ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.

N (25 TAHUN) DENGAN

ASFIKSIA SEDANG DI RUANG PERINATOLOGI
RSD. dr. HARYOTO LUMAJANG

Disusun guna memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners (P3N) Stase
Keperawatan Anak

Oleh :
Chahyarina Putri P., S.Kep
NIM 082311101043

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014

PERSETUJUAN
Asuhan Keperawatan Neonatus dengan Asfiksia telah dilaksanakan pada
tanggal 28 April 2014 di ruang isolasi 1 perinatologi RSD dr. Haryoto Lumajang.

Lumajang, 02 Mei 2014

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

Ns. Yuni Puspita Dewi, S.Kep

NIP. 19810612 200604 2 023

Ns. Lantin Sulistyorini, S.Kep., M.Kes

NIP. 19780323 200501 2 002

Kepala Ruangan,

Ns. Yuyun Sri Wulandari, S.Kep

NIP. 19800623 200604 2 023

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan
Tgl. / Jam MRS
Dx. Medis
No. Reg.
TGL/Jam Pengkajian

: Perinatologi (Isolasi 1)
: 27 April 2014 /15.52
: Asfiksia
: 1837443
: 28 April 2014/ 14.30

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama
Nama Panggilan
Umur / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
2. Identitas orang Tua
Nama Ayah
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: By. Ny. Nani

: By. Ny. Nani
: 2 hari/ 27 April 2014
: laki-laki
: Tn. R
: 27 tahun
: Islam
: Jawa
: Jawa
: Sarjana
: Supir

Nama Ibu
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan

:: Jl. Kyai Ilyas

Lumajang

Penghasilan
Alamat

:Ny. A
: 25 Tahun
: Islam
: Jawa
: Jawa
: Sarjana
: Ibu rumah
tangga
:: Jl. Kyai Ilyas
Lumajang

B. KELUHAN UTAMA
Bayi sesak napas
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Saat ini bayi dalam keadan BBLR 1900 gr, PB 46 cm, LK 29 cm, lahir
prematur dengan usia kehamilan 30 minggu. Gerak tangis lemah, merintih (+)
panas (-) kejang (-) BAK (+) muntah (-) O2 head box (+), retraksi (+).
Upaya yang telah dilakukan :
Keluarga Ny N telah melakukan upaya pertolongan kepada bayinya dengan
cara membawa bayinya ke bidan.

Terapi yang diberikan :

Tidak ada terapi yang diberikan pada bayi hanya suntikan vitamin K saja.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita : By. Ny. N belum pernah memiliki riwayat
penyakit
2. Riwayat operasi; By. Ny N belum pernah mendapat tindakan operasi
3. Riwayat Alergi; By. Ny N tidak memiliki riwayat alergi
4. Riwayat Imunisasi: By. Ny N mendapatkan imunisasi hepatitis B
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Keluarga Ny. N mengatakan pada saat hamil meriksakan kehamilannya ke
bidan setiap bulannya, yaitu sekitar 2 kali. Pada saat hamil ibu mengatakan
tidak mengalami penyakit yang parah, hanya mengalami diare dan sakit
mag saja.
2. Intra Natal
By. Ny N lahir dengan persalinan normal di tempat praktek bidan Intiasih,
dibantu oleh bidan penolong yaitu bidan Intiasih By. Ny N lahir dengan
usia kehamilan 30 minggu, dengan jenis kelamin laki-laki. Ketuban
berwarna jernih Lahir dengan BBL 1900 gram, abgar skor 6-7.
3. Post Natal (0-7 hari)
By. Ny N mengalami sesak napas, berwarna biru sesaat setelah lahir,
dirujuk ke rumah sakit dan diberikan terapi O2 head box sebanyak 6
Liter/menit
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga Ny. N mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang pernah
melahirkan dengan gejala bayi sesak nafas. Keluarga Ny N juga mengatakan
tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular ataupun penyakit
keturunan dalam keluarga mereka..
GENOGRAM

Keterangan:
= laki-laki
= perempuan
= klien
G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Perkembangan
a. Adaptasi social
Selama berada di ruang isolasi klien berada di tempat tidur bayi dan
mendapatkan terapi O2 headbox 6 liter. Klien hanya dapat kontak
langsung dengan petugas kesehatan untuk mendapatkan perawatan
b. Motorik kasar
Klien menggerak-gerakkan tangan serta kakinya secara lemah, klien
dapat merintih dan menagis secara lemah.
c. Motorik halus
Klien mampu menggenggam jari secara lemah.
d. Bahasa
Klien selalu menangis secara lemah dan pelan setiap dia merasa tidak
nyaman, BAB/BAK. Haus ataupun lapar.
H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit:
Klien berada di tempat tidur bayi dan mendapat terapi O2 6 liter sehingga
diharapkan dapat memulihkan asfiksia sedang yang dialami oleh klien.
I. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Ny. N mengatakan pada saat hamil tidak mengalami peyakit yang parah,
hanya mengalami diare dan mag. Ny. N tidak berani memberikan obatobatan sembarangan sebelum berkonsultasi dengan bidan.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
Klien terpasang OGT pada saat pengkajian berlangsung klien masih
dipuasakan, rencana pemberian nutrisi ASI tiap 8 jam 3 cc.
3. Pola eliminasi
BAB (+), BAK (+) sedikit, konsistensi feses cair warna masih hijau
kehitaman.

4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)

Klien belum 6bisa melakukan aktivitas apapun, masih tampak lemas,
kebersihan diri klien dibantu oleh perawat.
5. Pola Istirahat tidur
Klien lebih banyak tidur selama perawatan dan masih menggunakan
oksigen, sesekali klien mengeram sambil mencoba membuka O2 Headbox
yang terpasang.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
By. Ny N masih berusia 2 hari (tidak dapat dikaji)
7. Pola konsep diri
By. Ny N masih berusia 2 hari (tidak dapat dikaji)
8. Pola Hubungan Peran
By. Ny N masih berusia 2 hari (tidak dapat dikaji)
9. Pola Seksual seksualitas
By. Ny N berusia 2 hari, berjenis kelamin laki-laki, penis normal, testis
turun dua-duanya.
10. Pola Mekanisme Koping
By. Ny Nmasih berusia 2 hari (tidak dapat dikaji)
11. Personal Nilai dan kepercayaan
By. Ny N masih berusia 2 hari (tidak dapat dikaji)
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
1 Keadaan Umum
: kondisi klien saat ini masih lemah, menangis
2
lemah
3 Kesadaran
: bayi banyak menghabiskan waktunya untuk tidur
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : Suhu
: 36,40 C
Nadi
: 112 x/mnt
RR
: 46 x/mnt
Panjang badan
: 42 cm
Lingkar kepala
: 29 cm
Lingkar dada
: 27 cm
Lingkar lengan atas
: 9 cm
Berat badan saat lahir
: 1900 gram
Berat badan saat ini
: 2000 gram
Berat badan ideal
: 2500 gram- 4000 gram
Perkembangan BB
: By Ny N tidak mengalami kenaikan BB

2. Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala simetris, rambut tebal distribusi merata, lesi (-), bentuk
kepala bulat, lubang hidung simetris paten, pernafasan cuping hidung (-),
terpasang headbox, bibir simetris, terpasang OGT, palatum (+), retraksi
dada (+), Sianosis (-), lubang telinga (+), tulang telinga lunak, tulang
kartilagi mudah kembali.
Palpasi
Fontanel mayor teraba lunak, sutura belum menyatu, mata simetris, pupil
isokor, sklera berwarna putih, tidak ada sekret.
3. Leher :
Inspeksi dan palpasi
Tidak teraba adanya benjolan atau massa, warna kulit sekitar leher pink,
kaku kuduk (-), tidak ada lesi maupun pembesaran, pembesaran kelenjar
limfe (-).
4. Mata
Bentuk mata simetris, mata tertutup rapat, pupil isokor, sklera berwarna
putih.
5. Kulit
Turgor kulit cukup, kelembapan kulit cukup, mukosa lembab.
6. Thorax / dada :
Inspeksi
Bentuk simetris dextra/sinistra, adanya retraksi dada, warna kulit pada
dada pink, klien tampak sesak, retraksi dada (+).
Palpasi
tidak teraba adanya benjolan atau massa.
Auskultasi
Terdengar suara ireguler, frekuensi napas normal diselingi dispnea, suara
jantung yang lemah.
Areola masih belum terbentuk, puting susu belum terbentuk
7. Abdomen :
Inspekasi :
Terlihat tidak ada jaringan parut, tidak ada kemerahan, warna kulit pink,
tidak ada retraksi abdomen, tali pusat masih basah warna putih
kekuningan.
Palpasi :
Tidak teraba masa atau benjolan, turgor kulit kurang elastis, distensi (-).

Auskultasi :
Terdengar bising usus yang sangat lemah
8. Keadaan punggung:
Bersih
Tulang belakang (+)
Normal
Lanugo (+)
9. Ekstremitas :
Terlihat simetris kanan / kiri, jari-jari lengkap, terlihat adanya perlukaan
bekas infus di tangan sebelah kiri, gerakan lemah.
Palpasi :
Tidak teraba masa atau benjolan, lemak dan subkutan teraba sangat tipis,
akral dingin, edema (-).
10. Genetalia & Anus :
Inspekasi :
Tampak sekitar genetalia dan anus sama dengan kulit sekitar, terlihat
adanya penis dan skrotum, testis turun.
Palpasi :
Adanya anus, tidak teraba benjolan atau masa.
11. Pemeriksaan Neurologis :
Moro: respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon)
Grasping reflek (menggengam): (+) tapi lemah
Sucking reflek (+) tapi lemah
Rooting reflek (+) bayi menoleh saat tangan di tempelkan ke salah satu
pipi tetapi membutuhkan waktu sekitar 2-4 detik
Babinski reflek: (+) semua jari hiper ekstensi dengan jempol kaki dorsi
pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan ujung bolpoint pada
telapak kaki.
Reflek kornea: (+)
Reflek batuk (-)
12. Lain-lain :
CRT 2 detik
Abgar skor 6
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Laboratorium 28 April 2014
Pemeriksaan darah lengkap
Hb 18,5 mg/dl

Nilai normal
14-18 mg/dl

Leukosit 11.180
Eritrosit 5,05
LED Hematokrit 51
Trombosit 91.000
Golongan darah AB
GDA 70
CRP (-)

3500-10000/cmm
4,5-6,5 juta/cmm
0-7/jam
40-54%
150.000 450.000

2. Radiologi
By. Ny N dijadwalkan pemeriksaan radiologi pada tanggal 29 April 2014

3. Lain-lain
-

L. Terapi
1. Oral
By. Ny N tidak mendapatkan terapi oral, By. Ny N dipuasakan
2. Parenteral
D10% 140 cc/24 jam
Inj cefotoxim 2x100 mg
Aminhophilin 3x4mg
Ca glu 1,5 cc
Indexon 3x0,5 mg
Aminofusin 20 cc
3. Lain lain
-

Lumajang, 28 April 2014

Mahasiswa,

Chahyarina Putri P., S.Kep

NIM. 082311101043

ANALISA DATA
Tanggal

No

Data Fokus

28 April
2014

1.

28 April
2014

2.

30 April
2014

DS :
DO :
Bayi tampak sesak
Penggunaan otot bantu
pernapasan/retraksi
dinding dada
Terpasang headbox 6
Liter/menit
RR : 46 x/menit
Pernafasan cuping
hidung (-)
Retraksi dada (+)
Sianosis diarea mulut (-)
DS :
DO :
- Suhu = 36,4o C
- Lemak dan subkutan
tipis
- Akral dingin
- HR 112 x/menit
- CRT 2 detik
DS :
DO :
- BB lahir : 2000 gr
- BB sekarang : 1950 gr
- Lingkar lengan atas 9
cm
- Lingkar dada 27
- Lingkar kepala 30
- Keadaan umum GT
bayi lemah

Problem

Etiologi

Pola napas
tidak efektif

Prematuritas (masih
lemahnya otot
pernapasan,
defisiensi surfaktan)

Gangguan
termoregulat
ion:
hipotermi

Pusat pengaturan
suhu tubuh yang
belum sempurna

Ketidakseim Lemak tubuh kurang,

bangan
kondisi imatur saluran
nutrisi
pencernaan
kurang dari
kebutuhan

Nama
terang
dan ttd

- Reflek hisap (+)

- ASI sonde 10x10 cc

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal

No

28 April
2014

28 April
2014

30 April
2014

Diagnosa Keperawatan
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
Prematuritas masih lemahnya otot pernapasan,
defisiensi surfaktan
Gangguan termoregulation : hipotermi berhubungan
dengan Pusat pengaturan suhu tubuh yang belum
sempurna
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan lemak tubuh kurang, kondisi
imatur saluran pencernaan

Nama
terang
dan ttd

PERENCANAAN
TGL/
JAM
28 April
2014

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria

Hasil
Pola napas tidak efektif
NOC
berhubungan dengan
Respiratory status:
Prematuritas masih
ventilation
lemahnya otot pernapasan, Respiratory status:
defisiensi surfaktan
airway patency
ditandai dengan:
Vital sign status
DS :
Tujuan:
Setelah dilakukan
DO :
tindakan
B keperawatan selama
ayi tampak sesak
6 jam pola napas
P pasien efektif dan
enggunaan otot bantu
adekuat
pernapasan/retraksi
Kriteria Hasil:
dinding dada (+)
RR 40-60 x/menit
T Dispnea (-)
erpasang headbox 6
Retraksi dinding
Liter/menit
dada (-)
R Sianosis (-)
R : 46 x/menit
P Kriteria Hasil:
ernafasan cuping hidung menunjukkan pola
(-)
nafas efektif dengan
P frekuensi pernafasan

Rencana Tindakan

Rasional

1. Kaji frekuensi, kedalaman

1. Kecepatan biasanya
pernafasan dan ekspansi dada
meningkat. Dispnea dan
terjadi peningkatan kerja
nafas. Ekspansi dada terbatas
dan berhubungan dengan
atelektasis paru
2. Auskultasi bunyi nafas dan
2. Bunyi nafas menurun terjadi
catat adanya bunyi nafas
jika jalan nafas obstruksi
abnormal seperti ronki, rales,
sekunder terhadap
wheezing, stridor
perdarahan, bekuan, atau
kolaps jalan nafas
3. Buka jalan napas dengan
3. Perubahan posisi
posisi lebih tinggi atau posisi
meningkatkan pengisian
miring kanan/kiri
udara segmen paru sehingga
memperbaiki difusi gas
4. Kolaborasi pemberian O2
4. Membantu mempertahankan
headbox (6 Liter/menit)
pola nafas efektif klien
5. Awasi kesesuaian pola
5. Kesesuaian bernafas dengan
pernafasan bisa
alat bantu nafas atau
menggunakan alat bantu
peningkatan tekanan jalan
nafas. Catat perubahan
nafas diduga memburuknya
tekanan udara
kondisi atau komplikasi dari
pemberian jenis alat bantu
nafas.

TTD

ola nafas vesikuler

-

S
ianosis mulut (-)

28 April
2014

Gangguan termoregulation
: hipotermi berhubungan
dengan Pusat pengaturan
suhu tubuh yang belum
sempurn yang ditandai
dengan:
DS :
DO :
- Suhu = 36,4o C
- Lemak dan subkutan tipis
- Akral dingin
- HR 120 x/menit
- CRT 2 detik

dalam rentang
normal, klien tidak
merasa tercekik,
tidak ada suara nafas
abnormal, irama
nafas regular.
Tujuan:
1. Mengkaji tanda dan gejala
setelah dilakukan
awal hipotermia/hipertermia
tindakan
keperawatan selama
6 jam diharapkan
2. Monitor TTV tiap 2 jam
suhu tubuh bayi bisa
sekali
kembali normal

1. Mengetahui penyebab
terjadinya gangguan,
mengklasifikasikan jenis
gangguan
2. Memantau perubahan yang
terjadi pada tubuh melalui
tanda-tanda vital untuk
menanggulangi terjadinya
Kriteria Hasil:
gangguan yang lebih parah
terjadi keseimbangan 3. Monitor frekuensi dan irama 3. Mengetahui perubahan yang
antara produksi
pernafasan
mungkin terjadi akibat
panas, panas yang
gangguan termoregulasi
diterima dan
tubuh, perubahan pola nafas
kehilangan panas.
dan suara nafas menandakan
Temperatur stabil
terjadinya perubahan pada
36,50C 37,50C
tubuh akibat pengaturan suhu
tubuh yang tidak stabil
4. Memonitor suhu warna dan 4. Perubahan suhu dan
kelembaban tubuh
kelembaban tubuh akan
menjelaskan kondisi yang
sedang dialami saat ini. Suhu
dibawah 36,5 mukosa tubuh

5. Identifikasi penyebab dari

perubahan tanda-tanda vital
30 April
2014

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan
lemak tubuh kurang,
kondisi imatur saluran
pencernaan yang ditandai
dengan:
DS :
DO :
- BB lahir : 2000 gr
- BB sekarang : 1950 gr
- Lingkar lengan atas 9 cm
- Lingkar dada 27
- Lingkar kepala 30
- Keadaan umum GT bayi
lemah
- Reflek hisap (+)
- ASI sonde 10x10 cc

Tujuan :
1. Monitor mual dan muntah
nutrisi bayi
terpenuhi dan bayi
mencapat berat ideal
Kritera hasil:
BB bayi bisa
2. Monitor perubahan berat
mencapai rentang
badan yang terjadi
normal yaitu 2500gr
4000gr

5.
1.

2.

3. Menjaga kelembapan mukosa 3.

bibir dengan membasahi area
bibir

4. Monitor masukan kalori

4.

5. Memberikan informasi yang

5.

kering menandakan
terjadinya hipotermi pada
tubuh
Mengantisipasi jika terjdi
perubahan kondisi secara
mendadak
Mengetahui intake nutrisi
baik input ataupun out put,
gejala mual muntah
menandakan berkurangnya
jumlah nutrisi yang telah
dijadwalkan
Dengan mengetahui
perubahan berat badan baik
dahulu ataupun sekarang
akan dapat mengetahui status
nutrisi bayi
Mukosa bibir yang kering
menandakan terjadi
kekurangan cairan dalam
tubuh. Dengan mengobsefasi
kelembaban mukosa bibir
diharapkan dapat mengetahui
status cairan tubuh
Mengetahui jumlah intake
nutrisi yang dibutuhkan oleh
tubuh
Memberikan informasi

benar pada orang tua bayi

tentang kebutuhan gizi dan
bagaimana memenuhinya

kepada keluarga diharapkan

keluarga mengetahui dan ikut
serta dalam pemenuhan
status gizi bayi

TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal
Jam
Tindakan Keperawatan
/No
29 April 08.00 1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi
2014
WIB
dada
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas
abnormal seperti ronki, rales, wheezing, stridor
3. Buka jalan napas dengan posisi lebih tinggi atau
posisi miring kanan/kiri
4. Kolaborasi pemberian O2 nasal kanul (1 Liter/menit)
5. Awasi kesesuaian pola pernafasan bisa menggunakan
alat bantu nafas. Catat perubahan tekanan udara
29 April 11.00 1. Mengkaji tanda dan gejala awal
2014
WIB
hipotermia/hipertermia
2. Monitor TTV tiap 2 jam sekali
3. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
4. Memonitor suhu warna dan kelembaban tubuh
5. Identifikasi penyebab dari perubahan tanda-tanda
vital
30 April 20.30 1. Monitor mual dan muntah
2014
WIB 2. Monitor perubahan berat badan yang terjadi
3. Menjaga kelembapan mukosa bibir dengan
membasahi area bibir
4. Monitor masukan kalori
5. Memberikan informasi yang benar pada orang tua
bayi tentang kebutuhan gizi dan bagaimana
memenuhinya

Nama
perawat

EVALUASI
Tanggal
/No
28 April
2014

Diagnosa
Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
Prematuritas masih
lemahnya otot
pernapasan, defisiensi
surfaktan

Evaluasi
S :O:
-masih ada retraksi dada
-tidak ditemukan tanda-tanda
sianosis
-klien tidak terpasang
bantalan, namun kepala
miring kanan
-terpasang headbox 6
Liter/menit
-RR : 48x/menit
-Suhu : 36,30C
-HR : 112 x/menit
A : Masalah keperawatan Pola
napas tidak efektif belum
teratasi
P:
Pantau pernapasan bayi
Pertahankan intervensi

28 April
2014

29 April
2014

Gangguan
termoregulation :
hipotermi berhubungan
dengan Pusat pengaturan
suhu tubuh yang belum
sempurna

Pola napas tidak efektif

berhubungan dengan
Prematuritas masih
lemahnya otot
pernapasan, defisiensi
surfaktan

S :O:
- Bayi tampak hangat
- Suhu tubuh bayi 36,3oC
- akral hangat
A : Masalah keperawatan
Gangguan termoregulation:
hipotermi teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
Pantau kondisi klien,
terutama suhu badan
S :O:
-masih ada retraksi dada
-tidak ditemukan tanda-tanda
sianosis
-klien tidak terpasang
bantalan, namun kepala

Nama
mahasiswa

miring kiri
-terpasang nasal kanul 1
Liter/menit
-RR : 44 x/menit
-Suhu : 36,30C
-HR : 120 x/menit
A : Masalah keperawatan Pola
napas tidak efektif teratasi
sebagian
P:
Pantau pernapasan bayi
Pertahankan intervensi
29 April
2014

30 April
2014

Gangguan
termoregulation :
hipotermi berhubungan
dengan Pusat pengaturan
suhu tubuh yang belum
sempurna

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan
dengan lemak tubuh
kurang, kondisi imatur
saluran pencernaan

.
S :O:
- Bayi tampak diselimuti
- Suhu tubuh bayi 36,3oC
- akral hangat
-akral berwarna pink
A : Masalah keperawatan
Gangguan termoregulation:
hipotermi teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
Pantau kondisi klien,
terutama suhu badan
S :O:
- BB= 1950 gram
- mukosa bibir sudah lembab
- klien tidak mengalami
muntah
- nutrisi ASI tiap 8 jam
sebanyak 3 cc
- Tampak lemas
A : Masalah keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan belum
teratasi
P : Pertahankan intervensi dan
modifikasi intervensi