SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP

: ..
: ..

Pangkat/gol.Ruang
Jabatan

: ..

: ..

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama

: ...

NIP

: ..

Tepat,tgl lahir

: ..

Jenis kelamin
Pendidikan

: ..
: ..

Pangkat/gol. Ruang: ..
Tempat Tugas

: ..

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati/Walikota

..
Nomor
:
SK.
tanggal
:
...Terhitung Mulai Tanggal telah secara
nyata
melaksanakan
tugas
sebagai
.....
di
SMP
.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil, dan apa bila di
kemudian hari ternyata Pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menanggung segala akibat yang ditimbulkannya.

., .
Kepala Sekolah

NIP. ...