmentis (GCS 456)
: RR 38xmnt, Nadi 100x/mnt, t 36C, T 130/80 mmHg
: BB = 70 kg TB = 160 cm
: Overweight

18

1. Kulit
Sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), petechie (-)
2. Kepala
Mesocephal (+), hematome (-), jejas (-), perdarahan (-)
3. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (3/3), reflek cahaya (+/+)
4. Hidung
Rhinorrhea (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-)
5. Mulut
Mukosa bibir pucat (-), sianosis bibir (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-)
6. Telinga
Otorrhea (-), pendengaran berkurang (-), nyeri tekan mastoid (-), cuping
telinga dbn, serumen (-)

7. Tenggorokan
Pembesaran tonsil (-), pharing hiperemis (-), edema laring (-)
8. Leher
Lesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-),
deviasi trakea (-), tortikolis (-)
9. Thorax : normochest, simetris, retraksi intercostae (+), massa (-)
Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas kiri atas

: ICS II parasternalis sinistra

Batas kanan atas: ICS II para sternalis dekstra

19

Batas kiri bawah: ICS VI mid clavicula line sinistra

Batas kanan bawah : ICS VI para sternalis dekstra
Auskultasi

: Bunyi jantung I-II intensitas normal, irregular, bunyi

jantung tambahan (-)

Pulmo
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dinding dada simetris
Palpasi

: fremitus raba kiri sama dengan kanan

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (+/+)

10. Abdomen

Inspeksi
Datar/sejajar dinding dada, massa (-), bekas jahitan (-)

Auskultasi
Bising usus (+) normal.

Palpasi
Supel, nyeri perut (-)

Perkusi
Timpani seluruh lapangan perut

11. Sistem Collumna Vertebralis :

Inspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

12. Ekstremitas
Akral dingin

Oedem

20

3.4 Pemeriksaan Laboratorium (02-11-2014)

Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Hitung Eritrosit
Hitung Lekosit
Hitung Trombosit
MCV
MCH
MCHC
LED
Hitung jenis
Serum creatinin
Ureum
Albumin
SGOT
SGPT
FT4
TSHS

Hasil
9,7
29,5
3.440.000
10.100
179.000
85,6
28,2
32,9
32-55
-/-/-/67/32/5
0,9
58
3,09
30
22
63,53
<0,05

Foto Thoraks
Kesan : Kardiomegali
EKG
- Irama : sinus
- Ritme : irreguler
- HR : 75-125x/menit
- Axis : normal
- Transisional zone : V4

Normal
L.13,5-18 P.12-16
L. 40-54 P. 35-47
L. 4,5-6,5 P. 5,0-6,0
4.000 11.000
150.000 450.000
80 - 90
27 - 31
32 - 66
L. 0-15 P. 0-20
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
L. 0,6-1,4 P. 0,5-1,2
15-5
3,8-5,1
L. 37 P. 31
L. 40 P. 31
9-20
0,25-5

Satuan
g/dl
%
juta/cmm
sel/cmm
sel/cmm
fl
pg
%
/jam
%
Mg%
Mg/dl
g/dL
uL
uL
Pmol/L
ulU/ml

Gelombang abnormal :
- Q patologis di V1-V3
- PVC di lead II, III, AVF, V4-V6
Kesimpulan :
- OMI anteroseptal
- PVC di lead II, III, AVF, V4-V6
- Atrial Fibrilasi

21

PVC (Premature Ventricular Contraction)

Gelombang Q Patologis
3.4 Diagnosis Kerja: Heart Failure
3.6 Penatalaksanaan
Oksigen 4 lpm
Venflon
Inj. Ranitidin 2x1 ampul iv
Inj. Furosemid 20 mg /40mg-40mg-0 iv
Digoxin 2x1 tab
PTU 3x100 mg
CPG 1x75mg
Diazepam 1x5mg
Propanolol 2x10mg