HOMEVISIT

KELOMPOK CO-ASS C23

RSJ. DR. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

Identitas

Nama

: Ny. M

Usia

: 44 th

Jenis kelamin

: Wanita

Tempat/tanggal lahir

: Lawang/7-10-1971

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status marital

: Menikah

Pendidikan terakhir

: SMP

Pekerjaan

: Penjual makanan di kantin sekolah

Alamat sekarang

: Purwosari

Waktu pemeriksaan

: 29-04-2015 jam 10.00

anamnesis
A. Keluhan utama: Cemas
B. Auto anamnesis:
Pasien merasa tidak sakit kata orang-orang pasien kebingungan, keluarga dirumah
merasa pasien berubah menjadi bingungan dan lebih cemas tidak seperti biasanya, kira-kira
mulai 6 bulan yang lalu. Pada saat bingung pasien mondar-mandir didalam rumah dan
menjadi terburu-buru Pasien merasa cemas apabila anak setiap keluar rumah karena takut
terjadi musibah. Pasien mendatangi tetangga-tetangga untuk menyalami dan meminta maaf
karena takut ada salah dengan dirinya dan keluarganya. Pasien merasa ada bisikan-bisikan
di telingannya kalau suaminya ada yang ingin menjahati karena suaminya pernah ada
konflik dengan pegawai pabrik tentang pengolahan limbah pabrik. Ketika pasien sendiri
pasien merasa takut ada yang membisiki sehingga pasien pergi ketetangga biar ada teman
ngonrol. Akhir-akhir ini kira-kira 2 minggu yang lalu pasien merasa lebih cemas, sampai
tidak bekerja. Aktivitas sehari-hari menurun, tidur tidak nyenyak, lebih mudah lelah. Pasien
rutin kontrol ke poli di RSJ Lawang, minum obat teratur.

C. Hetero anamnesis : (anak kandung pasien)

1.

Rincian keluhan utama :

Ibunya terlihat bingung dan mondar-mandir didalam rumah, ibunya suka menyendiri dan
diam. Ibunya sempat tidak mengerti (lupa) keluarganya. Malem suka bangun dan marahmarah memukuli guling. Ibunya suka ngasih nasehat yang berlihan berlebihan kepada
anaknya (tidak seperti biasanya), disuruh baca bismillah banyak-banyak agar terhindar dari
kejadian yang tidak diinginkan.

2.

Gejala lain yang menyertai keluhan utama :

Ibu tidak bekerja karena merasa mudah lelah, ADL menurun

3.

Gejala prodormal :
-Tidak ditemukan

4.

Peristiwa yang terkait dengan keluhan:

-Pasien merasa kalau suaminya ada yang ingin menjahati karena suaminya pernah ada
konflik dengan pegawai pabrik tentang pengolahan limbah pabrik yang mengenai desa
tempat tinggal pasien.
-Pasien punya konflik di sekolah (tidak mau dijelaskan oleh anaknya tidak tahu)

5. Riwayat penyakit dahulu :

-

Berobat ke poli RSJ lawang 6 bulan yang lalu, dengan diagnosis skizofrenia
hebefrenik

Sebelum ke poli RSJ pernah berobat ke dukun

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan :

-

Lahir spontan cukup bulan di dukun setempat, perkembangan baik

7. Riwayat sosial dan pekerjaan :

-

Pasien mudah bergaul dengan lingkungan sekitar

Pasien bekerja sebagai penjual makanan di kantin sekolah

8. Faktor kepribadian premorbid :

-

Pasien tipe orang yang terbuka, supel terhadap dilingkungan sekitar

9. Faktor keturunan :
-

Tidak ditemukan

10. Faktor pencetus :

-

Tidak ditemukan

Status internistik

TD : 110/90 mmHg

RR : 20x/menit

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36,5 C

Keadaan umum : Compos mentis

Kepala : A/I/C/D -/-/-/-

Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax : Pulmo : Nafas simetris, Rh -/-, Wh -/Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Supel, BU normal, nyeri tekan (-)

Extremitas : Edema (-), gerakan +/+

Status neurologis

GCS : 4-5-6

Meningeal sign : kaku kuduk (-)

Reflex fisiologis : BPR +2/+2, KPR +2/+2

Reflex patologis : Babinski -/-, Chaddock -/-

Kekuatan otot : 5/5

5/5

Status psikiatri

Kesan umum : pasien tampak tenang, bersih & rapih, kooperatif

Kontak : verbal (+) / relevan / lancar / non verbal (+)

Kesadaran : kualitatif berubah

Orientasi : Waktu (+),tempat (+), orang (+)

Daya ingat : jangka pendek baik, sesaat baik, panjang baik

Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-)

Proses berpikir : Bentuk realistik, arus koheren, isi waham (-)

Afek/emosi : Adekuat

Kemauan : ADL normal, pekerjaan normal

Psikomotor : normal

Diagnosis multiaxial

Axis I : Gangguan psikotik akut (F.23)

Axis II : ciri kepribadian terbuka

Axis III : belum ditemukan

Axis IV : psikososial : masyarakat

Axis V : GAF scale 70-61

Rencana terapi

Risperidone 2mg, -0-

Observasi gejala psikosis

prognosis

Dubia et bonam

Lampiran

terimakasih