KOPERAS WARGA MELAYU KEMAMAN BERHAD

(No. Koperasi: T-4-0659)

PT6962, TAMAN FIKRI 2, FASA 5, JLN. MAK LAGAM
24000 KEMAMAN, TERENGGANU

Borang KIRK-1

No.
Anggo
ta

BORANG PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

MAKLUMAT PEMOHON
Nama Penuh ( huruf besar ):
Baru :
No. Kad
Pengenalan
Lama:

Tarikh Lahir:

Status
Perkahwinan ( / )

Bujang

Berkahwin

Jantina ( / )

Lelaki

Perempuan

Kewarganegaraan:

Tel (Bimbit):

Alamat Rumah:

Tel (Rumah):
Pekerjaan :
Email:
LATAR BELAKANG PEKERJAAN PEMOHON
Nama dan Alamat Majikan:
Pendapatan :
sebulan
No. Tel:

RM

No. Fax:
BUTIR-BUTIR SYER YANG DIBELI

Jumlah Syer Dibeli :

Unit

Setiap syer bernilai RM1 seunit dengan

syer minima ialah 100 unit setiap anggota.

PENGAKUAN PEMOHON
Saya bersetuju menjadi anggota Koperasi Warga Melayu Kemaman Berhad. Saya juga bersetuju membayar
sebanyak RM50.00 sebagai fi masuk (sekali bayar) dan RM_________ setiap bulan mulai
______________________ untuk tujuan membeli syer berjumlah____________unit, bayaran ansuran sebanyak
RM________selama_______ bulan sebagai anggota koperasi. Saya turut bersetuju menyumbang sebanyak
RM_______ setahun bagi Kumpulan Wang Kebajikan Koperasi.
IKRAR PEMOHON
Saya berikrar:
akan mematuhi Undang-undang Kecil Koperasi ini dan aturan koperasi yang sedia ada serta pindaan-

pindaannya;

bukan seorang bankrap yang belum dilepaskan;

bukan seorang yang terhadapnya masih berkuatkuasa suatu sabitan bagi kesalahan boleh daftar;
tidak pernah dibuang daripada anggota mana-mana koperasi dalam tempoh satu tahun dari tarikh ini;

dan

akan menyokong semua aktiviti yang dijalankan oleh koperasi ini.

..
(Tandatangan)

Tarikh
UNTUK TINDAKAN ANGGOTA

Sila kepilkan bersama borang ini:

Satu salinan fotostat Kad Pengenalan (Depan dan Belakang).
Bayaran yang menggunakan Wang Pos (Money Order)/ Cek atas nama KOPERASI WARGA MELAYU KEMAMAN BERHAD ,
iii) Sila kembalikan borang ini kepada: Setiausaha, Koperasi Warga Melayu Kemaman Berhad, di alamat PT6962, Taman Fikri 2,
Fasa 5, Jln. Mak Lagam, 24000 Chukai, Kemaman, Terengganu.